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Historia del Pleuro Evac

Año 1825 (Dr. Jackson, en Philadelphia): Usó por primera vez el tubo de
tórax.
Año 1876 (Dr. Hewitt): Describió el uso del drenaje cerrado.
Año 1911 (Dr. Kenyon): Describe la trampa de agua para el drenaje e
irrigación de empiemas.
Cámara Recolectora: compartimentos graduados donde se recoge el
liquido pleural y permite controlar el volumen, la velocidad, y el tipo de
drenado.
Cámara De Sello De Agua: el sello de agua permite la salida de aire
desde el tórax del paciente pero no la entrada. En esta cámara habrá que
vigilar el burbujeo y las fluctuaciones. El burbujeo es intermitente se
produce cuando se conecta por primera vez al paciente a la unidad de
drenaje e inicia aspiración , cuando hay un desplazamiento del aire de la
cámara recolectora y cuando el paciente tiene una fuga de aire en el
espacio pleural.
El burbujeo desaparecerá lentamente cuando se expandan los pulmones,
deja de salir aire y el pulmón llena el espacio pleural.
Si en la cámara de sello de agua se aprecia un burbujeo excesivo y
continuo, habrá que descartar una fuga en el sistema de drenaje ( se
puede haber soltado alguna conexión).En caso de que continúe saliendo
aire, habrá que pinzar momentáneamente el tubo en distintos niveles. Si
sigue el burbujeo continuo, es posible que la unidad este agrietada y
haya que cambiarla
Las fluctuaciones del liquido indican cambios de presión en el espacio
pleural, que tienen lugar durante la respiración del paciente. Si el paciente
tiene una respiración superficial las fluctuaciones serán menores, si su
respiración es laboriosa, profunda, aquellas serán mayores. Las
fluctuaciones serán menores a medida que se re-expanda el pulmón y
rellene el espacio pleural. Cuando hay una ausencia inesperada de
fluctuaciones podría deberse a la obstrucción del tubo.
Cámara De Control De Aspiracion: el nivel de agua en la cámara de
control de aspiración, no la fuente externa de aspiración, es la que regula
la intensidad de aspiración. Por ejemplo, si el nivel de agua es 20 cm y
hay burbujeo, esa es la presión ejercida, independientemente de que este
mas ó menos activada la aspiración externa. Aumentar la aspiración
externa no hace más que incrementar el ruido del burbujeo y la velocidad
de evaporación del agua dentro de la cámara. Un burbujeo suave y
moderado indica que la fuente de aspiración externa esta correctamente
conectada. En caso de no tener que poner aspiración se debe de dejar la
conexión de aspiración del sistema de drenaje abierta al aire.
El equipo de drenaje AQUA-SEAL lleva varias válvulas.
Válvula de descarga de presión negativa. Se acciona
manualmente en el caso que se detecte un aumento de la presión
negativa intratoracica, permitiendo el paso de aire filtrado(la
columna azul asciende .
Válvula de control de aspiración. Permite abrir o cerrar la
aspiración desde el drenaje.
Válvula de presión positiva. que se abre automáticamente para
liberar el exceso de presión acumulada.
Válvula de ajuste del nivel de la cámara del sello de agua.
Permite en caso de pasarse del nivel acoplar una jeringa y
succionar.
El tapón rojo que lleva el equipo metido en una bolsita de
plástico no debe nunca colocarse, se dejara como viene
El tórax esta dividido en tres compartimentos: una cavidad pleural para cada
pulmón y el mediastino en medio. Cada pulmón se expande para llenar su
propia cámara pleural que es hermética.
Cada cavidad pleural está limitada por la pared torácica , el diafragma y el
mediastino y está recubierta por una fina y delicada membrana llamada
pleura parietal. El propio pulmón está cubierto por una membrana similar , la
pleura visceral o pulmonar. Estas dos membranas se continúan una con otra y
están en estrecho contacto, como los lados de un envoltorio vacío, sellado y
plano.
El llamado " espacio pleural" entre ambos lados del envoltorio no es en
realidad un verdadero espacio . Sólo contiene una fina capa ( de 5 a 15 ml. )
de líquido lubricante que mantiene en contacto las dos superficies pleurales
al tiempo que les permite deslizarse suavemente una sobre otra durante la
respiración.
En ciertas situaciones el área situada entre las membranas pleurales puede
convertirse en un espacio real y esto conduce a la mayoría de los problemas
que requieren un tubo torácico.
El tejido elástico del pulmón y la pared torácica empujan en direcciones
opuestas, tendiendo el pulmón a colapsarse hacia dentro y la pared
torácica a tirar hacia fuera. A medida que estas dos fuerzas opuestas
intentan separar las pleuras parietal y visceral, hacen que la presión en el
espacio pleural disminuya y se haga negativa. La presión intrapleural
negativa mantiene en contacto las dos superficies y mantiene los
pulmones contra la pared torácica y el diafragma.
Esto explica por qué el pulmón se expande para llenar la cavidad pleural
a pesar de su tendencia natural a encogerse y colapsarse. En contraste con
la presión alveolar en el pulmón,( ligeramente negativa en la inspiración ,
positiva en la espiración y cero en reposo), la presión intrapleural debe
permanecer negativa en todas las fases de la respiración para mantener el
pulmón adecuadamente expandido. Es un poco más negativa en la
inspiración ( unos 8 cm. de agua ) y un poco menos negativa durante la
espiración ( unos 4 cm. de agua ).
La forma más sencilla de separar el espacio pleural es abrir un orificio y
que penetre el aire.
Normalmente el espacio pleural no tiene aire y casi no tiene líquido. Pero
si penetra sangre o aire ( o cualquier otra cosa ), separa las superficies
pleurales y contrarresta la presión negativa que las mantiene unidad.
La acumulación de aire o líquido también ocupa espacio en la cavidad
pleural lo cual provoca que el pulmón colapse total o parcialmente; el
esfuerzo respiratorio aumenta y el suministro de reserva de aire residual
pulmonar se reduce.
Esa es la razón por la que se coloca un tubo de drenaje torácico . A
medida que ese aire o líquido se expulsa a través de este tubo, se
restablece la presión intrapleural negativa y el pulmón se re-expande
hasta volver a llenar la cavidad
Indicaciones
Neumotórax a tensión.
Neumotórax postraumático y postquirúrgico.
Neumotórax yatrogénico secundario a canalización de vías centrales.
Neumotórax en ventilación mecánica.
Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación clínica
comprometida.
Hemotórax.
Derrame pleural no controlado.
Quilotórax.
Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0,
pus o infección.
Contraindicaciones
Coagulopatía grave (deberá ser corregida previamente, excepto en
situaciones de emergencia).
EQUIPO NECESARIO
Preparación de la piel
Gasas estériles.
Solución de Povidona yodada.

Preparación del campo estéril.


Paños estériles.
Guantes estériles.
Anestesia local.
Jeringa de 10 cc, estéril.
Aguja intramuscular estéril.
Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.
EQUIPO PARA LA INTERVENCIÓN.
Bisturí desechable del n° 11.
Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección
roma.
Pinza de Kocher para clampar el tubo.
Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®),según el material que
vayamos a drenar:
Aire: 16-20-24 French.
Líquido: 24-28-32.
Pus o sangre: 28-32-36 French.
Sistema de drenaje de una (Büleau®) o tres cámaras (Pleur-evac®,
Drenotórax®).
Seda atraumática del n.° 0.
Gasas estériles.
Apósito estéril.
Preparación del personal.
Lavado quirúrgico de las manos.
Guantes estériles.
Preparación del paciente.
Colocación en decúbito supino semi-incorporado. Si introducimos el
tubo en la línea axilar media, además, colocaremos al paciente
ligeramente oblicuo (se puede ayudar con un paño doblado debajo de la
escápula ipsi-lateral) y con la mano situada detrás de la cabeza.
TÉCNICA
Existen varios métodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo
los dos más utilizados, la técnica de disección roma y la técnica de
Seldinger. A continuación describimos la técnica de disección roma.
1. Elección del sitio de inserción. Para drenar un neumotórax
introduciremos el tubo a nivel del 29 espacio intercostal, línea
mediovicular, aunque también puede hacerse en el 52 espacio intercostal,
línea axilar media. Para drenar fluidos insertaremos el tubo a nivel del 5°
espacio intercostal, línea axilar media.
2. Desinfección de la zona.
Limpieza de la zona con Povidona yodada.
3. Preparar y colocar el campo estéril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona. Infiltrar con anestésico local la piel, tejido celular
subcutáneo y posteriormente avanzar hasta el periostio infiltrándolo
igualmente. Avanzar por encima del borde superior de la costilla,
siempre aspirando, hasta confirmar la presencia de líquido pleural,
sangre o aire, según sea el caso, y retirar lentamente. Cuando deje de
aspirar, inyectar un bolo de anestésico para anestesiar la pleura.
6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo. Realizar una incisión de
aproximadamente 2 cm por debajo del espacio elegido, que permitirá el
paso del dedo índice .
7. Disección de los planos músculo aponeuróticos. Se procederá a la
disección roma, mediante mosquito o pinza de Kelly, de los músculos
intercostales, creando así una pequeña tunelización. Esta disección se
realizará siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para
evitar la lesión del paquete vasculo nervioso intercostal.
8. Penetración en el espacio pleural. Empujar la pinza de Kelly hasta
introducirla en la cavidad pleural (saldrá aire o líquido). También puede
hacerse con el trocar del tubo de tórax o con el dedo índice (técnica
preferida por la mayoría de los autores)
9. Exploración del espacio pleural. Introducir el dedo índice para
asegurar el trayecto e inspeccionar la cavidad pleural.
10. Colocación del tubo endotorácico. Clampar el tubo de tórax en su
extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en la cavidad
pleura)en dirección apical, para drenar un neumotórax, o posterobasal,
para drenar un derrame o un hemotórax. En caso de empiema el tubo hay
que colocarlo en el centro de éste, guiándose por una radiografía en
proyección posteroanterior y lateral, o mediante una ecografía torácica.
11. Conexión al sistema de drenaje. La colocación adecuada del tubo se
constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del
sello de agua con la respiración.
12. Fijación del tubo de tórax. Una vez comprobado el buen
funcionamiento del sistema se procederá a asegurar la posición del tubo
con seda del n° 0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del
tubo.
13. Colocar apósito.
14. Realizar una radiografía de tórax de control.
15. Retirar el tubo. El tubo lógicamente debe retirarse cuando
cese el drenado. La retirada del tubo endotorácico debe hacerse durante
la espiración forzada, manteniéndolo pinzado o conectado a
aspiración, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada
de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudará rápidamente el
punto de colchonero que aproxima los bordes del orificio, se desinfecta
con Povidona yodada y
se impregna la herida con vaselina estéril que hace una película que
impide la entrada de aire. Realizar una radiografía de tórax de control.
No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes
de retirarlos, salvo en los casos en que hayan existido pérdidas aéreas
mantenidas, lo cual es frecuente en pacientes con neumotórax por
enfisema bulloso.
OTROS SISTEMAS
En pacientes con neumotórax idiopático juvenil o en los asociados a
canalización de vías centrales el calibre del tubo no es necesario que sea
mayor de 10-12 F, pudiendo utilizar procedimientos menos invasivos
mediante técnicas y percutáneas, con inserción de pequeñas cánulas en el
espacio pleural y con un sistema exterior que posee una válvula de
Heimlich (Neumovent®) para el drenaje del mismo, que se deja
normalmente a presión atmosférica, aunque también, si es necesario, se
puede conectar a aspiración.
Técnica para la colocación de un tubo de tórax
1. Elección del sitio de inserción.
2. Desinfección de la zona.
3. Preparar y colocar el campo estéril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona.
6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo.
7. Disección de los planos musculoaponeuróticos.
8. Penetración en el espacio pleural.
9. Exploración del espacio pleural.
10. Colocación del tubo endotorácico.
11. Conexión al sistema de drenaje.
12. Fijación del tubo de tórax.
13. Colocar apósito.
14. Realizar radiografía de control.
SISTEMAS DE DRENAJE
Cámara única . Es el sistema cerrado más sencillo del drenaje torácico,
el tubo de drenaje se conecta a una varilla rígida que penetra en una
botella estéril de plástico o cristal, que sirve tanto de cámara colectora
como de sello de agua. Se. Vierte en la botella cantidad suficiente de
suero fisiológico para que el extremo de la varilla quede sumergido unos
2 cm. Este sistema generalmente se conecta a aspiración (-10, -20 cm
H2O) a las 24 horas. Tiene el inconveniente de que no se puede regular
el grado de aspiración con facilidad, y que si se drena líquido, el sello de
agua aumentará progresivamente pudiendo provocar el efecto tapón, esto
es, al irse llenando la botella con el material drenado la presión en el
frasco puede igualar a la presión intrapleural evitando la salida de
contenido.
Sistema de tres cámaras . Consta de una primera cámara conectada al
paciente y que sirve para recoger el líquido drenado, una segunda cámara
conectada a la primera con el sello de agua de 2cm, y una tercera cámara
conectada a la segunda, al aparato de succión externo y con agua en su
Interior y que regula el grado de aspiración en función de la altura de la
columna de agua (generalmente -10, -20 cm H20).
COMPLICACIONES
Hemorragia . Lesión del paquete vasculonervioso intercostal, o de la
arteria mamaria interna. Debemos introducir el tubo inmediatamente por
encima del borde superior de la costilla y alejado de la línea paraesternal.
Laceración pulmonar. Secundaria a la inserción brusca del tubo con
trocar, produciendo hemotórax o neumotórax yatrogénico. Por este
motivo, es preferible realizar la penetración al espacio pleura) mediante
el dedo índice o la pinza de disección roma.
Colocación intraabdominal , con lesión de hígado, bazo, etcétera, por
elección de un espacio intercostal demasiado bajo. Por ello, no
colocaremos un tubo endotorácido por debajo del 62 espacio
intercostal.
Colocación subcutánea . Introducción del tubo entre la fascia
endotorácica y la pleura parietal. Observaremos que no oscila. Siempre
debemos comprobar con el dedo índice que hemos penetrado en la
cavidad pleural.
Edema de pulmón ex-vacuo. Se produce en drenajes importantes
evacuados de forma brusca. En estos casos se procederá a drenar
lentamente la cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos
del tubo de tórax.
Obstrucción del tubo . Generalmente por coágulos o por material de
drenaje espeso. En caso de pus o sangre debemos elegir tubos de mayor
calibre.
Enfisema subcutáneo . Por fuga de aire, generalmente porque no hemos
introducido suficientemente el tubo y alguno de los orificios queda
localizado en el tejido subcutáneo. Debemos cercioraremos de que todos
los orificios del tubo han sido introducidos en la cavidad pleural.
Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo si lleva muchos días
puesto. En gran medida se podrá evitar con una buena asepsia.
COMPLICACIONES
1. Hemorragia.
2. Laceración pulmonar.
3. Colocación intraabdominal.
4. Colocación subcutánea.
5. Edema de pulmón ex-vacuo.
6. Obstrucción del tubo.
7. Enf isema subcutáneo.
8. Celulitis.