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NEUROTRAUMA

Flávio Nigri
• O Trauma é a maior causa de
óbito em jovens
• 50% relacionados ao TCE
Cranio

C
O
L
U
N
A
• Traumatismo crânio-encefálico
• Traumatismo Raqui-medular
• Traumatismo de Nervo periférico
Lesão Primária

• Traumatismo crânio-encefálico
• Traumatismo raqui-medular
• Traumatismo de nervo periférico
Lesão Secundária

• Traumatismo crânio-encefálico
• Traumatismo raqui-medular
• Traumatismo de nervo periférico
TCE – Mecanismos
Lesão Primária
• De Contato
Fraturas/ contusões

• Inercial (Aceleração/desaceleração)
Lesão primária
Aceleração de translacão
Aceleração rotatória
Aceleração angular
TCE – Mecanismos de lesão
encefálica

• Estiramento do tecido cerebral


• Movimento diferencial entre o cérebro e
o crânio
Localizações de contusões cerebrais
Lesão axonal
TCE - Mecanismos
Gennarelli 1990

A Lesão vascular na superfície


cerebral estariam relacionadas a alta
aceleração de pouca duração e
velocidades mais baixas, a lesão cerebral
mais profunda (axonal) relacionariam-
se a aceleração de longa duração e
velocidades mais altas.
Insulto secundário

Insulto primário

K+
Ca++ Edema
vasogênico
Eventos Secundários
Fatores Teciduais

Na

Ca Glutamato
Neurotransmissores
Lesão Outros tóxicos Normal

Astrócitos
Eventos Secundários

• Isquemia

• Hipertensão intracraniana

• Herniacão cerebral
PPC

PIC
Doutrina de Monro-Kellie
Vparenq + Vlcr + V sang + Vmassa = 0

V=constante= Vparenq + Vlcr + V sang


ISQUEMIA
Lesões Expansivas
Contusão cerebral
O2

(20%) PPC = PAM - PIC


O2 Edema cerebral
Cortex Cerebral Perda sangüínea Vasogênico
Citotóxico
(2% da Massa Hipotensão
Isquêmico
Corporal)
Lesão Secundária
Intracraniana Sistêmica
• Hematoma • Hipóxia
• Edema • Hipercapnia
• HIC • Hipotensão
• Vasoespasmo • Hipocapnia Severa
• Infecção • Febre
• Epilepsia • Anemia
• Hidrocefalia • Hiponatremia
Hérnias Cerebrais Internas
Atendimento Pré-hospitalar

Assegurar vias aéreas


Fluidos
Estabilização da coluna cervical e toracolombar
Sangramentos externos
Transporte rápido
TCE - Admissão
 Politraumatismo
Trauma Abdominal
Trauma Torácico
Fraturas
 Lesão Cefálica
Lesão do Couro Cabeludo
Lesão Óssea
Lesão Cerebral
Atenção às prioridades!

Pneumotorax hipertensivo
Tamponamento Cardíaco
Lesão de grandes vasos
Classificação
• Causa:
Penetrante e não penetrante
• Tipo:
Aberta e fechada
• TCE + Fraturas de Crânio
• Lesão Encefálica
Classificação
• Causa:
Penetrante e não penetrante –
Importância epidemiológica / Infecção
Classificação
• Tipo:
Aberta e fechada – Risco de
infecção
Classificação
• TCE + Fraturas de Crânio
Risco de Hemorragias
Fístula liquórica - Infecção
Classificação – Lesão Encefálica
• Lesão Primária
Lesão Focal – Contusão
Lesão Difusa – Concussão
Lesão Axonal Difusa
• Lesão Secundária
Eventos secundários a agressão
Exame Físico

1- Inspeção visual do crânio


equimose periorbitária e retroauricular
rinorréia otorréia
hemotimpano
palpação do crânio (fraturas / afundamentos)
fraturas do maciço facial (Le Fort)
perda de massa cerebral
2- Ausculta das artérias carótidas
dissecção arterial cervical
Exame Neurológico

Nível de Consciência
Detectar deficits focais
TCE – Admissão
Escala de Glasgow
• Abertura  Resposta Verbal  Resposta Motora
Ocular 1. Ausente 1. Ausente
1. Ausente 2. Balbucia 2. Decerebração
2. A dor 3. Palavras 3. Decorticação
3. Ao compreensíveis, 4. Flexão
chamado conversa inespecífica
impossível 5. Localiza dor
4. Espontânea
4. Desorientado 6. Obedece
5. Orientado comandos
TCE - Admissão
• Escala de Glasgow

Até 8 – Severo – Assistência ventilatória –


HIC descompensada
9-12 – Moderado
13-15 – Leve
Exame Neurológico
1- Escala de comas de Glasgow
2- Nervos cranianos
pupilas
III, IV, VI
VII
fundo de olho (hemorragias e descolamentos)
3- Sistema motor
postura
movimentação ativa ou aos estímulos
4- Sistema sensitivo
testar dermátomos C4, C6, C7, C8, T4, T8,
T10, L1, L3, L5, S1
TCE - Exames complementares

• RX de crânio, RX de coluna cervical (4-


5%)
• TC de crânio
Deficit neurológico, Glasgow < 15, crise
convulsiva, perda de consciência na hora do
trauma, cefaléia e vômitos persistentes
TCE - Formas Clínicas
• Concussão/Lesão difusa
• Contusão cerebral / Hematomas
• Hemorragia extradural aguda
• Hemorragia subdural aguda
Perda de Consciência

• Lesão da substância reticular ascendente


• Lesão da difusa da substância branca =
Lesão axonal difusa (grau1- Substância
branca subcortical, 2- lesão de corpo caloso,
3 – Região dorsolateral da parte rostral do
tronco – Segundo Adams)
Síndrome pós traumática
Educação do paciente/família
• SEVERO : Glasgow 3-8 Uso de analgésicos leves
• MODERADO: Reabilitação e avaliação
Internação > 48hs + Um dos neuropsicológica para problemas
fatores: Neurocirugia, TC emocionais, memória e
anormal ou Glasgow 9-12 concentração
• LEVE: Outros
72,5% Adultos e 93% crianças, • Cefaléia (79%),
51% desses pacientes Dist. de memória (59%),
Desemprego (34%)
têm sintomas após 6 • Mulher, queda de altura,
semanas. deficit ou cefaléia nas
24Hs iniciais
TCE - Formas Clínicas
• Concussão
• Contusão cerebral / Hematomas
• Hemorragia extradural aguda
• Hemorragia subdural aguda
Hematoma Extradural Agudo
• Lesão da artéria meníngea média

Cirúrgica

• Fratura com sangramento ósseo


TCE - Formas Clínicas
• Concussão
• Contusão cerebral / Hematomas
• Hemorragia extradural aguda
• Hemorragia subdural aguda
• Hipertensão intracraniana

• Hérnias cerebrais
Hernias cerebrais
TCE - Formas Clínicas
• Concussão/Lesão difusa
• Contusão cerebral / Hematomas
• Hemorragia extradural aguda
• Hemorragia subdural aguda

Se GCS = ou < 8 CTI + PIC


Indicações de Monitorização da
PIC
• GCS = ou < 8
• Sedação – perda do parâmetro clínico
• Pós-operatório de contusões hemorrágicas
cerebrais ou hematomas extra-axiais
associados a edema e/ou contusão cerebral
• Piora neurológica progressiva
Tipos de monitorização
da PIC
• Extradural
• Sudural
• Intraventricular
• Intraparenquimatoso
Tipos de monitorização
da PIC
• Extradural
• Subdural
• Intraventricular
• Intraparenquimatoso
Estratégias no TCE severo
• Cirurgia : Lesões com efeito de massa com
perigo de herniação e/ou para tratamento da
hipertensão intracraniana
• Tratamento da hipertensão intracraniana sob
monitorização – Drenagem de LCR, Diuréticos
osmóticos, hipocapnia, cabeceira elevada,
Craniotomia descompressiva, coma induzido,
hipotermia
Estratégias no TCE severo
• Saturação venosa jugular de O2
• Monitorização da PAM/ PVC
• Ventilação assistida
• Anticonvulsivante
• Rastreamento e controle de infecção
• Medicação analgésica e sedativa
• TC de crânio seriada
TCE - Complicações tardias
• Hematoma subdural crônico
• Hidrocefalia
• Meningite de repetição (Fístula “oculta”)
• Convulsão pós-traumática
• Síndrome pós-traumática
Hematoma Subdural
Hematoma Subdural Crônico
Traumatismo raquimedular
Trauma espinhal
• 20% outra lesão espinhal
• Lesões simultaneas (pex trauma torácico)
• Lesões arteriais simulando lesão espinhal
• Mais rara porém mais fatal em crianças que
adultos (ao contrario do TCE)
• Mais comum na cervical
Conduta inicial / Local do
acidente
• Vias aéreas
• Manter pressão arterial – hipotensão no TRM
• Exame rápido para detecção de deficit ou
piora (braços, mãos, pernas e pés)
• Imobilizar pacientes inconscientes, com
queixas álgicas, ou deficit
No hospital
• Imobilização até exames complementares
• Manter PA
• Vias aéreas
• Sonda nasogastrica
• Sonda vesical
• Regulação da temperatura – cobertores
• Avaliação neurológica detalhada e análise do
mecanismo de lesão
• Metilpredinisolona até 8 horas

• 30 mg/Kg/bolus (15 minutos)


• 5,4 mg/Kg/hora por 23 horas

* Exceto PAF
Investigação

• RX (AP, perfil, transoral)


(Se subluxação < 3,5 mm, Rx dinâmico)
• TC com reconstrução
• Ressonância Magnética
Trauma Medular
• Anatomia
Térmica e
S. Profunda
• Anatomia Dolorosa
Nível
sensitivo
Nível sensitivo
Nível
Motor
T1 – Abdução do dedo C5 -Deltoid ou biceps
mínimo
C6 -Extensores do pun
ASIA
1-5 L2 – Flexão da coxa C7 - triceps

L3 – Extensão da perna C8 – Flexão dos dedos

L4 – Dorsiflexão do pé

L5 – Dorsiflexão do hálux

S1 – Flexão plantar
Formas clínicas
• Lesão completa
• Síndrome de Brown-Séquard
• Síndrome Central da Medula
• Síndrome Medular Anterior
• Síndrome Medular Posterior
Lesão completa
• Acima de C3 – dissociação bulbo-medular
Quadriplegia e dependente de assistência
ventilatória

• Paraplegia espástica e nível sensitivo


S. Brown-Séquard
• Melhor prognóstico funcional, com controle
esfincteriano e anal

Térmica e
S. Profunda
• Anatomia Dolorosa
S Medular Central
• Lesões em hiperextensão agudas/ pctes com
estenose prévia
• Fraqueza nas extremidades superiores
• Alteração de sensibilidade em faixa
• Retenção urinária
• Recuperação 50% pacientes
Compressão vascular
Tratamento

• Estabilização clínica
• Estabilização de fraturas
• Exerese de lesões expansivas ou fragmentos
do canal
Indicações de cirurgia
de urgência
Pacientes com lesão incompleta (exceto
síndrome medular central), com
compressão extrínseca que após a máxima
redução possível da subluxação
apresentam:
1. Piora neurológica progressiva
2. Bloqueio completo da passagem do líquor
Indicações de cirurgia
de urgência
3. Fragmentos ou hematoma dentro do canal
4. Necessidade de descompressão de raiz
cervical vital
5. Fratura composta ou trauma penetrante
6. Síndrome da art espinhal anterior
7. Fratura irredutível (locked facets)
Contra-indicação de
laminectomia/cirurgia
de urgência

1. Lesão completa após 24hs


2. Paciente instável
3. Síndrome central da medula
NEUROTRAUMA

?
PROTOCOLOS
Atendimento no local
Avanços Tecnológicos

• Sistemas de fixação de coluna


• Robótica
• Métodos diagnósticos
• Protetores neurais
• Células tronco