Citología Vaginal

Interpretación actual
 OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN

Conocer las diferentes

clasificaciones de los reportes
citológicos.

Saber la interpretación,
significado, patología y tratamiento
de las distintas condiciones
reportadas por una citología.
CUELLO UTERINO
 OCI: borde superior del canal cervical

CANAL CERVICAL:
PORCIÓN SUPRA-VAGINAL
PARED CERVICAL: secretor de moco
tejido conectivo denso y solo ‘plicae palmatae’
10% fibras musculares lisas

Hormonas ováricas

 OCE: borde inferior del canal

cervical; incluye transición entre
epitelio estratificado de la porción
vaginal y el epitelio cilíndrico del
canal endocervical.

PORCIÓN VAGINAL:
epitelio escamoso estratificado no
queratinizado

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

Cuello uterino normal
Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la
pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal
 PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial:
5 a 8 filas de células aplanadas,
núcleos pequeños, citoplasma
lleno de glucógeno

Capa Intermedia:
4 a 6 filas de células. Con
abundante citoplasma y forma
poliédricas . Glucogeno

Capa Para-basal:
2 a 4 filas de células inmaduras con
figuras normales

Capa Basal:
una sola fila de células inmaduras,
núcleos grandes, citoplasma escaso.
Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-
105
PORCIÓN SUPRA-VAGINAL: epitelio cilíndrico

Epitelio Endo-cervical:
La mucosa endocervical
esta tapizada por una
hileras de células
cilíndricas productoras de
moco.

Epitelio metaplásico:
Células grandes
inmaduras con grandes
núcleos y citoplasma
pequeño carente de
glucógeno
 CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: definición

Es el estudio de
las células
exfoliadas del
cérvix
mediante la
combinación de
la espátula
con el cepillo
endo-cervical

Sociedad colombiana de obstetricia y ginecología, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades

AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH

84 ESTUDIOS CLÍNICOS

Sensibilidad y especificidad

51%
98%

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades

Frecuencia: mujer sexualmente

activa, 18 años; cada año.

Histerectomizadas: no hay bases

suficientes

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 CITOLOGÍA: Obtención de la muestra

EVITAR
* Medicamentos
* Duchas Vaginales
* Relaciones sexuales

Parto >6 – 8 semanas

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 CITOLOGÍA: técnica

 EMPLEA:
* Espátula de Ayre
(J.Ernest)
* Cepillo
* Alcohol 95 %
* Porta objetos

Espátula de Ayre
 Muestra
Bajalenguas Cortado representativa
Espátula plástica
 MUESTRA REPRESENTATIVA

1- Identificación clara y visible DE PACIENTE Y

MUESTRA

2- Historia Clínica pertinente

3- Muestra técnica interpretable, composición

celular apropiada
<50% inflamación
Desechos
Sangre
4- La muestra incluye la zona de
transformación cervical

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

1.- ESPECULOSCOPIA
2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN
 3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL

Toda citología vaginal

debe tener
componente endo-cervical
 4.- EXTENDIDO

Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa

 5.- FIJACIÓN

Alcohol
Al
96%
10
minutos
 MUESTRA INSATISFACTORIA

Falta de ID de la paciente en el porta-objetos

Porta objeto roto, irreparable
Celularidad escasa (<10% células epiteliales
claramente visibles)
Ocultamiento de las células epiteliales (>75 %)
Sangre
Inflamación
Zonas densas
Artefacto de secado al aire
Mala preservación
Material extraño
Detalle técnico deficiente

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 CITOLOGÍA: limitantes

Falta de captura de la totalidad de la

muestra obtenida
Líquido fijador
Fijación deficiente

Distribución aleatoria de células anormales

Mezcla mecánica, homogenización

Elementos perturbadores
Muestra gruesa,
Microporo
elementos
ThinPrep:
que oscurecen
preparaciones
o reducen
de capa
visibilidad
delgada, sin artefactos

Variabilidad técnica en la calidad del frotis

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

1928 ‘Nuevo Dx de cáncer’

1942 - 1954 George N. Papanicolaou & Herbert

Traut: sistema de notificación

1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la OMS.

(Sistema descriptivo = Displasias); 1967, Sociedad
Internacional de Patología Cervical y Colposcopia

Clase 2 Atipia
Clase 3 Displasia Leve, moderada y grave
Clase 4 Ca in situ

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

1978: Richart: “El continuo biológico evolutivo de la

displasia = (NIC): incluye todas las lesiones
epiteliales pre-cancerosas del cuello uterino

1988-2001: National Institute of Health (Bethesda)

Lesión intraepitelial escamosa (LIE). Bethesda
System.

2004: propuesta guía “para el uso del ADN del

PVH”

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

2005: American Society for Colposcopy and

Cervical Pathology (ASCCP),
Sociedades profesionales asociadas y
Organizaciones federales
Organizaciones Internacionales

proceso de revisión de la guía

finalizó en 2006.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
 EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

Descritivo Displasias NIC Bethesda

 SISTEMA DE BETHESDA: 2001

city northwest of Washington, D.C., in Montgomery County, Maryland. It is home to the

National Institutes of Health and to two large army and navy medical centers.

Microsoft® Encarta® 2007. © 1993-2006 Microsoft Corporation. Reservados todos los derechos.
 2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta

2001-2006: Consensus Guidelines for the

Management of Women With Cervical
Cytological Abnormalities

Thomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L.

Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward J.
Wilkinson, MD;

for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus Conference

JAMA. 2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
 2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta

121 expertos, representando a 29

organizaciones profesionales, avalados y
auspiciados por la asociación americana
de Colposcopia y Patología del tracto
genital inferior.

6 meses antes evaluaron estudios de 1988

hasta 2001.
JAMA. 2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
 SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

Atypical squamous cells of uncertain significance

ASC US (células escamosas atípicas de significado incierto)

Atypical squamos cells, cannot discharge high

ASC H grade lesion (CEA)
(células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)

Atypical glandular cells,

AGC células glandulares atípicas (CGA - ACG)

LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
 SISTEMA DE BETHESDA: interpretación
1991 2001
Declaración de lo apropiado de la
Adecuación de la muestra
muestra
- Satisfactoria para valoración [describir
- Satisfactoria para valoración
presencia o ausencia de componente
de zona T endo-cervical, otro
cualitativo]
- Satisfactoria para valoración pero
- [Categoría eliminada]
limitada
- Muestra procesada, insatisfactoria o
- No satisfactoria para valoración
no procesada

Categorización general (opcional)

-Negativo de afección intraepitelial o

-Dentro de límites normales
afección maligna (NIL)
-Cambios celulares benignos [ver Dx
-[categoría eliminada]
descriptivo]
-Anormalidad de la célula epitelial
-Anormalidad de la célula epitelial [Ver
[especificar escamosa o glandular]
Dx descriptivos]
-Otros

Diagnósticos descriptivos Interpretación o resultado

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces,

Negativo Herpes) 10%
Para Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática,
LIE (BCC) Deficiencia E2,inflamación,
Qx, reactivos
Cambios
multinucleación; Radioterapia, coito,
ó reparativos
hiperplasia, tampones,
90%
proliferación DIU
papilar
Atrofia celular
epitelio endo-cervical, é inflamación
incremento de metaplasia escamosa

Células escamosas ASCUS

atípicas (ASC)
ASC-H

Lesión intrapitelial VHP

Escamosa de bajo grado (LSIL) NIC I
Anormalidad
de célula Lesión intrapitelial NIC II, III in situ
epitelial de alto grado (HSIL)

Ca de cel escamosas Escamocelular

Endocervical
Células glandulares Atípicas
(AGC) Endometrial
Glandular Favorece neoplasia
Adenoca in situ (AIS)
Adenocarcinoma
 Guía 2006: Validez de la información
Proceso de desarrollo de la guía
A: buena evidencia para soportar la indicación por la eficacia y
beneficio clínico
Las intervenciones fueron catalogadas como :

“recomendado”, “preferido”, “aceptable” e “inaceptable”.

B: moderada evidencia para soportar la indicación por la eficacia
y limitado beneficio
Las letras clínico
A - E: importancia de la recomendación.

Los números
C: evidencia romanospara
insuficiente I-III: soportar
“calidadelde la oevidencia”
pro contra de de
la una
recomendación.
indicación pero que puede ser hecha en otros grupos
Cada recomendación va acompañada por la calificación
D: moderada evidencia por falta de eficacia o resultados adversos
que soportan la“importancia de la recomendación”
contraindicación
y
“calidad de la evidencia”.
E: buena evidencia por la falta de eficacia o efectos adversos que
soportan la contraindicación.
 Calidad de la información

I: evidencia de por lo menos un estudio aleatorizado

controlado
II: evidencia de por lo menos 1 estudio
III: opinión de expertos, estudios descriptivos, reporte de
comités

Terminología:
Recomendado: solo 1 opción
Preferido: la mejor opción
Aceptado: opción superior o a favor de única
Inaceptable: contraindicado
 2006 ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado

5-17% de probabilidad de tener un LIE

alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer invasivo

2006 ASC-H: células escamosas atípicas sugestivas de alto grado

Un ASC-H tiene un 24-94% de

probabilidad de tener un LIE de
alto grado

Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus

deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou
smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.
 2006 ASC: A1 conducta

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological

No se justifican estudios invasivos Abnormalities

Se recomienda:
Bajo riesgo de Cáncer invasor
A) Repetir citología 6-12 meses
(0,1-0,5%)
(BII).
B) Tipificación de VPHel costo
Aumenta
Normal:
C) ColposcopiaImpacto psicológico
Seguimiento con citología o
Sobre-tratamiento HPV

Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
 ASCUS - Manejo

Repetir citología c/4-6 meses AIP Test de DNA para HPV AIP

HPV positivo HPV negativo

Negativo ASC > o =
Para tipos de Para tipos de alto
alto riesgo riesgo
Repetir citología
C/4-6 meses AIIP
AIP AIIP
Repetir citología a
Colposcopia los 12 meses
Negativo ASC > o =
BIIP

Screening
de rutina No cáncer/CIN Si cáncer/CIN Manejo

HPV negativo o HPV positivo para tipos

desconocido de alto riesgo ASC o HPV (+): Repetir
Colposcopia
Citología C/6 & 12 meses
B IIA
o Test para HPV C/12
Repetir citología C/ meses Negativo : Screening de
12 meses rutina
 ASC-H - Manejo

Examen por
AIIR
Colposcopia

Biopsia confirmatoria No se
CIN
identifica
(O cualquier grado) lesión

Manejo Citología + HPV

CIIIA

No Cambios en
cambios diagnósticos

Manejo
Citología a los 6 &12
meses o Test para
DNA de HPV cada 12
meses CIIIA
 2006 AGC: Atipias en células glandulares

7-54% de estas pacientes tienen NIC.

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical
Cytological Abnormalities

• 0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 %

Recomendación:
Carcinoma invasor de endocervix.
• Colposcopia +
• 12% conllevan a hiperplasia endometrial
legrado endo-cervical
>35:
• •10% Legrado
concurren conendometrial
cáncer endometrial

Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol.
1999;30:816-825.
Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology.
Gynecol Oncol. 1997;65:314-318
 2006 LIE de bajo grado: conducta

• 15-30% de tener LIE Alto Grado.

• Colposcopia.

• La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre 20-

24 años.

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
 LIE de bajo grado LSIL- Manejo

Examen por
Colposcopia

Colposcopia satisfactoria y lesión identificada Legrado endocervical CIIA

“aceptable”
Colposcopia satisfactoria y no lesión identificada Legrado endocervical
“preferida”

Colposcopia no satisfactoria Legrado endocervical BIIP

“preferida”

No CIN/
Cáncer CIN/
BIIP Cáncer
Citología a los 6 & 12
meses o Test de DNA Manejo
para HPV cada 12
meses

> O = ASC o HPV (+) Negativo

Repetir Screening de
Colposcopia AIR rutina
 2006 Otros resultados: conducta

Compatible con cáncer: Colposcopia

Atrofia : Tratar y repetir

Microorganismos patógenos:
Trichomonas
Gardnerella

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
 2006 LIE de alto grado: conducta

• 70-75% se confirma LIE de alto grado por

biopsia.
• 1-2% de tener lesiones invasivas

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical

Cytological Abnormalities

Recomendación:
• Colposcopia +
legrado endo-cervical
• Obviar cuando se planea conización

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
 LIE de alto grado HSIL- Manejo

Examen por Colposcopia con evaluación Ver y tratar: aceptable

endocervical si la lesión es
AIIR identificada
Colposcopia
satisfactoria Colposcopia
insatisfactoria
No CIN o Biopsia
solo CIN 1 confirmada Lesión no Biopsia confirmada CIN
en biopsia CIN 2, 3 identificada (cualquier grado)

BIIR Revisión del

CCV 6-12 material BIIR
Manejo
Manejo
No Cambios
No cambios en los DX
Cambios en los DX
cambios

Cono Cono AIIR

diagnostico Manejo Manejo
diagnostico

BIIP
Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de
resultados de estudios realizados.

Desde 2001, fecha de la anterior guía

por consenso, ha aparecido nueva
información, sobre todo por la
aplicación de pruebas moleculares para
los tipos de papilomavirus humanos
(PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se
utilizan juntamente con la citología
cervical para la detección del cáncer
en mujeres de 30 años o más.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
 Infección por HVP: generalidades

Existen más de 100 tipos de Papiloma virus.

Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior.

Algunos en forma de verrugas.

Otros de forma plana (sub-clínicas)

Sub tipos 6 y 11: relacionados con verrugas.

Sub tipos: 16-18-31-35-45: relacionados con cáncer.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
 Infección por HVP: generalidades

De 230 mujeres colombianas, el 18,2% tenían

HPV de alto riesgo
De un 43 a 65% de los carcinomas de Cérvix,
tienen HPV 16
No todo paciente con HPV 16 o 18 progresa a
Cáncer.
Las periodicidad de los métodos de tamizaje son
los que detectan precozmente los problemas.
Gran número de mujeres en Colombia ni siquiera
se realizan una citología

Tipificación de virus del papiloma humano mediante secuencia directa en mujeres con citología normal . Rev. Colomb.
Cancerol . v.7 n.4 Bogotá dic. 2003
 Incidencia mundial del Ca en mujeres

LEUCEMIA LINFOMA
HIGADO ESOFAGO
UTERO 3% 3% 2%
3%
OVARIO 4% OTROS
4% 25%
PULMON
7%

ESTOMAGO
8%

CERVIX
MAMA
10%
COLON-RECTO 21%
10%
International agency for research on Cancer
 Promoción y prevención

ESTOMAGO;
3254 COLON-RECTO;
1959

MAMA; 4901 PULMON; 1504

CERVIX; 5945

DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogotá. Marzo 2004

 Promoción y prevención
American Cancer Society

• Primera citología: 3 años después de la

primera relación sexual pero antes de los 21
años.

• Luego cada año (convencional)

• Cada 2 años (Base líquida)

• Después de 30años: con 3 citologías anuales

negativas, espaciar cada 2-3 años.
 Promoción y prevención
American Cancer Society

• Continuar anuales (HIV, Corticoides,

Trasplantes, quimioterapia)

• Después de 70 años, con 3 negativas

en los últimos 10 años, suspender.

• Post histerectomía: suspender.

 Promoción y prevención
July 31, 2003 :ACOG Office of Communications.

Igual, excepto en >30 años,

3 citologías negativas y
prueba genética negativa
de HPV: espacian a cada 2-
3 años citología.
 Promoción y prevención
Conclusión

Primera citología : 3 años después de la

primera relación sexual.

Luego al menos cada 3 años.

Después de 65, si no hay consideraciones

clínicas importantes y, si las ultimas 3
citologías fueron negativas y adecuadas,
no hacer más.
 Pruebas diagnósticas

Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN

DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8%

PCR 100% 56% 36% 73%

Citología
51% 98% 36% 73%
Convencional

Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83%

Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98%

Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology
Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 – E010
Feb. 1999
 Infección por HVP: epidemiología

Variados

Costa Rica: de 305 mujeres rurales de

bajos ingresos con citología negativa:
solo 3 (1%) tenían HPV 16 (alto riesgo)

En Sao Paulo Brasil: de 1425 mujeres, 38

(2,7%) tenían HPV 16.

11 (0,8%) tenían HPV 18

Franco EL, Sobrinho JP. Epidemiology of adquisition and clearance of cervical human papilomavirus infections in women from a high risk
Area for cervical cancer. J Infect Dis1999;180:1415
 Infección por HVP

Resultados contradictorios?

La incidencia de cáncer solo

depende de la prevalencia de la
infección por HPV?

Es muy variable los resultados, sin

embargo, se estima que gran número
de mujeres jóvenes se infectará con
los VPH de alto riesgo durante su vida.
 Infección por HVP: epidemiología

604 estudiantes universitarias de New

Brunswick, New Jersey, con citologías negativas:

23 Tenían HPV 16 ( 3,8%)

12 tenían HPV 18 ( 2%)

De 462 mujeres del servicio de salud

Universitario de Berkeley, California.
• 40 (8,7%) tenían HPV 16
• 24(5,2%) tenían HPV 18
• 16 ( 3,5%) tenían 6,11

HoGY, Bierman R, Beardsley L, et al: Natural History of cervicovaginal papillomavirus Infections in young women. N Engl J Med 1998;338:423
Bauer HM: Genital Human papillomavirus infections in female university students as determinated by PCR. JAMA 1991; 265:472
Sensibilidad= Es la proporción de
personas con una enfermedad que
tienen un resultado positivo en una
prueba diagnóstica.

Especificidad= Es la proporción de
personas sin una enfermedad que
tienen un resultado negativo en una
prueba diagnóstica.