TEMA:

PRUEBAS CLINICAS

DOCENTE:
LIC.BEATRIZ COSTA GONZALEZ
INTEGRANTES:

 DEL AGUILA PÉREZ GRECIA NIKOLE

 BUENO ATALAYA DEYSI YERALDINE
 ZARATE ZAMORA ESTHEFANY MELODY
Anamnesis:
Paciente varón de 32 años de edad, derivado del servicio de fisioterapia.
Estado de salud actual: Bien en general.
• No antecedentes familiares de interés.
• No antecedentes quirúrgicos de interés.
• No alergias e intolerancias.
Observaciones:
o Deportista a nivel intermedio desde muy temprana edad, actualmente corredor.
La sintomatología que refiere ha limitado su rutina deportiva y se ha visto
obligado a disminuir la intensidad deportiva.
Motivo de consulta:
o Dolor en la parte posterior del talón izquierdo (zona del tendón de
Aquiles) de dos meses de evolución. El dolor se manifiesta como un
“pinchazo” al realizar deporte, especialmente al correr. No aparecen
molestias al andar. Pie derecho asintomático.
o No refiere haber sufrido ningún traumatismo en este periodo de
tiempo, tampoco un gesto deportivo brusco.
o El paciente nos comenta que el dolor ha ido disminuyendo tras el
tratamiento fisioterapéutico (masoterapia, estiramientos), ya que
antes sentía dolor al andar y al correr, y actualmente solo refiere
dolor al realizar deporte.
Exploración:
 Dolor a la compresión en la zona de inserción del tendón de Aquiles.
 Flexión dorsal de tobillo limitada en ambos pies.
 Durante la marcha, se produce un despegue precoz del talón.
 Tras realizar ecografía en el tendón de Aquiles a nivel de su inserción,
comparando las imágenes del pie izquierdo y el derecho, apreciamos:
 Aumento de grosor.
 Discontinuidad de las fibras del tendón, sin rotura.
 Tendón del pie derecho en rangos de normalidad.
Diagnóstico:
Tendinitis aquílea insercional.
 Consiste en la inflamación del tendón de Aquiles en la zona de su inserción (justo por encima del talón).
Se trata de una patología habitual en corredores y jugadores de baloncesto, entre otros.
 La causa principal de la inflamación del tendón, en este caso, es el acortamiento de la musculatura
posterior de la pierna (gemelos o soleo), la cual está generando una excesiva tensión en el tendón de
Aquiles, provocando una sobrecarga en él cuando se realiza deporte, o incluso en el día a día al caminar.
Otros factores que pueden provocar la inflamación del tendón de Aquiles son:
o Largos periodos de entrenamiento.
o Uso de una zapatilla inadecuada (drop bajo).
o Factores biomecánicos (retropié valgo)
o Durante la exploración, signos clínicos como la flexión dorsal de tobillo limitada o el despegue precoz de
talón al caminar, nos revelan un posible acortamiento de la musculatura posterior de la pierna del
paciente. Además, la ecografía nos revela signos compatibles con inflamación.
Tratamiento:
El tratamiento irá enfocado a reducir la tensión a la que está sometida el
tendón, para ello pautaremos:
o Continuar con los estiramientos de la musculatura posterior de la
pierna sugeridos por nuestro equipo de fisioterapia, antes y después
de la actividad deportiva.
o Ortesis plantar (plantillas) previo análisis biomecánico y estudio de la
pisada. Incorporando una talonera con el fin de elevar el talón para
“relajar” la musculatura posterior y reducir la tensión sobre el tendón,
entre otros elementos para corregir la biomecánica del paciente.
Bibliografía:
Cobos C, Vega M, Anguita G, Martín A. Lesiones del Tendón de Aquiles.
Diagnóstico por imagen. Revista Internacional de Ciencias Podológicas.
2011; 5(2): 35-45.
Dirks RC, Warden SJ. Models for the study of tendinopathy. J
Musculoskelet Neuronal Interact. 2011;11:141-9.
Commandre FA, Denis F, Malberti R, Gonzalez Iturri J. Tendón de Aquiles
y deporte. Archivos de Medicina del Deporte. 2004; 21(100): 143-156.
INTRODUCCIÓN:
 Se ha observado que tras un mes desde que se sufre un whiplash, ya empieza a
existir un déficit del control motor, que se refleja en un error de reposicionamiento
de las articulaciones del cuello, y un aumento de la actividad electromiografía de
los músculos superficiales como trapecio, esplenio, angular o
esternocleidomastoideo.
 Hallazgos que, si no iniciamos tratamiento de reeducación con ejercicios
propioceptivos, denominados control motor, y fortalecimiento de la musculatura
profunda, pueden persistir a los tres meses y dar crisis de dolor y limitación
articular.
 Presentamos el caso de una paciente que una vez ha sido tratada con distintas
terapias manuales dentro de una fase aguda con limitación y dolor, se inicia dicho
programa de ejercicios.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Mujer de 28 años de edad que sufre latigazo cervical por accidente de tráfico en Julio
2013. Al mes acude a nuestro servicio de rehabilitación. Como antecedentes
personales refiere nucleoplastia para hernia discal L4-L5 en el año 2009.
Valoración inicial, al mes del accidente.
Anamnesis: refiere cefaleas de tipo punzante, mareos y dolores irradiados hacia
miembro superior izquierdo.
Examen Físico: presenta actitud postural de hombro derecho elevado, rectificación
dorsal y cervical, retroversión pélvica.
Balance articular limitado en rotación izquierda, la flexión y extensión no están
limitadas, pero las realiza predominantemente con las cervicales superiores. Apertura
mandibular limitada y con desviación hacia la derecha a la apertura y protrusión.
 Puntos gatillo musculares en escalenos y angular y
suboccipitales.
 Test de tensión neural mediano y cubital positivo.
 Pruebas complementarias: radiografía cervical donde se
observa rectificación muy acusada en cervicales bajas, y
resonancia magnética donde no se aprecian radiculopatías ni
hernias.
 Como diagnóstico de fisioterapia podemos nombrar una
disfunción cérvico – cráneo – mandibular postraumática.
Objetivos a corto plazo:
• Eliminar dolor y aumentar la amplitud de movilidad
segmentaria en cervicales inferiores y articulación témporo
mandibular, lo cual fue conseguido con la realización de:
Técnicas miofasciales
o Movilizaciones de baja y alta velocidad.
o Estiramientos y movilidad de articulación
temporomandibular.
o Reeducación postural global.
PRIMERA SESION:
Valoración en la segunda fase al inicio del caso clínico:
La paciente en esta fase libre de dolor, refiere que, ante situaciones de estrés, o deporte, le aparece
“algo” de bloqueo y tiene sensaciones de que va a empezar su dolor en miembro superior.
Observación del patrón de movimiento al flexo extensión: presenta un fallo del control excéntrico de los
músculos extensores cervicales, acelerándose la cabeza al final de la flexión, y a la vuelta de la
extensión (que realiza fuera de la zona neutra) utiliza principalmente musculatura superficial como
esternocleidomastoideo.
Evaluación sensitivo motora, testando el reflejo óculo cervical: en las rotaciones hacia la izquierda
incapacidad de enfocar a un objeto en movimiento lo que le reproduce su inestabilidad.
La paciente rellena el Neck Disability Index: obteniendo una puntuación de 18/ 50 (discapacidad
moderada)
Test de fuerza de flexores cráneos cervicales con Stabilizer® Es capaz de ir aumentando
progresivamente la fuerza hasta 28 mmHg. Punto en el cual alcanza la fatiga muscular, y contrae
musculatura superficial.
Nos establecemos como objetivos actuales:
 Eliminar la sobreactividad de la musculatura superficial, potenciando
flexores profundos, y extensores cervicodorsales profundos, y
permitiendo que la sincronización de la contracción muscular sea la
correcta
 Corregir error de reposicionamiento articular
 Trabajar el reflejo óculo- cervical
 Reentrenamiento a su actividad laboral diaria con el ordenador
 Práctica de su deporte habitual como es la natación
 Iniciación al Pilates
Tratamiento:
o Reeducación del movimiento de flexión cráneo cervical con
Stabilizer®, en supino, con respaldo de la camilla a 30º. Manteniendo
una contracción isométrica 5 segundos, con el mismo tiempo de
reposo.
o Ejercicio de reeducación óculo-cervical: seguimiento fluido de un boli,
en sentido transversal.
o Postura de Reeducación Postural Global® rana al aire, insistiendo en
tiempo 1 respiratorio.
o Realización de los ejercicios isométricos en su domicilio, y la correcta
sedestación en posición neutra de toda la espalda.
SEGUNDA SESIÓN:
• La paciente acude con un dolor leve irradiado de nuevo a su miembro
superior izquierdo, por lo que distribuimos la sesión en:
• Una parte de tratamiento manual con técnicas miofasciales para
angular, y pectoral menor, y movilizaciones de baja velocidad,
empujes postero- anteriores en cervicales bajas y D1-D2.
Y otra parte activa con:
o Ejercicio isométrico con Stabilizer® con el respaldo ya horizontal.
o Inicio del trabajo del control concéntrico de la flexión al ir hacia la
posición neutra desde extensión, practicándolo a favor de la gravedad
(sentada reclinada hacia delante).
o Trabajo del control excéntrico de los extensores al ir hacia la
flexión, empezando por posición facilitadora (en sedestación
reclinada hacia atrás).
o Rehabilitación propioceptiva de la zona neutra cervical con
puntero laser, y diana con los ojos abiertos y en movimientos
de flexión, extensión y rotaciones.
o Se va de la sesión menos dolorida, y sin mareos. Se le
pautan los ejercicios de reconocimiento de zona neutra frente
a espejo.
TERCERA SESIÓN:
 Ejercicio con Stabilizer® aumentando el tiempo de isométricos a 10 seg. y
combinando con control escapular en supino.
 Ejercicio de reeducación óculo- cervical en sedestación, y con estímulos
verbales para complicarlo.
 Rehabilitación propioceptiva de la zona neutra cervical con puntero laser y
diana, con los ojos cerrados y en movimientos de flexión, extensión y
rotaciones.
 Trabajo del control excéntrico de los extensores en posición erguida de
sedestación.
 A la postura de Reeducación Postural Global® rana al aire añadimos el
segundo tiempo respiratorio.
CUARTA SESIÓN:
 La paciente refiere que nota como si tuviese arenilla, o estuviese a
punto de boquearse su cuello el fin de semana. Le alivia empujes
postero anteriores (movilizaciones cervicales analíticas), como en
otras sesiones anteriores y continuamos el programa de ejercicios.
 Isométricos con Stabilizer®, aumentando el nivel de presión a 30
mmHg. 5 segundos.
 Realiza de forma fluida y según la biomecánica normal el movimiento
de las cervicales en todos los planos.
 Ejercicio propioceptivo con puntero láser, y figura de cruz. En él se
marea bastante por lo que realizamos pocas repeticiones.
EVOLUCIÓN
o La evolución de la paciente continúa siendo favorable, no
presenta más dolor tras las sesiones, aunque si persiste
sensación de mareo, presenta más fuerza cervical como se
demuestra al aplicar de nuevo el test de flexores cráneos
cervicales, llegando a 34 mmHg.
o En la última sesión se le facilita a la paciente de nuevo el
Neck Disability Index: obteniendo en esta ocasión una
puntuación de 14/50 (discapacidad leve).
En Premium Madrid seguimos el tratamiento de esta paciente,
derivándola a otros servicios del centro más orientados a entrenamientos
funcionales, siguiendo el trabajo en equipo y orientándolo hacia:
 Proseguir la reeducación sensitivo motora con ejercicios óculo
cervicales más complejos.
 Aplique el nuevo patrón de movimiento adquirido a sus actividades
funcionales.
 El inicio de la actividad de perfeccionamiento del nado y Pilates.
 Por último, agradecer a la paciente su colaboración en el estudio, muy
interesada y trabajadora desde el principio.
Fuentes:
 Neumann D. A 2002 Kinesiology of the musculoskeletal System.
Foundations for Physical rehabilitación. Mosby
 Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B., Kenardy, J., & Darnell, R.
(2003). Development of motor
systemdysfunctionfollowingwhiplashinjury. Pain,103(1), 65-73.
 Treavelen J. Sensoriomotor disturbances in neck disorders
affecting postural stability, head and eye movement control. Man.
Ther. 2008 Feb;13 (1): 2-11. Epub 2007 Aug 16.
Anamnesis
• Como antecedente más importante señala que tuvo
fascitis plantar en ese mismo pie hace años pero que
el dolor era diferente al actual.
• Practica carrera a pie y cross fit, últimamente menos
tiempo porque tiene un nuevo trabajo que le deja
menos tiempo libre, por lo que le resulta curioso que
le duela ahora y no cuando entrenaba más.
Exploración:
 Presenta dolor a la palpación en zona del arco longitudinal interno y
tendón del tibial posterior.
 Reproducimos también dolor en retináculo flexor superior e inferior,
con signo de Tinel positivo.
 Ante la sospecha de atrapamiento del nervio tibial posterior,
preguntamos por la existencia de hormigueos, calambres u otras
molestias de carácter neuropático que pueda tener la paciente,
encontrando respuesta positiva, ya que el dolor debutó con un
calambre agudo en la zona durante la carrera y que cuando está
mucho tiempo en la elíptica se le duerme la zona delantera del pie.
 Comprobamos que presenta valgo de calcáneo en
carga y hacemos prueba confirmatoria de presencia
de un síndrome de túnel tarsiano, colocando el pie
de la paciente en una eversión máxima mantenida.
 Sin llegar al minuto aparecen ya parestesias en
territorio sensitivo del tibial posterior, con hiperalgesia
a la palpación en el territorio de su dolor al correr.
Tratamiento:
1ª Sesión
• Comenzamos con tratamiento local para el retináculo flexor,
buscando liberar la zona, así como de la musculatura
afectada.
• Además, realizamos técnicas de movilización neuro
meníngea que faciliten el deslizamiento de las estructuras
neurales afectadas.
• Por otro lado, empezamos a plantearnos como abordar la causa de sus
molestias, con dos opciones iniciales:
• Estudio de la pisada + plantilla que controle el valgo de calcáneo en
dinámica
• Programa de ejercicios para conseguir una mejor alineación de miembros
inferiores durante la carrera.
• Después de profundizar en el interrogatorio a la paciente optamos por la
segunda opción, ya que refiere haber tenido una trocanteritis homolateral
hace relativamente poco tiempo y que, en la época que entrenaba más por
disponer de más tiempo, acompañaba su entrenamiento de carrera con
ejercicios de estabilidad del CORE, de fortalecimiento de glúteos y
ejercicios globales de fuerza de miembros inferiores.
2ª Sesión (28-2-19):
 La paciente acude a la siguiente sesión refiriendo mejoría de su dolor en el pie,
llegando a correr 6 km sin dolor.
 Volvemos a realizar test de provocación para el túnel tarsiano, siendo todavía el
signo de Tinel positivo y existiendo disestesias tras 2 minutos de posicionamiento
del pie en eversión máxima.
 Evaluamos la estabilidad lumbopélvica de la paciente y observamos un déficit en
glúteos del lado izquierdo en comparación con los contralaterales.
 Después de hacer un tratamiento local de las estructuras afectadas (retináculo,
musculatura flexora, etc.) establecemos un plan de ejercicios de tonificación de la
musculatura glútea y de estabilización lumbopélvica, así como ejercicios de
movilización neuro meníngea para mejorar el deslizamiento del tejido conectivo del
nervio tibial posterior.
3ª Sesión (25-4-19):
 Tras dos meses de llevar a cabo el plan de tonificación prescrito, la
paciente refiere estar asintomática y cumpliendo con sus objetivos
deportivos sin ninguna molestia.
 Al evaluar a la paciente el desequilibrio muscular ha desaparecido,
presentando una aceptable estabilidad lumbopélvica y una buena
alienación del miembro inferior en ejercicios globales.
 La exploración local también ha mejorado, el signo de Tinel ha
desaparecido y son necesarios 4 minutos de eversión máxima para
que aparezcan molestias difusas en el pie.
Damos el alta a la paciente, con los siguientes condicionantes:
 Debe mantener su plan de tonificación de miembros inferiores y de
estabilidad lumbopélvica, con especial trabajo en glúteos; además de
realizar ejercicios de deslizamiento de estructuras neurales
 Acudir a consulta si hubiera recaída o empeoramiento, por si
tuviéramos que pasar a una nueva fase de tratamiento: estudio de la
pisada + plantilla a medida que controle el excesivo valgo de calcáneo.
También se le explica a la paciente que otra opción de tratamiento es
una infiltración en el retináculo flexor, para eliminar el posible tejido
fibroso contiguo al nervio que esté provocando los síntomas de la
paciente.
ESPONDILOLISTESIS LUMBAR
 La espondilolistesis lumbar es el desplazamiento anterior de un cuerpo
vertebral respecto del cuerpo vertebral inferior, frecuentemente suele
darse a nivel de la última vértebra lumbar con respecto del sacro, aunque
algunas veces se da en vértebras lumbares superiores.
 La espondilolistesis puede deberse a una predisposición congénita que
cursa con una falta de osificación del arco posterior vertebral. Esa falta de
osificación en la edad adulta, debido a la influencia de factores mecánicos
como una hiperlordosis, microtraumatismos o traumatismos sobre todo
con hiperextensión lumbar, hace que se produzca ese desplazamiento
anterior del cuerpo vertebral. Puede deberse también por un proceso
degenerativo en las articulaciones interapofisarias o por un desarrollo
deficiente de las carillas articulares.
 La espondilolistesis suele cursar con dolor provocado por la
inestabilidad vertebral dando lugar a: lumbalgias, lumbociáticas,
ciatalgias, cruralgias o pubalgias.
 Normalmente el tratamiento es conservador, aunque a veces por la
gravedad del desplazamiento es necesaria la cirugía. En el
tratamiento conservador insistiremos en un buen trabajo preventivo
lumbo – abdominal delordosante y se evitarán ejercicios violentos
que puedan desencadenar crisis agudas. Cuando las crisis agudas
aparezcan, tras una exhaustiva exploración para identificar los
síntomas del paciente, se procederá a aliviarlos y eliminarlos en la
medida de lo posible.
 En el Centro médico y de rehabilitación
PREMIUMMADRID ponemos a su disposición todos
los recursos de los que disponemos: electroterapia,
hidroterapia, terapia manual y ejercicio terapéutico –
terapia activa, entre otros y un amplio equipo
multidisciplinar para tratar este tipo de patología y
ayudar a su completa recuperación.
BIBLIOGRAFÍA:

1.Kalichman L, Hunter DJ. Diagnosis and conservative

management of degenerative lumbar spondylolisthesis.
Eur Spine J. 2008 Mar;17(3):327–35.
¡Gracias!