Unidad Carahuacra- Nivel 5

Lazo Contreras Alfredo

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 Datos del accidentado

NOMBRE: Lazo Contreras Alfredo

Estado Civil: Conviviente
Numero de Hijos: 04
COMPAÑÍA/EEM: Acuario Ingenieros Contratistas S.A.C
Área: Proyectos: Cono profundo/Línea de media tensión
EDAD: 52 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Técnico
OCUPACION: Técnico electricista
FECHA DE INGRESO: 26/09/2015
TIEMPO DE SERVICIO: 1 año
TIEMPO DE EXPERIENCIA : 10 años
LUGAR DEL ACCIDENTE: Relavera Rumichaca
HORA DEL ACCIDENTE: 15:35 horas
DIAGNÓSTICO: Paro cardiorrespiratorio por corriente eléctrica alterna
SUPERVISOR DIRECTO: Marco Antonio Martinez Mantari
TESTIGOS: Zozimo Fernandez Rojas / Elias Terreros Quintana
CLASIFICACIÓN: Nivel V / Potencial V

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 Equipo especialista de Análisis de Causas
1. Ing. Edgardo Zamora Perez
2. Ing. Juan Marceliano Rojas
3. Ing. Mario Guerra Aris
4. Ing. Carlos Virrueta Z.
5. Ing. Mario Rosales V.
6. Ing. Carlos Egas Huaman
7. Ing. Omar Anaya Gomez
8. Ing. Cesar Felix Mejia
9. Ing. Carlos de la Calle
10. Ing. Jim Pizarro Paz
11. Ing. Marco Martinez Mantari
12. Ing. Gustavo Angles
3
Gerente Central de Operaciones Yauli.
Gerente Corporativo de Seguridad y SO.
Gerente Operaciones UEA San Cristobal Carahuacra.
Sub Gerente de Seguridad y SO UEA SC/CAR/TI.
Jefe de Gestión en Seguridad y SO.
Jefe de Seguridad y SO Carahuacra
Jefe de construcción de Proyectos.
Jefe de Seguridad y SO planta Victoria Carahuacra
Jefe de mantenimiento eléctrico planta
Superintendente de mantenimiento Yauli.
Residente Empresa Acuario.
Ing. Supervisor eléctrico de Proyectos
 Poste 25 Lugar
accidente

Post
e 26

DCT
CROQUIS
 DURANTE DEL ACCIDENTE

Áreas y Empresas involucradas:

• Proyectos Volcan
• Mantenimiento
• Planta Victoria
• Seguridad
• Logística
• Acuario Ingenieros Contratistas S.A.C.
• IMECON – FLSmidth

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 DESPUÉS DEL ACCIDENTE
En circunstancias que el Señor Alfredo Lazo Contreras Técnico Electricista, ex trabajador de la empresa
ACUARIO SAC se encontraba realizando trabajos en cables de mediana tensión en un proyecto, en esos
instantes que realizaba un cambio de posición de la cruceta horizontal para mejorar la distribución de los cables
en el poste Nro. 25 de Rumichaca recibe una descarga eléctrica produciéndole Paro cardiorrespiratorio por
corriente eléctrica alterna.

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Línea
LÍNEA de tiempo
DE TIEMPO

1.- Imecon realizó montaje de tanque espesador (Proyectos)

NOV 2014

AGO 2015 a 2.- Imecon realizó instalación de tuberías, equipos y cableado

ABR 2016 eléctrico.

NOV. 2015 3.- Se concluye la línea de alimentación de emergencia del

a ENE. 2016 espesador de relave de Rumichaca realizada por la empresa
Acuario SAC

21 DE JULIO
2016 A LA 4.- Reforzamiento de estructura del espesador
FECHA
Se reclama al proveedor y este se compromete a realizar
AGOSTO 5.- Línea de alimentación del espesador de Rumichaca presenta las reparaciones por garantía durante la próxima parada
2016 fallas por acercamiento de fases de Planta Victoria

• Se informó que no habrá energía durante la parada de

6.- Coordinación entre Volcan Proyectos (Alejandro Castro) – planta.
07 SET 2016
IMECON (Pablo García Peña) para el abastecimiento de energía • Se acordó hacer pruebas al grupo electrógeno para
durante la Parada de Planta del 14 y 15 set dejarlo operativo y usarlo en la parada de planta
• Las coordinaciones fueron verbales
10 a 13 SET 7.- Se realizó mantenimiento del grupo colocando refrigerante y
2016 El grupo queda operativo el día 13
aceite

Se prepararon 05 PETAR: 1) Trabajo en caliente, 2)

13 SET 2016 8.- IMECON prepara los PETAR para los trabajos del día siguiente
Soldadura, 3) Acarreo y montaje, 4) Bloqueo de energías,
en la Parada de Planta
5) Montaje de estructuras

14 SET 2016 9.- IMECON inicia su guardia con la charla de 5 minutos en el DCT Tema tratado en la charla de 5 minutos: INTEGRIDAD
6am a86:20am
Línea
LÍNEA de tiempo
DE TIEMPO

14 SET 2016 10.- IMECON: Fredy Galindo coordinó con el capataz Adonias Se coordinó con Crisólogo el bloqueo del CCM – Sala
6:20am a 6:50am Correa y el operador Crisólogo el trabajo de montaje de placas Eléctrica en el DCT
metálicas, soldeo y oxicorte Todo lo coordinado se registró en la OT
14 SET 2016
6:50am a 7:30am • IMECON cuenta con 33 operarios y 07 staff
11.- IMECON: Orden y limpieza del área de trabajo. • A las 07am Pablo García procedía a firmar los PETAR
14 SET 2016 por SSO
7:30am a 7:45am 12.- IMECON: Sacan todas sus herramientas de trabajo (se • Proyectos Volcan liberó PETAR el día anterior
traslada desde almacén hasta el área de trabajo: 30 metros). • En la Orden de Trabajo no se consideró el encendido
Coordinación interna de IMECON: Cambio de la fuente de energía del grupo electrógeno, las coordinaciones fueron
para que empiece a trabajar el generador verbales
14 SET 2016
7:45am
13.- Se corta la energía eléctrica en la Planta Victoria

14 SET 2016 Se abrió y se colocó candado en el CCM

7:45am a 8:10am 14.- IMECON: Se colocó candado de bloqueo en el CCM (candado
No se pueden colocar candados en el LCL ya que no hay
rojo). Se abrieron las llaves del LCL (Crisólogo Torres, Wilder)
dispositivo para el aseguramiento del candado.
14 SET 2016
8:10am a 8:20am
15.- IMECON: Se pre calentó el calentador del grupo electrógeno Se conectaron las 04 baterías de 24v

14 SET 2016 No está considerado en el PETAR el uso de grupo

16.- IMECON: Se arrancó el grupo electrógeno (Crisólogo Torres,
8:20am
Wilder)
14 SET 2016
8:25am a 8:35am
17.- IMECON: Crisólogo fue a verificar si había tensión en el CCM
14 SET 2016
8:35am a 8:45am
18.- IMECON: Crisólgo sale de la sala eléctrica y se encuentra con
Ing. Marco Martínez – Residente ACUARIO quien pregunta donde
9 está el transformador y como puede ingresar
El personal de IMECON no sabía que ACUARIO iba a trabajar en
las líneas de media tensión, su personal ya estaba en el punto
electrógeno, la orden fue verbal coordinada con
Proyectos Volcan el día anterior – Alejandro Casto
• Utilizó el voltímetro
• Se verificó que la energía sí llegaba al CCM, subió el
interruptor para energizar el espesador en campo
• La puerta de ingreso al transformador está abierta
• Al ingresar se observa desde ese punto que el personal
de ACUARIO estaba en la parte superior del poste
N°26
• Crisólogo le manifiesta al residente que antes de que
su personal suba se debe medir la tensión
Línea
LÍNEA de tiempo
DE TIEMPO

14 SET 2016
8:45am a 8:50am 19.- ACUARIO: El Ing. Marco Martinez trae una pértiga para medir Luego e medir la tensión el Sr. Crisólogo se retira hacia el
la tensión en el transformador espesador
14 SET 2016
8:50am a 9:50am 20.- IMECON: Fredy Galindo coordinó con Crisólogo para tener El Ing. De Seguridad se encontraba en el punto de
energía 440v en el espesador montaje de placa (columna 15)
14 SET 2016
9:50am a 12:00pm 21.- IMECON: Se desarrolla los trabajos programados en el • Alejandro Castro estaba atendiendo otros trabajos de
espesador. la Parada de Planta
VOLCAN: El Sr. Alejandro Castro estaba ocupado en la sub • El Ing. de Seguridad de IMECON verificó que estaba
estación cerca a la balanza liberando otros trabajos bloqueado el grupo electrógeno en el CCM
14 SET 2016
12:00pm
22.- Crisólogo apagó el grupo electrógeno para ir a almorzar El bloqueo se quedó en el punto y no se movió

14 SET 2016
12:00pm a 01:20pm 23.- Almuerzo

14 SET 2016
24.- IMECON: Crisólogo verifica los bloqueos en el grupo El Ing. Fredy Galindo verificó junto con Crisólogo el
1:20pm a 1:40pm
electrógeno y luego se dirige a la sala para conectar las baterías y bloqueo en el grupo electrógeno y que podía arrancar
proceder a arrancar nuevamente el grupo electrógeno nuevamente
14 SET 2016
1:40pm a 2:00pm 25.- IMECON: Llegó la cisterna de combustible y abasteció al El abastecimiento estuvo coordinado con el Ing. Alejandro
grupo (el grupo se mantuvo encendido) Castro de Proyectos (vale por 250 gls y solo entraron 86
gls)
14 SET 2016
2:00pm a 3:30pm
25.- IMECON: Se desarrolla los trabajos en el espesador

14 SET 2016
3:30pm
26.- ACUARIO: Ocurre el accidente mortal
10
Línea
LÍNEA de tiempo
DE TIEMPO

14 SET 2016 Saúl le indica a Fredy Galindo, le indica la ocurrencia del

3:40pm – 3:43pm 27.- IMECON: El Sr. Saúl Peve abre la puerta del container y avisa
accidente y señala el poste 26
de la ocurrencia del accidente
El Sr. Terrones (Acuario) salió detrás del poste 26 e indicó
que había aterrado la línea

14 SET 2016 28.- IMECON: Pablo García ordena apagar el grupo electrógeno,
3:43pm a 3:47pm Crisólogo procede a apagarlo. Claudia Fernández (Seg. IMECON)
llama a Rusvel Cáceres (GRANSA) e informa el accidente.
Bedford Arroyo llama a la Unidad médica de Carahuacra
Pablo García llama a César Félix
Suponía que el grupo alimentaba al poste 26
Bedford pregunta a Terrones (ACUARIO) si bloqueó, este
no dio respuesta

14 SET 2016 29.- El personal de IMECON proceden a tratar de rescatar el

3:47pm a 4:00pm cuerpo del accidentado, en esos momentos llega el Ing. Gustavo
Angles, ingresa a la sala eléctrica, encuentra que el interruptor
principal de 10KV estaba cerrado y procede a abrirlo para asegurar
que no exista energía del grupo electrógeno.

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Descripción del evento
DURANTE DEL ACCIDENTE
PLANTA
CERRADO

BLOQUEO
ACUARIO REALIZADO

BLOQUEO NO
REALIZADO

ÚNICAS FUENTES DE
LCL ENERGÍA:

1. Planta
2. Condensadores
IMECON
3. Grupo electrógeno
CCM

P-2: POSTE 25
P-1: POSTE 26
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 Árbol de causas
PRINCIPALES CAUSAS RAÍCES

1.Falta de coordinación entre las áreas de Proyectos

EVALUACIÓN DE
RIESGOS y Mantenimiento para ejecución de los trabajos
(trabajos en simultáneo)
2.Incumplimiento al estándar de bloqueo y etiquetado
de energías (mal uso de candados)
Descarga CONDICIONES
Fallecimiento del 3.Falta de identificación de todos los puntos de
eléctrica
ex trabajador Lazo
en los bloqueo de energías – no se aseguró energía cero
Contreras Alfredo
cables
por paro 4.Empresas contratistas involucradas no han sido
aéreos del
cardiorespiratorio
poste N. 25 homologadas.
CONOCIMIENTO
5.Trabajos mal realizados por empresas contratadas
(aplicación de garantías)
6.Deficiente selección de personal de las empresas

COMPORTAMIENTO contratistas
7.El fotocheck (permiso) se le ha dado por un año
(Acuario), sin embargo este personal solo realiza
trabajos puntuales.
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