TRAUMA

ABDOMINAL

Billy Germán Yoplack Hu

Médico Residente de Tercer Año
Cirugía General – UNMSM
Hospital Amazónico
 DEFINICIÓN

Es la acción violenta de agentes que producen lesiones de

diferente magnitud y gravedad, en los elementos que
constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared
(continente) o de vísceras (contenido) o de ambos a la vez.
 EPIDEMIOLOGÍA
- El trauma abdominal esta presente en un 13% a 15% de los
accidentes fatales

- El trauma cerrado representa el 65% del total de casos

- El trauma abierto representa el 35% del total de casos

- De este ultimo, las heridas por arma blanca constituyen el

30% y las heridas por proyectil de arma de fuego y
esquirlas de granadas de fragmentación representan el
70%
 ANATOMÍA

- Región toracoabdominal

- Abdomen anterior

- Flancos
- Anatomía Externa
- Región lumbar

- Región pélvica

- Región glútea

- Cavidad peritoneal

- Anatomía Interna - Cavidad pélvica

(compartimientos)
- Espacio retroperitoneal
 CAVIDAD PERITONEAL
Se divide en 2 partes:

1. Cavidad peritoneal superior (diafragma, hígado, bazo, estómago y

colon transverso)

2. Cavidad peritoneal inferior (intestino delgado, parte del colon

ascendente descendente, colon sigmoide y en la mujer los
órganos reproductivos)
ESPACIO
RETROPERITONEAL
Es el área posterior a la cubierta peritoneal que
Contiene:
- La aorta abdominal
- Vena cava inferior
- Mayor parte del duodeno
- Páncreas
- Riñones y uréteres
- Parte posterior del colon ascendente y descendente
- Los compartimientos retroperitoneales de la pelvis
CAVIDAD PÉLVICA
Se encuentra rodeada por los huesos pélvicos y contiene:

- Recto
- Vejiga
- Vasos iliacos
- Órganos reproductivos internos
 Clasificación
del
Trauma Abdominal

Trauma cerrado Trauma abierto

De la pared De vísceras No penetrante Penetrante

Sin Con
Sin Con
lesión de víscera lesión de víscera
lesión de pared lesión de pared
CLASIFICACIÓN
1. Trauma cerrado (contusión):

- Se define como la contusión en la pared abdominal que

origina compresión y/o lesión por aplastamiento a las
vísceras abdominales.

- En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro

y ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos
fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal,
respectivamente.
CLASIFICACIÓN
1. Trauma cerrado (contusión):

Las condiciones mas frecuentemente relacionadas con

trauma abdominal cerrado son:
• Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta,
atropellamiento de peatones)
• Caída de alturas

• Asaltos con armas “contundentes”

• Explosiones
TRAUMA ABDOMINAL

Desaceleración Arma Contundente

TRAUMA ABDOMINAL

Caída
Explosiones
CLASIFICACIÓN
1. Trauma cerrado (contusión):

- Los órganos mas frecuentemente lesionados son:

• Bazo (40% – 55%)
• Hígado (35 % - 45%)
• Intestino delgado (5% - 10%)

- Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de

“hematoma retroperitoneal”
CLASIFICACIÓN
2. Trauma abierto:

- Se define como la solución de continuidad del peritoneo

existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio
externo.

- Las causas más comunes son las heridas por arma blanca,
objetos cortocontundente, proyectil de arma de fuego y
esquirlas de granada de fragmentación.
CLASIFICACIÓN
2. Trauma abierto:

- Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de

fuego de “baja velocidad” causan daño por laceración o
corte

- Las vísceras más afectadas por arma blanca son:

• Hígado (40%)
• Intestino delgado (30 %)
• Diafragma (20%)
• Colon (15%)
CLASIFICACIÓN
2. Trauma abierto:

- Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta

velocidad” causan daño por desviación, fragmentación y
“efecto cavitacional”.

- Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de

arma de fuego son:

• Intestino delgado (50 %)

• Colon (40%)
• Hígado (30%)
• Estructuras vasculares abdominales (25%)
TRAUMA ABDOMINAL

Arma cortopunzante
Arma cortopunzante
TRAUMA ABDOMINAL
Manejo Inicial: “ABC del trauma”

- A: Mantenimiento vía aérea (airway)

- B: Respiración y ventilación (breathing)

- C: Circulación y control hemorragia (circulation)

- D: Determinación déficit neurológico (deficit)

- E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”

“Sonda nasogástrica + Sonda vesical”

DIAGNÓSTICO

“ En pacientes hemodinámicamente
inestables, la meta del médico es
determinar rápidamente si existe lesión
abdominal y si esta es o no la causa de la
hipotensión ”
DIAGNÓSTICO
Para hacer un diagnostico certero y rápido se necesita
realizar:

- Historia clínica completa

- Examen físico exhaustivo
- Laboratorios adecuados
- Estudios imagenológicos pertinentes*
1. HISTORIA CLÍNICA

Trauma Abierto

- Tiempo transcurrido desde la lesión

- Tipo de arma (cuchillo, pistola,revolver, rifle, etc)
- Distancia del asaltante
- Numero de heridas o impactos
- Cantidad de hemorragia externa
ARMAS BLANCAS

Cuchillo
Destornillador

Machete
ARMAS DE FUEGO

Revolver Pistola
1. HISTORIA CLÍNICA
Trauma Cerrado

- Velocidad del vehiculo

- Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero; derrape o
vuelco)
- En que parte del vehiculo estaba el paciente
- Uso o no del cinturón de seguridad
- Activación o no del “airbag”
- Estado de los otros pasajeros

- Altura de la caída
- Distancia al sitio de la explosión
2. EXAMEN FÍSICO
Debe ser meticuloso y sistemático (IAPP)

- Inspección: Búsqueda de abrasiones, contusiones por

cinturón de seguridad, airbag, laceraciones, heridas
penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura
de las ultimas costillas, evisceración del epiplón o
intestino delgado y “estado de gravidez”.

- Auscultación: Presencia o ausencia de peristaltismo, y/o

soplos por fístulas arteriovenosas traumáticas.
2. EXAMEN FÍSICO

- Percusión: Evidenciar signos sutiles de peritonitis,

matidez difusa (hemoperitoneo), timpanismo hepático

- Palpación*: Defensa muscular involuntaria, signo de

rebote y determinar útero grávido.
2. EXAMEN FÍSICO
- Evaluación de heridas penetrantes (trayecto y profundidad)

- Evaluación de la estabilidad pélvica (movimientos anormales,

dolor y fractura)

- Examen peneano, perineal y rectal (sangre en el meato

uretral, equimosis en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral,
perforación intestinal)

- Examen vaginal (laceración por fragmentos óseos o perforación)

- Examen glúteo
“ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico,
se vuelven casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto
del alcohol o sustancia psicoactivas”

“ABDOMEN INVALORABLE”
3. EXÁMENES DE LABORATORIO
- Hemoclasificación (paciente inestable)
- Hemograma básico
- Amilasemia (trauma pancreático)
- GlIcemia
(trauma renal)
- Potasio (rabdomiolisis)
- Creatinina sérica
- Uroanálisis
- Prueba de embarazo (mujeres fértiles)
- Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)
4. ESTUDIOS
IMAGENOLÓGICOS

- Rx de columna cervical
- Rx de tórax PA
- Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral)
- Rx de pelvis

- TAC abdominal contrastado

- Ecografía abdominal y pélvica
- Uretrografía
- Cistografía
 Estudios diagnósticos en trauma cerrado

- Lavado peritoneal diagnostico (LPD)

- FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado)
- TAC (triple contraste)

“ En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la

presencia de líquido libre en la cavidad abdominal
sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de su
mesenterio. ”
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
(LPD)

- Es un procedimiento útil para el diagnostico de

hemoperitoneo y lesión de víscera hueca con
contaminación entérica.

- Tiene una sensibilidad del 98%, aunque se pueden dar

falsos positivos cuando existe contaminación de la
cavidad peritoneal con sangre de la incisión o la punción.
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
(LPD)

Técnicas: Abierta, semiabierta y cerrada

Las indicaciones del LPD son:

- Politraumatismo*
- Estado mental alterado (TEC, intoxicación)*
- Trauma torácico últimas costillas*
- Lesión raquimedular*
- Paciente inaccesible a valoraciones repetidas
- Sospecha lesión intra abdominal.
- Fracturas de pelvis*
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
(LPD)

Las contraindicaciones del LPD son:

- Clínica evidente * (irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica,

evisceración, neumoperitoneo y lesiones del tubo digestivo por HPAF)

- Heridas del diafragma

- Operaciones abdominales previas
- Obesidad mórbida
- Cirrosis avanzada
- Coagulopatia prexistente
- Embarazo (tercer trimestre)
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
(LPD)

Las complicaciones del LPD son:

- Infección de la herida
- Hematomas
- Desgarro de la fascia
- Hernias incisionales
- Perforación iatrogénica de víscera hueca
- Lesiones vasculares
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
(LPD)

El LPD es positivo cuando:

- Evidencia de sangre en punción peritoneal.

- Aspiración mas de 10 cc por catéter.
- Eritrocitos > 100.000 por mm3.
- Leucocitos > 500 por mm3.
- Amilasas > 175 / l.u.
- Fosfatasa Alcalina > 10 U x 100 ml
- Líquido del lavado por sondas.
- Presencia: bacterias, alimentos, bilis, etc
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LAPAROTOMÍA
Indicaciones:
 Trauma cerrado de abdomen con lavado
peritoneal o ultrasonido positivo.

 Trauma cerrado de abdomen con hipotensión

persistente a pesar de una adecuada
resucitación.

 Datos tempranos de peritonitis.

LAPAROTOMÍA
 Hipotensión con herida abdominal
penetrante

 Sangrado de estómago, recto o tracto

genitourinario debido a trauma
penetrante.

 Heridas por arma de fuego que

involucran la cavidad peritoneal o
estructuras retroperitoneales vasculares
o viscerales.
LAPAROTOMÍA
 Indicaciones según estudios radiológicos:

 Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o

ruptura del diafragma en trauma cerrado

 Después de trauma cerrado o penetrante la TAC

con medio de contraste demuestra ruptura del
tracto gastrointestinal, lesión de vejiga
intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien
lesión severa de parénquima visceral.
LAPAROTOMÍA
Propósito:

 “Control del daño”: control de la

hemorragia, identificación de las
lesiones y el control de la contaminación.

 La reparación y reconstrucción de los

órganos afectados.
 TRAUMA ABDOMINAL
 Es mas común el trauma cerrado que el trauma abierto

 Antes de remitir a un paciente debe practicarle el CABD del

trauma, colocar SNG y sonda vesical

 Antes de colocar una SNG, descarte las fracturas faciales o

de base de cráneo

 Antes de colocar la sonda uretral, descarte fracturas

pélvicas, hematomas escrotales, disrupción uretral, etc

 Nunca practique un lavado peritoneal cuando sospeche

una lesión de los órganos retroperitoneales
TRAUMA ABDOMINAL

-No deje pasar una lesión del páncreas,

duodeno o riñón.

-No olvide practicar tacto rectal y vaginal.

-Para realizar cualquier prueba dx el paciente

debe estar hemodinámicamente estable.
Hígado
Bazo
Estomago
Intestino delgado (yeyuno - íleon)
TRAUMA HEPÁTICO

 Mas frecuente el abierto que el cerrado

 Hay perdida sanguínea, y signos de irritación peritoneal

 Evaluar por lavado peritoneal, TAC, ecografía y

laparoscopia
 Mortalidad 10%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Equímosis.

 Dolor a la palpación en cuadrante superior

derecho.
 Fracturas costales o signos de trauma en
hemitórax inferior derecho.
 Inestabilidad hemodinámica.

 Punción o lavado peritoneal positivo para

sangre o bilis.
 CLASIFICACION DE LAS
HERIDAS HEPATICAS
(HALLAZGOS INTRAPERATORIOS)
GRADO LESIÓN

I Hematoma subcapsular no expansivo, menos del 10% del área, herida

capsular no sangrante, menos de 1 cm de profundidad.
II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma
intraparenquimatoso no expansivo menor de 2 cm de diámetro, laceración
capsular, sangrado activo, 1–3cm de profundidad.
III Hematoma subcapsular mayor de 50% o en expansión, roto con sangrado
activo, hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm o en expansión y
herida mayor de 3cm de profundidad.
IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que
compromete 25-75% de un lóbulo.
V Herida parenquimatosa que compromete mas de 75% de un lóbulo y
herida de cava retrohepática.
MANIOBRAS O PROCEDIMIENTOS
PARA EL CONTROL DEL SANGRADO

1. Compresión 2. Maniobra
manual de Pringle

3. Maniobra del 4. Packing

torniquete (empaquetamien
(Peñalosa) to) perihepático

5. Hepatorrafia
con malla
compresiva
TRAUMA VÍA BILIAR
EXTRAHEPÁTICA

 Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco,

hepáticos.
 Por lo general son traumas abiertos: por arma
cortopunsante o proyectil
 Cuando ocurre en la vesícula su manejo es la
colecistectomía
CLASIFICACIÓN HERIDAS BILIARES
GRADO LESION

I Contusión o hematoma de la vesícula o la triada

portal
II Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático,
laceración o perforación de la vesícula
III Avulsión completa de la vesícula, laceración del
conducto cístico
IV Laceración parcial o completa de los conductos
hepáticos derecho o izquierdo, laceración < 50% del
hepático común o 50% del colédoco
V Sección > 50% del hepático común o del colédoco.
 TRATAMIENTO

• No requiere tratamiento
Grado I

• Colecistectomía
Grado II

• Colecistectomía
Grado III

• Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq.); tubo en T y

Grado IV drenaje (cond. Hepático común o colédoco)

• Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux

Grado V
TRAUMA ESPLÉNICO

 Ubicado en el hipocondrio izquierdo

 Suspendido por: ligamento frenoesplénico,
gastroesplénico, esplenorrenal y el esplenocólico
 Tiene funciones hematológicas e inmunológicas

 Tiene gran flujo sanguíneo (200 ml por min)

 Sitio principal de depuración de bacterias

 CLASIFICACIÓN DE LAS
HERIDAS ESPLÉNICAS
GRADO LESION
I Hematoma subcapsular no expansivo, menos de 10% del área, herida
capsular, no sangrante, menos de 1 cm de profundidad
II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma
intraparenquimatoso no expansivo, menor de 2 cm de diámetro,
laceración capsular, sangrado activo, 1-3cm de profundidad sin
compromiso de vasos trabeculares.
III Hematoma subcapsular > 50% o en expansión, roto con sangrado
activo, hematoma intraparenquimatoso > 2cm, y herida > 3cm de
profundidad y compromiso de vasos trabeculares
IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que
comprometa mas del 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios
o hiliares.
V Bazo completamente destruido y lesión vascular hiliar con
desvascularización del bazo
PRESERVACIÓN DEL BAZO

Lesiones
Sangrado Hilio no
asociadas
<500 mL herido.
mínimas.

Ruptura
No
esplénica
coagulopatía.
mínima.
INDICACIÓN DE ESPLENECTOMÍA

Sangrado
>1000mL.

Coagulop Lesiones
atía. asociadas.

Rotura
Hilio
esplénica
herido.
masiva.
COMPLICACIONES

Fístulas
Hemorragia Sepsis
biliares

Pancreati
Desvascul
tis
Abscesos
arización
postopera
toria.
del
estómago.
 TRAUMA ABDOMINAL
LESIONES DE INTESTINO DELGADO

 Es el más frecuente en una lesión penetrante

 Cerrado en 5% al 20%
 En trauma cerrado la mayoría tiene signos de Irritación
Peritoneal
 Aumento en Morbilidad y Mortalidad por retraso en el
diagnóstico
 Fuga Anastomótica, Absceso Intraabdominal Sepsis, Fístula
Entérica, Obstrucción Intestinal e Infección de la Herida
son las Complicaciones.
 TRAUMA ABDOMINAL
LESIONES DE INTESTINO DELGADO
 TRAUMA ABDOMINAL
LESIONES DEL COLON
 Segundo por arma de fuego
 Tercero por Herida Punzocortante
 Infrecuente en trauma cerrado, solo el 5% de todas las
Heridas del Colon
 Morbilidad de 20% a 35% - Mortalidad 3% a 15%
 Dos Horas después de la Herida es el tiempo para evitar
Infecciones.
 Entre 10% y 50% de complicaciones y muerte después de
cierre de colostomía
 TRAUMA ABDOMINAL
LESIONES DEL COLON

Clasificación de Flint

GRADO TIPO DE LESIÓN

I Lesión del colon con Mínima contaminación sin estado de
choque

II Perforación o múltiples perforaciones de colon,

contaminación Moderada con o sin lesión a otros órganos
sin estado de choque

III Pérdida severa de tejido de la pared de colon,

desvascularización importante, contaminación peritoneal
severa y/o estado de choque
 TRAUMA ABDOMINAL
LESIONES DEL RECTO

 Son Infrecuentes
 La mayoría son por Arma de Fuego, Cuerpo Extraño,
Empalamiento, Fracturas pélvicas y Yatrogenia.
 Pueden ser Intra y Extraperitoneales
 Anoscopía y/o Proctosigmoidoscopía Rígida
 Colostomía, cierre de la herida si es posible, Lavado
del muñón rectal y drenaje presacro amplio
 Intraperitoneal cierre primario y Colostomía
TRAUMA ABDOMINAL
LESIONES DEL RECTO
GRACIAS