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DRA.

PATIÑO SOTO
PATOLOGIA CLINICA
HNHU- OCTUBRE 2019
DEFINICIÓN

Grupo de trastornos metabólicos que comparten el


fenotipo de la hiperglucemia.

Existen tipos diferentes de DM debidos a una compleja


interacción entre genética y factores ambientales.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

world

2030

2000

0 100,000,000 200,000,000 300,000,000 400,000,000


 Conforme a lo reportado por el Ministerio de Salud,
la Diabetes Mellitus ha cobrado la vida en el 2000,
de 1836 peruanos, siendo la décimo tercera causa de
mortalidad en el país.
 Las mujeres encabezan la lista de afectados con un
total de 27, 453 casos registrados, mientras que los
varones suman 14,148.
 En el Perú, la prevalencia es del 1 al 8% de la
población gral, encontrándose a Piura y Lima como
los más afectados (2,5%). Se menciona que en la
actualidad afecta a más de un millón de peruanos y
menos de la mitad han sido dx.
Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow, Department of
Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University
CLASIFICACIÓN
- DIABETES MELLITUS TIPO 1
a) Inmunitaria
b) Idiopática

- DIABETES MELLITUS TIPO 2

- DM GESTACIONAL

- OTROS TIPOS ESPECIFICOS


OTROS TIPOS ESPECIFICOS
1. MODY 1
2. MODY 2
 DEFECTOS GENÉTICOS DE LA Fx 3. MODY 3
DE LAS C B CARACTERIZADOS 4. MODY 4
POR MUTACIONES 5. MODY 5
6. MODY 6
7. DNA MITOCONDRIAL
8. CONVERSIÓN DE PROINSULINA O
INSULINA

1. RESISTENCIA A LA INSULINA TIPO 1


 DEFECTOS GENETICOS EN LA 2. LEPRECAUNISMO
ACCION DE LA INSULINA
3. SX RABSON-MENDENHALL
4. SX LIPODISTROFIA

 ENDOCRINOPATÍAS: Acromegalia, Sd.Cushing,Glucagonoma,Feocromocitoma


 INDUCIDA POR FARMACOS: diazoxido , hormonas tiroideas, glucocorticoides
 INFECCIONES: CMV, rubeola congénita
 ASOCIADA A OTROS SX GENETICOS : Down, Turner, Klinefelter, Friedrich
Huntington, Porfiria
FISIOLOGIA
Hay 2 condiciones
necesarias para que
la glucosa pueda
entrar en las céll.

Una vez abiertos los


receptores por la
Insulina, la glucosa
entra a la cell y es
utilizada para
producir Energía.
FISIOPATOLOGIA

actúan
PATOGENIA DM TIPO 1
GENETICA
HLA DR3/R4
INFECCIONES
VIRALES INSULITIS AUTOINMUNE
• GLOMERULONEFRITIS Ac contra Cell B/Insulina
• GRAVES, TIROIDITIS HASHIMOTO
• ENF. VASCULAR COLAGENO
• ARTRITIS REUMATOIDE DESTRUCCION
CELULAS BETA

DM 1

DEFICIENCIA DE INSULINA
PATOGENIA DM TIPO 2
ETIOLOGIA
DESCONOCIDA

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA EVOLUCION


DE LA ENFERMEDAD

- Aplasia o hipoplasia congénitas de los Islotes Langerhans


- Agotamiento de los islotes por exceso de actividad
(consumo excesivo de azúcar).
- Dificultad de las células beta para la liberación de la insulina
en sus primeras fases.
FACTORES DE RIESGO
HERENCIA : existen antecedentes
familiares en el 25 – 50% casos.
OBESIDAD : según diferentes
estudios el 80% de los diabéticos
recién dx son obesos.
SEDENTARISMO
FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD INFANTIL

PROBLEMA DE
SALUD PUBLICA
FACTORES AMBIENTALES EN EL DESARROLLO
DE LA DIABETES TIPO 1

• Solamente un % de pctes, genéticamente predispuestos


llega a desarrollar la enfermedad.
• Gemelos monocigotos: solamente desarrollan diabetes, el
50% de parejas tras el dx de uno de ellos.
• La variabilidad geográfica de la incidencia de Diabetes y el
cambio de riesgo en poblaciones protegidas al emigrar a
zonas de riesgo.
• Factores virales: Predominio de meses fríos - Máxima
incidencia de infecciones virales- Virus: Parotiditis,
Coxsackie B4, Rubéola, CMV.
Factores dietarios:
• Incremento de IgA a la leche de vaca.
• Incremento de IgA e IgG a la  lacto-globulina
• Anticuerpos a segmento específico de la
lactoalbúmina (ABBOS): 17 aa entre 152-158,
tiene similitud con el péptido 69, Ag de
superficie de la célula .
CUADRO CLINICO

Polidipsia Polifagia Poliuria

Perdida de peso Astenia


Síntomas clásicos
4P

Otros síntomas
Visión borrosa, parestesias en miembros inferiores,
infecciones por hongos en piel y genitales, etc.

Puede estar asintomático, y estar hiperglucémico.

Emedicine.com: Diabetes Mellitus, Type 2. Aug 6, 2008. Kenneth Patrick L Ligaray, MD, Fellow, Department of
Endocrinology, Diabetes and Metabolism, St Louis University
Acantosis Nigricans

Este trastorno está producido


por la hiperinsulinemia
secundaria a la resistencia
a la insulina que lleva
aparejada la obesidad.
Se espera un incremento de
la prevalencia de acantosis
nigricans paralelo al aumento
de la obesidad.
Las complicaciones agudas de la diabetes son:
 Hipoglucemia
 Hiperglucemia severas:
-Estado hiperosmolar hiperglucémico no
cetósico (EHHNC).
-Cetoacidosis diabética (CAD).
La elevación de los niveles de
azúcar en sangre persistente, se
asocia con daño, disfunción y fallo
a largo plazo de varios órganos, en
especial los ojos, riñones, tej.
nervioso, corazón y vasos
sanguíneos.

Retinopatía Nefropatía Neuropatía


Pie diabético
diabética diabética diabética
DETECCIÓN PRECOZ DE DIABETES
TIPO 1
MARCADORES INMUNOLÓGICOS

ICA 512A (70%)


A- GAD 65 (75%)
AAI (40%)

ICA 512 A + A-GAD (99%)


MARCADORES INMUNOLOGICOS
• Los anticuerpos mas frecuentes en la DM-1 son :
- Ac anti islote (ICA)
- Ac anti insulina (AAI)
- Ac antidescarboxilasa del Ac. Glutamico (GAD)
- Ac antiproteina similar ala tirosina fosfatasa(IA-2)
• Marcadores son autoanticuerpos tipo IgG , dirigidos
contra el citoplasma de las cell beta.
• Métodos inmunohistoquimicos, unidades JDF.

Caicedo Ricardo A, et al. Neo Reviews Vol.6 No.5 May 2005: e220 – e226.
Ratner K Francine. Pediatrics in Review 2003;24(9):291-300.
AUTOANTÍGENOS Y AUTOANTICUERPOS

LOCALIZACIÓN Auto-Ab
Insulina Granulos secretorios AAI ...edades
celulas beta. Jovenes , 1erG
GAD68 Microvesiculas sinapt GADA 70-80%
islotes y neuronas prediabeticos .
ICA512(IA2) Granulos secretores Ab conta ICA
glandulas y siat.nerv prediabeticos.
ICA69 Pancres humano Ab contra ICA
43% prediab.
• Carboxipep- Granulos neurose Ab contra Carx
tidasas H de cell endocrinas 10% prediabetic

• Gangliosido Islote pancreatico Ab contra GM2-1


GM2-1 80% prediabeticos

• Imogen 38 Mitocondrias Ab circulantes con-


( 38kD) tra prot 38kD

• Glima38 Glicoproteinas Ac contra Gl38


mb cel neuroend. 19% en DM-1
• Periferina Celulas neuronales Ab contra P
INTERPRETACIÓN DE LOS NIVELES DE AUTO-AC
• Existe un periodo de remisión mas prolongado cuando
hay niveles bajos o ausentes de ICA o GAD.
• Los ICA a titulos altos indican un 40-60% de riesgo de
Diabetes tipo 1 en los siguientes 5-7 años.
• Los Anti GAD más los anti IAA predicen un riesgo de
70% en los siguientes 5 años.
• Los anticuerpos anti insulina a titulos altos pueden
incrementar el riesgo de presentar diabetes.
• Uso de ICA para identificar DM1 con disminución rápida
de los niveles de Peptido C después del inicio clínico
Los anti-GAD son autoanticuerpos específicos contra la glutamato decarboxilasa. La
enzima reconocida en neurobiología como la que sintetiza el neurotransmisor inhibitorio
GABA a partir de ácido glutámico.
CRITERIOS DIAGNOSTICO DM2
Los criterios diagnósticos son los propuestos por la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) en 1997 y que han sido aceptados por el comité asesor de la
OMS y el Consenso Europeo.
DIAGNOSTICO DE DM2

GLUCEMIA DE AYUNO

 <100 mg/dl = normal


 100 y < 126 = glucosa de ayuno alterada
(GAA)
 126 mg/dl = Diabetes Mellitus
DIAGNOSTICO DE DM2
TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (C.T.G.O)

Se hace esta prueba, debido a que pueden existir


ocasiones en que los diabéticos tengan la glucosa de
ayuno normal.

-MAYOR SENSIBILIDAD QUE LA GLUCOSA DE


AYUNO.
-MENOR PRECISIÓN (POCO REPRODUCIBLE).
- DEBE SER REPETIDA EN DOS
OPORTUNIDADES.
DIAGNOSTICO DE DM2

TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA


C.T.G.O.

Glucosa a las 2 horas postcarga:

  140 mg/dl = normal


 140 a 199 mg/dl = intolerancia a la glucosa
  200 mg/dl = Diabetes Mellitus
DIAGNOSTICO DE DM GESTACIONAL
C.T.G.O. - TEST O’SULLIVAN

El test consiste en la administración de 50g de


glucosa oral (no es preciso estar en ayunas) y
medir el aumento de glucemia a la hora.
Objetivo: test de despistaje de diabetes
gestacional a realizar en todas las gestantes a
las 24-28 sem de gestación, o en el 1° y 3°
trimestre si hay factores de riesgo asociados.
Resultados: > 140mg/dl (7,8 mmol/L) se
considera positivo. La sensibilidad de este test
es del 80 %.
DIAGNOSTICO DE DM GESTACIONAL

Si al administrar los 50g de Glucosa es positivo se


procederá a hacer la sobrecarga de 100g de
Glucosa para confirmar el resultado.
CARGA:
-50g (TAMIZAJE): mayor o = 140 mg/dL
-100 g (DIAGNÓSTICO) Confirmación
Ayuno : mayor o = 105ml/dl
DX.
1 hora : mayor o = 190ml/dl DIABETES
2 horas : mayor o = 165 ml/dl GESTACIONAL

3 horas : mayor o = 145 ml/dl


Indica cómo ha estado el control de glucosa en los
últimos 3 meses. (seguimiento al tto y factor
pronostico para complicaciones).
 Un valor igual o menor a 6.5% indica buen control.
 2 y 4% de Hemoglobina se glicosila , el 4 y 6% es
HbA1c.
 HbA1c disminuye en anemia Hemolitica, en
hemorragia y embarazo.
 No es útil como prueba de despistaje de diabetes ??
1% Hb GLICOSILADA CORRESPONDE A 25% - 30% EN GLICEMIA
Hace un año la American Diabetes Association (ADA) recomendó
incluir como criterio dx de la DM la presencia de valores de HbA1c
>6.5%, mientras que valores entre 5.7-6.4% se considerarían
marcadores de prediabetes e indicarían un mayor riesgo de sufrir
una enf. CV. Esta decisión se basó en el hallazgo de una relación
entre los valores de este parámetro y la prevalencia de retinopatía
diabética en estudios transversales.
Basados en la población de adultos no diabéticos en este estudio, la
HbA1c se asoció con el riesgo de sufrir DM de forma similar a la
glucemia en ayunas, y de forma más sólida en caso de
enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa.
Los resultados de este estudio, suponen un respaldo al uso de la
HbA1c como técnica dx en pctes que no tienen una DM o enf. CV
previas.
En situaciones en las que la HbA1c no pueda ser medida
o no sea útil (por ejem en anemias hemolíticas), el test
de las GSPs puede ser de gran valor para evaluar un
régimen de tto.
Como la semi-vida de la albúmina sérica humana es
mucho más corta (entre 14–20 días) que la de la
hemoglobina (120 días), el grado de glucosilación de la
proteínas séricas (sobre todo de la albúmina) facilita
un índice de la glucemia a lo largo de un período más
corto que el conseguido a través de la HbA1c.
 Existen varios metodos de determinacion de
proteinas o albumina glicosilada, el mas utilizado
el de la fructosamina.
Refleja el control glucemico a corto plazo, en las
ultimas 2 -3 semanas.
 Útil en mujeres gestantes .
 Diabéticos con Hemoglobinopatías.
 Insuficiencia renal.
 Diabéticos tipo 1 en periodos de tto con insulina.
Su valor puede verse afectado por alteraciones en
los niveles de proteínas séricas presentes en
procesos patológicos agudos y en enf. Hepáticas.
La prueba no debe realizarse si el nivel de
albumina en suero es = o < a 3mg/dl. También
puede verse afectada por niveles altos de acido
úrico y bilirrubina, y por la presencia de heparina.
 Usado en el dx y tto de los pacientes con secreción
anormal de insulina.
 Niveles bajos de Péptido C se observa cuando la
secreción de insulina se vea disminuida, (diabetes
insulino-dependientes o suprimida como
respuesta normal a la administración de insulina
exògena).
 Niveles altos de Péptido C puede darse por el
incremento de actividad de las celulas β como en el
caso de insulinomas.
 Muestra suero o plasma heparinizado
0.9 – 7.1 ng/ml (sangre)
 Muestra de orina
2.5 a 249 ug/dìa (orina)
 Interferencias
Bilirrubinas (descenso en los valores)
Hemolisis
Lipemia
 La prueba de Microalbuminuria es un método
cuantitativo para medir bajas concentraciones de
albúmina en orina, la cual es muy útil para valorar
el riesgo de enfermedad renal en pacientes
diabéticos.

 La microalbuminuria la encontramos en la fase


más temprana de la nefropatía diabética, por lo
que esta prueba es de gran utilidad en el
seguimiento de este tipo de pacientes.
 Muestra de orina simple
 Técnica Utilizada
Turbidimetría
Colorimetría
 Rangos Referenciales:
30 - 300 mg/24 Horas
 Causas que pueden tener influencia sobre los
resultados:
- Enfermedades renales
- Medicamentos (ácido acetilsalicílico,
ampicilina, corticoides, gentamicina, etc)
Valores de referencia de microalbuminuria
Este término se ha revivido para catalogar a las
personas q no reúnen los criterios para el dx pero
cuyos resultados no son normales. Tienen un
riesgo alto de desarrollar diabetes y también se
encuentran en un riesgo mayor de tener un evento
CV cuando se comparan con las personas que
tienen la glucemia normal, especialmente si tienen
también otros componentes del sd metabólico.
Algunos expertos prefieren el término
"disglucemia“ o inclusive el mas descriptivo de
"alteración en la regulación de la glucosa".
La condición pre diabética más reconocida es la
intolerancia a la glucosa (ITG) que se dx mediante una
PTOG. La ITG produce un riesgo alto de desarrollar DM
cuya magnitud depende de las caract. étnicas y
ambientales de la población. Este riesgo se puede reducir
hasta en un 50% con intervenciones dirigidas a cambiar
el estilo de vida y hasta un 62% con medicamentos.
Actualmente too se reconoce la glucemia de ayuno alterada
(GAA) como otra condición prediabética. Para algunas
Asociaciones como la ADA, los nuevos criterios para dx
GAA tienen la sensibilidad y la especificidad suficientes
para incluír a las personas con ITG, por lo q se hace
innecesario practicar una PTOG.
Sin embargo, la OMS y la IDF recomiendan que a toda
persona con GAA se le practique una PTOG para
establecer si ya tiene ITG o inclusive diabetes.
Esto se basa en q las personas con ITG probablemente
se encuentran en una etapa mas avanzada de
prediabetes, tienen mayor riesgo CV (la glucemia
post-carga de glucosa es un mejor predictor del riesgo
CV en estados prediabéticos) y constituyen un grupo
en el q se puede prevenir o retardar la aparición de
diabetes. Todavía no está claro si esto se puede
extrapolar a las personas con GAA.
La presencia de GAA e ITG confieren a la persona
un riesgo todavía mayor de desarrollar diabetes.
La GAA, la ITG y la diabetes forman parte del sd
metabólico y la presencia de diabetes incrementa
significativamente el riesgo CV de éstos
individuos. A la inversa, la presencia del sd
metabólico en personas con diabetes también
aumenta significativamente su riesgo CV.
 Laboratorio: glucosa ayunas, postprandial,
hemoglobina glicosilada HbA1c, pruebas renales,
pruebas de tiroides, perfil de lípidos, hemograma,
orina de 24 horas.
 Oftalmólogo: fondo de ojo por lo menos una vez al
año, toma de presión ocular.
 Riñón: microalbuminuria, proteinuria, U,C.
 Circulación: examen de pulsos, doppler arterial.
 Nervios periféricos: examen físico,
estudios especiales.
 Corazón: electrocardiograma y otros.
 Otros