Hipertensión Arterial

Dr. Rubén Azañero Reyna

Médico Cardiólogo Clínico
Magister en Docencia e Investigación
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Hospital Nacional Dos de Mayo
 La HTA es un importante problema de salud publica,
que afecta al 26% de la poblacion mundial

Numero de
972 personas con HTA
milliones a nivel mundial en el 20001

Incremento en el
60% numero de adultos con
HTA a nivel global e 20251

Porcentaje del total del

10% gasto sanitario mundial
atribuible a la HTA2
1.600 millones
de pacientes con HTA
$370 Costo anual mundial
estimados al 2025
billiones de la HTA2

1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005 Jan 15-21;365(9455):217-23. Gaziano TA, Asaf B, S Anand,
et.al. The global cost of nonoptimal blood pressure. J Hypertens 2009; 27(7): 1472-1477.
 Visión de la Hipertensión Arterial

A medida que la población envejece el número va aumentando.

Personas normotensas de 55 años de edad, tienen 90% de
riesgo de desarrollar hipertensión en lo que les resta de vida.
La relación entre la presión arterial y el riesgo de enfermedad
cardiovascular es continua, consistente é independiente de
otros factores de riesgo.
Cuanta mas alta la presión arterial, mayores las posibilidades
de Infarto del Miocardio, Insuficiencia Cardiaca, Accidente
Cerebro Vascular y Enfermedad Renal.
 ¿QUÉ ES LA PRESION ARTERIAL?

► La presión arterial es la fuerza que ejerce la

sangre sobre la pared de las arterias.
 ¿Qué es la presión arterial alta?
► Tener presión arterial alta significa que el
nivel de presión en las arterias es mayor de
lo normal.
 ¿Cómo se determina?

Se mide en mmHg con un aparato

llamado ESFIGMOMANOMETRO

Semiautomáti
co

Aneroide

De mercurio Automático
 ¿Qué causa la hipertensión?

► En 90–95 por ciento de los casos de

presión arterial alta, NO se conoce la
causa.
► En muchos casos, la hipertensión es de
origen congénito (hereditario).
 Etiología de la HTA

Primaria o Esencial:
Multifactorial: Factores Genéticos
Factores Ambientales
Secundaria:
Trastornos Hormonales: Hipertiroidismo
Síndrome Cushing
Hiperaldosteronismo
Feocromocitoma
Trastornos Renales: HTA Renovascular
Nefrosclerosis
Drogas: Anticonceptivos, Cocaína, etc.
Vasculares: Coartación Aórtica
 ¿Qué causa la hipertensión?

Otros factores asociados con la

hipertensión son:
► Raza: los afroamericanos tienen una
mayor probabilidad de tener hipertensión.
► El avance de la edad
► La obesidad/sobrepeso
 Otros factores asociados con la
hipertensión

► El sedentarismo/falta de actividad
física
► El consumo excesivo de alcohol
► Un alto consumo de sodio/sal, o
sensibilidad a la sal
► El embarazo (incremento temporal) y
algunos anticonceptivos orales
Hipertension Arterial : El asesino silencioso
Estudio Tornasol
 • % de pacientes
diagnosticados
44,99% (2´222,617 pac)

• % de pacientes
en tratamiento
18.90% farmacologico
(933,706 pac)

• % de pacientes
controlados
17.70% (874,424 pac) 27,3% adultos mayores
de 18 años
(4´940,246 de pacientes)
Segura, Agusti, Ruiz et al; La Hipertension arterial en el Peru segun el estudio TORNASOL II .
Revista Peruana de Cardiologia 2011. Vol XXXVII. N° 1 : 19- 27
 El conocimiento, tratamiento y control de la
Hipertension es muy bajo a nivel mundial

Proporción de pacientes en la población (%)

País Conocida Tratada Controlada*

Japon 16.0 – 4.1
Inglaterra 35.8 24.8 10.0
Alemania 36.5 26.1 7.8
España 38.9 26.8 5.0
Suecia 48.0 26.2 5.5
Italia 51.8 32.0 9.0
USA 69.3 52.5 28.6

* PA < 140/90 mmHg

Wolf-Maier et al. Hypertension. 2004;43:10–17;

Sekikawa, Hayakawa. J Hum Hypertens. 2004;18:911–912.
 Evolución de la Definición.

► Hasta la década de los 60: más de 100 más la

edad en años (mmHg).
► Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg.
► Década de los 80: cifras según grupo de edad.
► Década de los 90: mayor o igual a 140/90 mmHg.
(En 1997, de 27 sociedades científicas nacionales
de HTA, 14 seguían el criterio de mayor o igual a
140/90 mmHg, pero 13 todavía aceptaban mayor o
igual a 160/95 mmHg).
 Guias JNC VII : Categorías PA (USA)

Categoría PA PAS PAD

(mmHg) (mmHg)
Normal < 120 y < 80

Pre-hipertensión 120–139 y/o 80–89

Estadio 1 140–159 y/o 90–99

Estadio 2  160 y/o  100

Chobanian et al. JAMA. 2003;289:25602572.

J of Hypertension 2013 (Junio 15)
 Definición y clasificación de los valores de
presión arterial

JNC 7 ESH

Normal PAS <120 y Optima PAS <120 y

PAD <80 PAD <80
Pre-hipertensión PAS 120–139 o Normal PAS 120–129 o
PAD 80–89 PAD 80–84
Normal Alta PAS 130–139 o
PAD 85–89
Estadío 1 PAS 140–159 o Grado 1 PAS 140–159 o
PAD 90–99 PAD 90–99
Estadío 2 PAS ≥160 o Grado 2 PAS 160–179 o
PAD ≥100 PAD 100–109
Grado 3 PAS ≥180 o
ESH Guidelines. J Hypertens 2013;
JNC 7. JAMA 2003;289:2560–2572
PAD ≥110
 Curva “J” para PAD en pacientes coronarios
INVEST Substudy

TAD < 70  mortalidad x 2

TAD < 60  mortalidad x 4

Ann Intern Med 2006; 144: 884-893

 Reporte de los miembros del panel designado
a el Octavo Joint National Committee (JNC 8)

Guia 2014 basada en evidencia

para el manejo
de la presion arterial alta en
adultos

Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD; Cheryl
Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD; Joel Handler, MD; Daniel T. Lackland, DrPH; Michael L. LeFevre,
MD, MSPH; Thomas D. MacKenzie, MD, MSPH; Olugbenga Ogedegbe, MD, MPH, MS; Sidney C. Smith
Jr, MD; Laura P. Svetkey, MD, MHS; Sandra J. Taler, MD; Raymond R. Townsend, MD; Jackson T.
Wright Jr, MD, PhD; Andrew S. Narva, MD; Eduardo Ortiz, MD, MPH

JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.

 Recomendaciones (1/3)

Limites de PA Metas
Recomendacion 1
(recomendacion fuerte)
Poblacion general PAS ≥150 mm Hg PAS <150 mm Hg
≥60 años o PAD ≥90 mm Hg o PAD <90 mm Hg

Recomendacion 2
(recomendacion fuerte)

Poblacion general
PAD ≥90 mm Hg PAD <90 mm Hg
<60 años

Recomendacion 3
(opinion de expertos)

Poblacion general
PAS ≥140 mm Hg PAS <140 mm Hg
<60 años

JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.

 Recomendaciones (2/3)

Limites de PA Metas
Recomendación 4
(Opinion de expertos)

Población con IRC PAS ≥140 mm Hg PAS <140 mm Hg

≥18 años o PAD ≥90 mm Hg y PAS <90 mm Hg
IRC: insuficiencia renal cronica

Recomendación 5
(Opinion de expertos)

Poblacion con PAS ≥140 mm Hg PAS <140 mm Hg

diabetes ≥18 años o PAD ≥90 mm Hg y PAD <90 mm Hg

Recomendación 6 Tratamiento Inicial

(recomendacion moderada)
Diureticos tipo Tiazidas,

Poblacion general no Bloqueadores de canales de calcio (BCC),

negra (con diabetes) Inhibidores de la enz. convertidora de angiotensina (IECA),

o Bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA)
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.
 Recomendaciones (3/3)

Recomendación 7
Tratamientos Iniciales
(recomendacion moderada)
Poblacion General negra Diureticos tipo Tiazidas,
(con diabetes) o Bloqueadores de canales de calcio (BCC)

Recomendación 8 Tratamientos Inicial o combinados

(recomendacion moderada)
Inhibidores de la enz. convertidora de
Angiotensina (IECA),
Poblacion con IRC ≥18
o Bloqueadores de receptores de angiotensina
años
(BRA)
Recomendación 9
(Opinion de expertos) Estrategias de No control

PA meta no alcanzada Incrementar la dosis de la droga inicial, o

adicionar una segunda droga (de la lista proveida)
en un mes de tratamiento
PA meta no alcanzada Adicionar y titular una tercera droga (de la lista
proveida)
con 2 drogas
No usar un IECA y un BRA juntos en el mismo paciente
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.
 Conclusiones

• Esta guia JNC8 no redefine la PA alta, y considera que la

definicion de 140/90 mm Hg del JNC 7 es razonable.

► Se ofrece a los clinicos un analisis de que se sabe y que no se

sabe sobre el tratamiento de la PA limites, metas, y estrategias
de tratamiento para mejorar esos objetivos.

• Sin embargo, estas recomendaciones no son un sustituto para

el juicio clinico, y las decisiones sobre los cuidados de la
salud deben considerar cuidadosamente e incorporar las
caracteristicas clinicas y las circunstancias de cada paciente.
Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)

Principal Results

Paul K. Whelton, MB, MD, MSc

Chair, SPRINT Steering Committee
Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine,
and School of Medicine
For the SPRINT Research Group
Pregunta de investigación del SPRINT
Evaluar el efecto de tratamiento antihipertensivo en forma mas
intensiva que lo que actualmente se recomienda

Ensayo Controlado Randomizado

Target PA Sistolica

Tratamiento Intensivo Tratamiento Standard

Goal PAS < 120 mm Hg Goal PAS < 140 mm Hg

N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.

 Criterios de inclusión
≥50 Años.

Presión arterial sistólica: 130 – 180 mm Hg (tratado o no)

Un factor de riesgo CV adicional:

Enfermedad CV clínica o subclínica. (Excluido ACV)

Enfermedad renal crónica (ERC), definida como TFG 20 – <60 ml/min/ 1.73m2

Score de riesgo CV Framingham a 10- años ≥ 15%

Edad ≥ 75 años.

N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.

Presión arterial sistólica en los grupos de tratamiento

13.1 mmHg

N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.

PUNTO FINAL PRIMARIO (IM, SCA no IM, ACV, Falla cardiaca y muerte CV)

N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.

 Resumen y conclusiones del SPRINT
SPRINT examino tratamiento antihipertensivo intensivo vs estándar.

Participantes adultos de EU, ≥50 años con hipertensión y un factor de riesgo CV adicional.

Diferencias en PAS se obtuvieron rápido y fueron sostenidas.

El estudio se detuvo tempranamente debido al beneficio después de un seguimiento promedio de 3.26 años.

Incidencia del resultado primario (eventos compuestos CV ) 25% mas bajo en tratamiento intensivo
comparado con tratamiento estándar, y reducción de mortalidad por todas las causas del 27%.

El efecto del tratamiento fue similar en los 6 grupos pre-especificados de interés.

El NNT para prevenir un resultado primario o un evento de muerte es de 61y 90, respectivamente.

N Engl J Med 2015; 373:2103–2116.

 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/
APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Guideline for the Prevention, Detection,
Evaluation, and Management of High Blood
Pressure in Adults

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

 Publication Information
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/
NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection,
Evaluation, and Management of High Blood Pressure in
Adults

Published on November 13, 2017, available at: Hypertension

and Journal of the American College of Cardiology.

The full-text guidelines are also available on the following

websites: AHA (professional.heart.org) and ACC
(www.acc.org)
 2017 High Blood Pressure Guideline Writing Committee
Paul K. Whelton, MB, MD, MSc, FAHA, Chair
Robert M. Carey, MD, FAHA, Vice Chair
Wilbert S. Aronow, MD, FACC, FAHA* Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS,
Donald E. Casey, Jr, MD, MPH, MBA, FAHA† MBA,FAHA†
Karen J. Collins, MBA‡ Sidney C. Smith, Jr, MD, MACC, FAHA††
Crystal C. Spencer, JD‡
Cheryl Dennison Himmelfarb, RN, ANP, PhD, Randall S. Stafford, MD, PhD‡‡
FAHA§ Sandra J. Taler, MD, FAHA§§
Sondra M. DePalma, MHS, PA-C, CLS, AACC║ Randal J. Thomas, MD, MS, FACC, FAHA║║
Samuel Gidding, MD, FACC, FAHA¶ Kim A. Williams, Sr, MD, MACC, FAHA†
Kenneth A. Jamerson, MD# Jeff D. Williamson, MD, MHS¶¶
Daniel W. Jones, MD, FAHA† Jackson T. Wright, Jr, MD, PhD, FAHA##
Eric J. MacLaughlin, PharmD**
Paul Muntner, PhD, FAHA†
*American Society for Preventive Cardiology Representative.
†ACC/AHA Representative. ‡Lay Volunteer/Patient Representative.
§Preventive Cardiovascular Nurses Association Representative.
║American Academy of Physician Assistants Representative. ¶Task
Force Liaison. #Association of Black Cardiologists Representative.
**American Pharmacists Association Representative. ††ACC/AHA
Prevention Subcommittee Liaison. ‡‡American College of Preventive
Medicine Representative. §§American Society of Hypertension
Representative. ║║Task Force on Performance Measures Liaison.
¶¶American Geriatrics Society Representative. ##National Medical
Association Representative.
 Categorias de PA en Adultos*
Categoria PA PAs PAD

Normal <120 mm Hg Y <80 mm Hg

Elevada 120–129 mm Hg y <80 mm Hg

Hipertension
Estadio 1 130–139 mm Hg o 80–89 mm Hg

Estadio 2 ≥140 mm Hg o ≥90 mm Hg

*Individuos con PAS y PAD en 2 categorias deben

ser designadas a la categoria mas alta.
BP indicates blood pressure (based on an average of
≥2 careful readings obtained on ≥2 occasions, as
detailed in DBP, diastolic blood pressure; and SBP
systolic blood pressure.
2017 Hypertension Guideline

Tratamiento de la PA Alta
 Blood Pressure (BP) Thresholds and Recommendations for
Treatment and Follow-Up (continued on next slide)
BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up

Normal BP Elevated BP Stage 1 hypertension

Stage 2 hypertension
(BP <120/80 (BP 120–129/<80 (BP 130–139/80-89
(BP ≥ 140/90 mm Hg)
mm Hg) mm Hg) mm Hg)

Clinical ASCVD
Nonpharmacologic
Promote optimal or estimated 10-y CVD risk
therapy
lifestyle habits ≥10%*
(Class I)

No Yes

Nonpharmacologic Nonpharmacologic therapy

Reassess in Reassess in Nonpharmacologic
therapy and and
1y 3–6 mo therapy
BP-lowering medication BP-lowering medication†
(Class IIa) (Class I) (Class I)
(Class I) (Class I)

Reassess in Reassess in
3–6 mo 1 mo
(Class I) (Class I)
 1y 3–6 mo therapy
BP-lowering medication BP-lowering medication†
(Class IIa) (Class I) (Class I)
(Class I) (Class I)

Reassess in Reassess in
3–6 mo 1 mo
(Class I) (Class I)

BP goal met

No Yes

Assess and Reassess in

optimize 3–6 mo
adherence to (Class I)
therapy

Consider
intensification of
therapy

Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1.

*Using the ACC/AHA Pooled Cohort Equations. Note that patients with DM or CKD are automatically placed in the high-
risk category. For initiation of RAS inhibitor or diuretic therapy, assess blood tests for electrolytes and renal function 2 to 4
weeks after initiating therapy.
†Consider initiation of pharmacological therapy for stage 2 hypertension with 2 antihypertensive agents of different
classes. Patients with stage 2 hypertension and BP ≥160/100 mm Hg should be promptly treated, carefully monitored, and
subject to upward medication dose adjustment as necessary to control BP. Reassessment includes BP measurement,
detection of orthostatic hypotension in selected patients (e.g., older or with postural symptoms), identification of white coat
hypertension or a white coat effect, documentation of adherence, monitoring of the response to therapy, reinforcement of
the importance of adherence, reinforcement of the importance of treatment, and assistance with treatment to achieve BP
target.
Seguimiento después de la evaluación inicial de la PA
Recomendaciones para el seguimiento despues
COR LOE
de una elevacion inicial de la PA
Los adultos con una PA elevada o hipertensión en estadio
1, riesgo de ASCVD a 10 años inferior al 10%, deben
I B-R
tratarse con terapia no farmacológica y deben repetir la
evaluación de la PA dentro de 3 a 6 meses.
Los adultos con PA estadio 1 y un riesgo de 10% o más
de ASCVD a 10 años deben tratarse con una
I B-R combinación de terapia no farmacológica y drogas
antihipertensivas y deben repetir la evaluación de la PA
en 1 mes.
Los adultos con hipertensión en etapa 2 deben ser
evaluados y/o referidos a un proveedor de atención
primaria dentro de 1 mes del diagnóstico inicial, con una
I B-R
combinación de terapia no farmacológica y drogas
antihipertensivas (con 2 agentes de diferentes clases) y
deben repetir la evaluación de la PA en 1 mes.
 Modificación del estilo de vida

"Siembra un pensamiento y
cosecharás un acto,
siembra un acto y
cosecharás un hábito,
siembra un hábito y
cosecharás una costumbre,
siembra una costumbre y
cosecharás un destino"
Modificación del estilo de vida
 Modificación del estilo de vida

Modificacion Reduccion Aproximada PAS

(rango)

Reduccion de peso 5–20 mmHg/10 kg peso perdido

Adopcion plan DASH 8–14 mmHg

Reduccion del Na dietario 2–8 mmHg

Actividad fisica 4–9 mmHg

Consumo moderado de 2–4 mmHg

alcohol
 Control de la hipertensión

► Desde los años 50, el tratamiento de la hipertensión ha

incluido:
● Modificación del estilo de vida
● Farmacoterapia
► Actualmente existen dos dianas terapéuticas
principales:
● SNS
● SRAA
► El bloqueo del SRAA parece ofrecer mayores
beneficios que el SNS

SNS, sistema nervioso simpático.

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Diuréticos ARA II

Calcioantagonistas IECA

Beta-bloqueadores

Los beta-bloqueadores no se recomiendan

como tratamiento inicial de la HTA según el
JNC 8
 Tratamiento Farmacológico
DEPLECION DE VOL INH. ADRENERGICOS VASODILATADORES
Amlodipina

DIURETICOS Nifedipina
Clonidina BLOQUEANTES
CENTRALES Felodipino
Clortalidona Alfa metil-dopa
CALCICOS Diltiazem
Hidroclorotiazida
Verapamilo
Indapamida Enalapril
TIAZIDAS Doxazosina
Metolazona ALFA BLOQ Captopril
Terazosina
Prazosin Lisinopril
IECA
Furosemida Ramipril
Atenolol Fosinopril
DE ASA Torasemida
Carvedilol Perindopril
BB
Acebutolol Losartan
Bisoprolol Valsartan
Amiloride
Propanolol BRA II Irbesartan
AHORR. DE K Triamtireno
Pindolol Candesartan
Espironolactona
Nebivolol Telmisartan
Olmesartan
DIURETICOS
 Diuréticos

Mecanismo de Acción:

Inhiben la reabsorción de Sodio y Agua a nivel

de los túbulos renales.
 DIURETICOS
Tiazidas
Corteza Inhibe el intercambio activo de Cl-Na
en el segmento cortical de el asa
ascendente de Henle

Ahorradores-K
Inhibe la reabsorcion de Na en el tubulo
Contorneado distal y colector
Diureticos de Asa
Medula Inhibe el intercambio de Cl-Na-K en
el segmento grueso de el asa ascendente

Asa de Henle de Henle

Tubulo colector
 Diureticos tiazidicos
 Hidroclorotiazida : 12,5-25 mg. PA : 12,5 mg. IC : 25-100mg
 Clortalidona : 12,5-50 mg. PA : 12,5-15 mg.
 Indapamida : 1.5-2.5mg VO. 1,25 para PA.
 Xipamida : 10-20 mg ( 5 mg : PA)
 Hidroflumetacida
 Metolazona
 Politiazida
 Clorotiazida
 Ciclopentiazida
DIURETICOS: Protección CV
 Tiazidas: riesgo de aparición de DBT

 ALLHAT, el nivel de potasio

final fue: diurético 4.1 meq/L,
BBC 4.4 meq/L, IECA 4.5
meq/L

 Es recomendable mantener un
nivel de potasio mayor de 4
meq/L en pacientes que tomen
tiazidas

 Considerar el uso de IECA,

BRAT, diuréticos ahorradores
de potasio.

Zillich. Hypertension. 2006;48:219-224

 Efectos Adversos : Diureticos
tiazidicos

 Disbalance Electrolitico: hipokalemia

 Nauseas, vertigos, cefaleas
 Hiperuricemia
 Impotencia
 Intolerancia a la Glucosa
 Alteraciones del perfil lipidico : Aumenta
colesterol, TG y disminuye HDL.
BETA BLOQUEADORES
 BETA BLOQUEANTES

Mecanismo de Acción:

Bloquean los receptores Beta adrenérgicos.

Reducen la contractilidad miocárdica y la frecuencia
cardíaca.
Efecto antiarritmico
Efecto anti isquemico
 Receptores B. Mecanismos
• Receptor β1: Situado en el sarcolema cardiaco, destaca la apertura de
los canales de calcio para aumentar la frecuencia y la fuerza de
contraccion (efecto inotropico). En el nodo sinusal, aumenta la
corriente del marcapasos (efecto cronotropo positivo), acelerando la
velocidad de la conduccion (efecto dromotropo positivo).

• Receptor β2: Situado en el musculo liso bronquial y vascular. Hay

grandes poblaciones (aproximadamente el 20-25%) de receptores B2
en el miocardio, que se autoregulan, aumentando hasta casi el 50% en
la insuficiencia cardiaca.

• Receptor β3: Se encuentran sobre todo en el tejido adiposo, siendo su

existencia y funcion cardiaca no bien aceptada del todo.
Clases Farmacologicas de los Bloqueadores
de Receptores Beta-Adrenergicos

 Agentes de Primera Generacion

 Agentes No selectivos sin propiedades deseables
 Propanolol, Timolol, Sotalol, Penbutolol, Nadolol, Carteolol

 Agentes de Segunda Generacion

 Agents B1 Selectivos sin propiedades deseables
 Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol

 Agentes de Tercera Generacion

 No selectivos con propiedades cardiovasculares beneficas
 Carvedilol, Labetalol, Pindolol
 BETA BLOQUEANTES
Generación Nombre Características

Primera PROPRANOLOL, No selectivo

timolol, sotalol No vasodilatador

Segunda ATENOLOL, Selectivo β1

bisoprolol, No vasodilatador
metropolol,

Tercera Vasodilatadores
CARVEDILOL, No selectivo
NEBIVOLOL Selectivo β1
Clases Farmacologicas de los Bloqueadores
de Receptores Beta-Adrenergicos

 Agentes de Primera Generacion

 Agentes No selectivos sin propiedades deseables
 Propanolol : 10-40 mg 2V/dia. 160-320 mg/dia

 Agentes de Segunda Generacion

 Agents B1 Selectivos sin propiedades deseables
 Atenolol : 50-100 mg. 1V/dia. 200mg/dia.
 Metoprolol : 50-400 mg. 1-2 V/dia.
 Bisoprolol : 2.5- 40 mg. 1V/dia.
 Agentes de Tercera Generacion
 No selectivos con propiedades cardiovasculares beneficas
 Carvedilol, Labetalol, Pindolol
Contraindicaciones de los Bloqueadores de
Receptores Beta-Adrenergicos
Absolutas . Bradicardia grave, bloqueo AV de alto
grado, shock cardiogenico, IC no tratada.
Otras : Asma grave o broncoespasmo.
Fenomeno de Raynaud activa.
Depresion grave (propanolol)

Relativas : asma moderada o enfermedad cronica de

las vias respiratorias, diabetes mellitus, insuficiencia
renal, hepatopatia cronica
BLOQUEADORES DE
CANALES DE CALCIO
(BCC)
CALCIO ANTAGONISTAS

Mecanismo de Acción:

Inhiben la entrada de Ca++ a través de los canales L a la

célula muscular lisa produciendo vasodilatación
(dihidropiridinas). Reducen la contractilidad miocárdica y la
frecuencia cardíaca (VPL y DTZ).
 Bloqueadores de Canales de Ca

 DHP
Nifedipino : 30-60 mg/dia
Amlodipino : 5-10 mg/dia
Felodipino
 No DHP
Verapamilo : 180-240 mg/ 2-3 dosis
Diltiazem : 120- 360 mg/ 3-4 dosis
BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO
DIHIDROPIRIDINICOS

NO DIHIDROPIRIDINICOS

BCC: reducen eventos CV en forma sismilar a otras drogas

Están asociados a un incremento de riesgo de ICC
 Efectos adversos : Bloqueadores de
Canales de Ca
Sofocos faciales
Cefaleas
Palpitaciones
Mareos, vertigos
Estreñimiento
Edema maleolar, extravasacion
Provocacion de angina
 Filtración del Fluido venoso inducido por BCCs …

Filtración de Fluído

Dilatación No
dilatación
Arterial
venosa
(BCCs)

Filtración de Fluído
Lecho Capilar

Opie et al. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42–73; White et al. Clin Pharmacol Ther.
1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10:S121–S131.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA (IECA)
 IECA

Mecanismo de Acción:

Inhiben la enzima convertidora de la Angiotensina.

Producen vasodilatación en forma indirecta por
inhibición de la acción de la Angiotensina-II, inhiben la
retención de agua y sodio; y disminuyen la actividad
simpática.
 El sistema renina–angiotensina (RAS)
Bradiquinina/ON Angiotensina I

Inhibidor Producción de ANG II

ACE
de la ECA independiente de la ECA,
por quimasa, etc.
Fragmentos inactivos Angiotensina II

ARAII

RECEPTOR AT1 RECEPTOR AT2

Vasoconstricción Vasodilatación
Retención de sodio Natriuresis
Activación del SNS Regeneración tisular
Inflamación Inhibición del crecimiento
Efectos promotores del celular inapropiado
crecimiento Diferenciación
Aldosterona Anti-inflamación
Apoptosis Apoptosis
ECA = enzima convertidora de angiotensina; ARAII = antagonista del receptor de angiotensina II; AT =
angiotensina; SNS = sistema nervioso simpático
Hanon S, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147–150;
Chen R, et al. Hypertension 2003;42:542–547; Hurairah H, et al. Int J Clin Pract 2004;58:173–183;
Steckelings UM, et al. Peptides 2005;26:1401–1409
 Inhibidores ECA

 Captopril : 25-50 mg. 2-3V/dia

 Cilazapril : 2.5-5 mg. 1V/dia
 Enalapril : 5-20 mg. 1-2 V/dia
 Quinapril : 10-80 mg. 1-2 V/dia
 Tramdolapril : 0.5-4 mg. 1V/dia
 Lisinopril : 10-40 mg. 1V/dia
 Ramipril : 5-10 mg. 1 V/dia
 Benazepril
 Fosinopril
 Inhibidores ECA: Efectos Adversos

 Hipotension Severa, sincope, insuficiencia

renal, hiperkalemia y angioedema
 Algunos efectos adversos pueden darse
desde el inicio y a pesar de usar bajas dosis.
Necesidad de monitorizar la PA, electrolitos y
funcion renal
 El efecto colateral mas frecuente es la tos (5-
15%).
Evidencia previa: reducción de la mortalidad y
morbilidad CV con IECA – El estudio HOPE
Eficacia de ramipril (n= 4.645) versus placebo (n= 4.652) para la
prevención de eventos CV mayores en pacientes con alto riesgo, con
o sin hipertensión
Desenlace CV Muerte por
causas CV IM ACV
combinado
0

–4
(tratamiento vs. placebo)
% de reducción del riesgo

–22% –26% –20% –32%

–8
p<0.001 p<0.001 p<0.001
–12 p<0.001

–16

–20
–24

–28

– 32
–36

–40 Ramipril, n = 4645

Placebo, n = 4652
* Punto final CV combinado = mortalidad cardiovascular + IM + ACV
ECA = enzima convertidora de angiotensina; CV = cardiovascular; HOPE = Heart Outcomes Prevention
Evaluation; IM = infarto de miocardio
Yusuf S, et al. N Engl J Med 2000;342:145–153
 IECA EN HTA
ESTUDIO TERAPIA DUR CRITERIO DE DESENLACE RESULTADOS
INCLUSION
CAPPP Captopril vs 6a 25–66 a, Compuesto muerte CV, No diferencia en desenlaces
diuréticos/B- PAD100 mm Hg IM, ACV fatal y no fatal Reducción de 23% mortalidad CV (RR, 0.77; CI, 0.57–1.04)
bloqueador No diferencia en mortalidad IM fatal
Incremento en ACV 25% (RR,1.25; 95% CI, 1.01–1.55)

STOP-2 IECA, BCC, 4a 70–84 a Compuesto ACV, IM y No diferencia en mortalidad CV o eventos CV

o diurético PAS 180 mm Hg, otras eventos CV mayores
B bloqueador PAD 105 mm Hg, fatales Menos IM e ICC entre IECA vs BCC

HOPE Ramipril vs 4a > 55a Compuesto ACV, IM y Reducción del desenlace compuesto ( 22% [RR, 0.78;]
placebo historia de ECC, mortalidad CV Mortalidad (16% [RR, 0.84; 95% CI, 0.75–0.95]
ACV, o DBT mas 1 ICC (23% [RR, 0.77; 95% CI, 0.67–0.87]
FR CV Complicaciones DBT (16% [RR, 0.84; 95% CI, 0.72–0.98]
ACV ( 32%(RR, 0.68; 95% CI, 0.56–0.84)

PROGRESS Perindopril 4a Historia de ACV o ACV fatal y no fatal Reducción de ACV (28% [95% CI, 17–88]
c/s diurético TIA Disminución de PA: IECA (PAS/PAD) 9/4 mm
vs placebo Hg vs placebo; terapia combinada 12/5 mm Hg.
ACV 43%

ALLHAT BCC, α bloq, 4.9a 55 a Compuesto de ECC fatal No diferencia en desenlace primario.
o IECAI vs Hipertensión, alto e IM no fatal amlodipina PAS mas alta que diuréticos
Diurético riesgo lisinopril mayor riesgo de ACV (15%) e ICC(19%)
comprado con diurético

ANBP2 IECA vs 4.1a 65–84 a Eventos CV o muerte de IECA redujo desenlace en 11% comparado con
Diurético PAS 160 o PAD 90 cualquier causa diurético
Diferencia en varones
BLOQUEADORES DE LOS
RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA II (ARA II)
Diferencias farmacocinéticas y farmacológicas

Losartan Candesartan Valsartan Telmisartan Olmesartan

cilexetil medoximilo

Dosis 50 – 100 mg 8 – 16 mg 80 – 160 mg 40 – 80 mg 20 – 40 mg

Metabolito Exp. 3174 Candesartan (-) (-) Olmesartan

activo
Modo de Superable / Insuperable Insuperable Superable Insuperable Insuperable
unión (losartan) / (exp. 3174)

Selectividad >1,090N / >6,250N > 10,000 > 20,000 > 3,000 > 12,500
R - AT1 (losartan) / (exp 3174)

T½ 2 hr / 6-9 hr 9 horas 4 – 6 hrs 20 – 24 hrs 12 – 18 hrs

(losartan) / (exp. 3174)
Alimentos, (-) (-) Disminuye (+) (-)
influencia 40%

Metabolismo
Higado,% 60 67 83 97 50 – 65
Riñón,% 35 33 13 <1 35 - 50
INHIBIDORES DE LA ANGIOTENSINA II

Mecanismo de Acción:

Bloquean los receptores AT1 de la Angiotensina II

produciendo vasodilatación indirecta, inhiben la
retención de agua y sodio;
y disminuyen la actividad simpática.
 Fundamento del bloqueo dual del SRA
con un inhibidor de la ECA y un ARAII
Bradiquinina/ON Angiotensina I

Inhibidor Producción de ANG II

de la ECA independiente de la ECA,
por quimasa, etc.
Fragmentos inactivos Angiotensina II ‘Escape de angiotensina II’

¿Bradiquinina?
Vasodilatación ARAII
¿ON?
Protección tisular
RECEPTOR AT1 RECEPTOR AT2
Vasoconstricción Vasodilatación
Retención de sodio Natriuresis
Activación del SNS Regeneración tisular
Inflamación Inhibición del crecimiento
Efectos promotores del celular inapropiado
crecimiento Diferenciación
Aldosterona Anti-inflamación
Apoptosis Apoptosis

ECA = enzima convertidora de angiotensina; ARAII = antagonista del receptor de angiotensina II; AT
= angiotensina; SNS = sistema nervioso simpático
Hanon S, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147–150; Chen R, et al. Hypertension
2003;42:542–547; Hurairah H, et al. Int J Clin Pract 2004;58:173–183; Steckelings UM, et al. Peptides
 BRAT EN HTA
ESTUDIO TERAPIA DUR. CRITERIO DE DESENLACE RESULTADOS
INCLUSION

LIFE Los. 50–100 mg/d 4.8 a Hipertensión Reducción en compuesto - Losartan disminuyo el desenlace
e HVI CV (mortalidad CV, IM y primario compuesto en 13%
vs ACV) comparado con atenolol
- DBT de novo fue menos frecuente
Aten. 50–100 mg/d con losartan
- La reducción de la PA fue similar
en ambos grupos

SCOPE Cande 8–16 mg/d 3.7 a Hipertensión leve a Reducción de eventos CV No diferencia estadística comparado
moderada mayores (muerte CV, ACV con placebo.
vs e IM no fatal) Candesartan redujo ACV no fatal
D. secundarios:,ACV e IM 27.8% (p=0.04); tendencia a la
placebo + terapia no fatal, reducción de ACV (ns)
Estándar Mayor reducción de PA en el grupo
de candesartan

VALUE Valsa 80–160 mg/d 4.2 a Hipertensión y Reducción de PA para el la disminución de la PA fue
alto riesgo de primer evento cardiaco similar en ambos grupos pero el
Vs eventos CV (compuesto muerte grupo con Amlodipina fue mas
cardiaca subita, IM fatal pronunciada al inicio del estudio
Amlo. 5–10 mg/d /no-fatal, hospitalización Los desenlaces CV fueron similares
por enfermedad coronaria en ambos grupos
, muerte, intervención)
 El espectro de los ARAIIs
ARA II Virtudes Desventajas
Primero de su clase Se administra cada 12 hrs (pierde
Losartan Estudios de proteccion cerebral adherencia)
Efecto uricosurico Efecto uricosurico no tiene impacto en
morbimortalidad
No tiene mucha afinidad por el receptor
AT1
Estudios de nefroproteccion Uso en altas dosis (320 mg)
Valsartan Estudios de impacto en morbimortalidad Tuvo que ser asociado para demostar
cardiovascular mas eficacia ( Exforge)
Efectos adversos al asociarse con
Aliskiren
En el estudio VALUE, Amlodipino
demostro mas efctividad en control de
puntos duros de morbimortalidad
Estudios de Nefroproteccion Estudios fallidos en falla cardiaca
Irbesartan Efecto sobre los PPAR Efecto PPAR a dosis muy altas
Solo tiene resultados en nefroproteccion
que no tiene impacto en morbimortalidad

Efecto rapido y potente similar al Al ser el mas joven pocos estudios de

Olmesartan Amlodipino impacto
ES el de menor costo Observados por FDA (Warming) por
producir casos de enteropatias severas

Estudio mas importante de impacto, Estudios de Nefroproteccion y efectos

Telmisartan ONTARGET sobre los PPAR no tiene impacto sobre
Estudios de Nefroproteccion morbimortalidad
Efecto sobre los PPAR Interacciona con otros medicamentos

Unico ARA II con impacto en Estudios de nefroproteccion a dosis no

Candesartan morbimortalidad en estudios de falla usuales (128 mg)
cardiaca Tuvo que aumentar dosis a 32 mg
Estudios de amplio uso en el continuum
cardiovascular
 Perspectivas
► Inhibidores de renina:
1.- Anticuerpos contra renina
2.- Análogos del prosegmento de la prorrenina
3.- Análogos del pepstatín
4.- Análogos del angiotensinógeno
(investigación fase II)

● Efecto: reducir la actividad de renina en

plasma y así las conc. de ATI, ATII y
aldosterona
 Perspectivas
► Inhibidores dobles de ECA y endopeptidasa
neutra:

● Efecto: desintegrar el péptido natriurético auricular

(PNA)
● IECA: útiles en hipertensión con cifras normales o
altas de renina, menos eficaces en HAS con
aumento de volumen y renina baja o ausente.
● Debido a que la expansión de volumen es un
potente estímulo para la secreción cardiaca de
PNA (potente hormona hipotensora), la inhibición
de la endopeptidasa neutra puede disminuir la TA
en hipertensión con expansión de volumen
 Perspectivas
► Tratamiento con genes para la HAS

● Objetivo: anular el sistema renina-

angiotensina
Indicaciones y contraindicaciones para las principales
clases de drogas antihipertensivas

Contraindicaciones
Clase Condiciones que favorecen su uso Obligatorias Posibles

adultos mayores hipertensos;

Diuréticos
hipertensión sistólica aislada; Gota Embarazo
(tiazidas)
hipertensos de origen africano

Diuréticos Insuficiencia renal;

(de asa) insuficiencia cardiaca congestiva
Diuréticos Insuficiencia cardiaca congestiva; Insuficiencia renal;
(anti-aldosterona) post-infarto miocárdico hiperkalemia
Asma;
Angina pectoris; Enfermedad vascular
post-infarto miocárdico; Enfermedad pulmonar periférica; intolerancia
-bloqueadores insuficiencia cardiaca congestiva obstructiva crónica; a la glucosa; atletas y
(hasta titulación); glaucoma pacientes físicamente
bloqueo A-V
embarazo; taquiarritmias activos
(grado 2 o 3)
hipertensos de origen africano
hipertensión sist. aislada (adultos Taquiarritmias;
Calcio antagonistas mayores); insuficiencia
(dihidropiridinas)) angina pectoris; cardiaca
enfermedad vascular periférica; congestiva
aterosclerosis carótida; embarazo
2003, European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.
Journal of Hypertension 2003;21:1011-1063
 Indicaciones y contraindicaciones para las
principales clases de drogas antihipertensivas

Contraindicaciones
Clase Condiciones que favorecen su uso Obligatorias Posibles

Bloqueo A-V
Angina pectoris; (grado 2 o 3);
Calcio antagonistas
aterosclerosis de carótida;
(verapamil, diltiazem) Insuficiencia cardiaca
taquicardia supraventricular
congestiva

Insuficiencia cardiaca congestiva;

Embarazo;
disfunción VI;
hiperkalemia;
Inhibidores post-infarto miocárdico;
estenosis de
de la ECA nefropatía no diabética;
la arteria
nefropatía de diabetes tipo 1;
renal bilateral
proteinuria, HVI, FA, SM
Insuficiencia cardiaca
Antagonistas del Embarazo;
Nefropatía diabética tipo 2; hiperkalemia;
receptor AT1 de
microalbuminuria diabética; estenosis de
Angiotensina II
proteinuria; la arteria
( BRAT1) hipertrofia ventricular izquierda; renal bilateral
tos por inhibidor ECA, FA, SM
Hiperplasia prostática (HPB); Hipotensión Insuficiencia cardiaca
-bloqueadores
hiperlipidemia ortostática congestiva

2003, European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.
Journal of Hypertension 2003;21:1011-1063
 Tratamiento Combinado
Diuréticos
Tiazidicos

BB ARA II

Otros Calcio
Antihipertensivos Antagonista

IECA
Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas.
Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con algunas limitaciones).
Líneas Negras discontinuas: Posibles, pero combinaciones no bien probados.
Línea continua de color rojo: no se recomienda la combinación.
Journal of Hypertension 2013 (Junio 15)
 Mensajes claves
Conozca su presión arterial.
Contrólela periódicamente.
No espere síntomas ni a enfermarse.
Cuide su salud
Controle su peso
Dieta saludable
Haga ejercicio
No fume
Si consume alcohol, hágalo con moderación
No suspenda la medicación por ningún concepto salvo
indicación médica
Muchas Gracias