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Lesões na face por

projeteis de arma de fogo


Centro Universitario UNIRB- Alagoinhas
Docente: Lucas S. Barreto
Discentes: Daiana B. de Almeida, João V. L.
Lima e Nathan D. Silva.
AVI-CTBMF

2019
Lesões por projéteis de arma de fogo

Os padrões de lesões balísticas que


acometem a região maxilofacial apresentam
um dilema desafiador ao cirurgião
bucomaxilofacial.

Devido a desorganização tecidual na região


da face associada à lesão por balística pode
ser a identificação dos planos anatômicos
normais, imersos em uma massa
hemorrágica de tecidos moles e esqueléticos
pulverizados.
Fonseca, 2015
A preservação da forma, estética e função da
face deve ser o objetivo primário na conduta das
lesões balísticas, pois se trata do componente do
corpo mais envolvido na personalidade do
paciente e na sua interação com a sociedade

Fonseca, 2015
Lesões fatais e não fatais por arma de fogo

Mais de 115 mil lesões relacionadas com armas


de fogo ocorrem por ano nos Estados Unidos, e
as armas de fogo estão envolvidas em mais de
58% dos casos de homicídios e 57% dos
suicídios.

Fonseca, 2015
Fonseca, 2015
Aproximadamente 30 mil tiveram lesões fatais,
entretanto, mais que duas vezes esse número
de pessoas sobreviveram às suas lesões,
muitas com sequelas significativas e deficiências
permanentes.

Fonseca, 2015
Lesões por Armas de Fogo em crianças

As lesões por arma de fogo nos centros


urbanos costumavam estar relacionadas com
assaltos, enquanto as lesões ocorridas em
áreas rurais eram, na maioria das vezes,
acidentais.

Dessas lesões, 90,7% acometeram


adolescentes homens, com média de 16,5
anos. As lesões acidentais predominaram em
crianças de 5 a 9 anos (61,4%), com 56,7%
das lesões ocorrendo em áreas rurais.

Fonseca, 2015
Abuso de Álcool e Drogas

Um fator de risco evidente e comprovado


para lesões por arma de fogo é o uso ou
abuso de álcool ou outras drogas ilícitas ou
de prescrição.

Fonseca, 2015
Outros Fatores de Risco
• Envolvimento prévio ou atual com o sistema judiciário
• Histórico de prisão
• Depressão
• Ideais suicidas ou doença psiquiátrica ativa(Fig. 27-4)
• Presença de armas de fogo em casa
• Status de minoridade étnica (especialmente negros)
• Pobreza ou crise financeira
• Presença de álcool ou drogas.

Fonseca, 2015
Fonseca, 2015
Características das lesões balísticas
maxilofaciais e por projéteis
O tratamento das lesões balísticas na região
craniomaxilofacial se baseia na compreensão
básica de dois mecanismos pelos quais os
projéteis causam danos: esmagamento e
estiramento.
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Fonseca, 2015
Classificação das lesões por arma de fogo
As lesões causadas por disparos de armas de fogo
foram classificadas na literatura como penetrantes,
perfurantes ou avulsivas:
• As lesões penetrantes são provocadas pelo
impacto do projétil na vítima sem que o mesmo
deixe o corpo.

Google imagem Fonseca, 2015


• As lesões perfurantes apresentam orifícios de entrada e
saída, classicamente manifestando pouca perda tecidual.
1- Orla de Expurgo 2- Orla Equimótica 3- Zona de Esfumaçamento
4- Zona de Tatuagem

Peterson, 2008

Fonseca, 2015
Forma irregular ou dilacerado
Maior que orifício de entrada
Maior sangramento
Ausência de orlas e zonas

Peterson, 2008

Fonseca, 2015
• As lesões avulsivas apresentam orifícios de
entrada e saída e, em geral, ocorre grande perda
tecidual associada à passagem do projétil através
da vítima. Rifles, armas portáteis e
submetralhadoras têm raias nos canos,
basicamente sulcos espirais ao longo da face
interna cano.
Peterson, 2008

Peterson, 2008
Fonseca, 2015
Quando se referem aos projéteis, os termos alta
velocidade e baixa velocidade podem ser um
tanto confusos.
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Fonseca, 2015
Harvey et al. avaliaram os dois tipos de ondas: A primeira
é a onda de pressão sônica, também conhecida como
onda de choque. Isso se refere ao som do projétil ao
atingir seu alvo.

A onda de pressão secundária, conhecida como


cavidade temporária, é formada quando o projétil
penetrante atinge o tecido e onde se irradia lateralmente
à cavidade permanente do trajeto do projétil. Após ser
atingido pelo projétil, a gelatina balística ou o tecido
apresenta uma cavidade temporária óbvia, com provável
lesão de músculos, vasos e órgãos Fonseca, 2015
Projétil ou projétil balístico é qualquer sólido pesado que
se move no espaço, abandonado a si mesmo depois de
haver recebido impulso. A munição tem quatro partes
essenciais: o projétil, o invólucro, o propelente e a
espoleta.(Dicionário On. Português)

Fonseca, 2015
WARFARE LIVE BY THE CODE, 2017
Considerações sobre cuidados
emergenciais
Segundo o manual Emergency War Surgery e pelo
curso do Colegiado Americano de Cirurgiões sobre
Advanced Trauma Life Support (ATLS), o foco
primário no pós-trauma imediato é a manutenção das
vias aéreas.

Fonseca, 2015
Manejo das vias aéreas
O comprometimento da via aérea
normalmente decorre do edema próximo a
ela, mas pode também resultar da perda da
integridade estrutural na região anterior da
mandíbula.

A ventilação por máscara provavelmente não


terá sucesso nos pacientes com lesão no
terço inferior da face e pode introduzir um
enfisema de ar no tecido.
Fonseca, 2015
O uso das vias nasofaríngea e orofaríngea
pode gerar algum benefício temporário.

Intubação endotraqueal ainda é de escolha em


uma emergência, quando há obstrução parcial
ou completa e o paciente apresenta nível de
consciência diminuído ou evidente dificuldade
respiratória ou falência respiratória iminente.

Fonseca, 2015
Fonseca, 2015
Após uma bem-sucedida intubação traqueal,
deve-se determinar se será feita a traqueostomia
cirúrgica para minimizar a interferência na
reconstrução da oclusão dentária.

Caso haja previsão de múltiplas intervenções


cirúrgicas, se o terço inferior da face estiver
lesionado ou se houver lesões extensas em
tecido mole da língua, assoalho da boca,
trígonos submandibulares e pescoço, deve-se
considerar seriamente a traqueostomia eletiva.

Fonseca, 2015
Manejo da hemorragia
• O controle da hemorragia, especialmente quando
próximo à via aérea, é um passo crítico para
melhorar a patência da mesma.

• A hemostasia pode ser realizada por:


Uso de pressão para interromper a hemorragia
aguda.
Sucção para eliminar o sangue acumulado e
acentuar a habilidade do cirurgião para identificar e
ligar, pinçar ou cauterizar vasos sangrantes.

Fonseca, 2015
• A hemorragia ativa da região de cabeça e
pescoço pode requerer embolização guiada por
imagem ou acesso cirúrgico para sutura de vaso
proximal, buscando controlar o sangramento
que não responde a outras medidas mais
imediatas e menos invasivas.

Fonseca, 2015
Tratamento das lesões balísticas na face
O protocolo de tratamento mais apropriado para esses casos
de lesões balísticas no complexo craniomaxilofacial.
Procedimentos isolados ou de múltiplas intervenções, uma
completa e extensiva reconstrução inicial ou o debridamento
inicial e/ou redução fechada com cirurgias de revisão tardias
subsequentes são muitas das filosofias embasadas de
tratamento.

Fonseca, 2015
Uma vez observada a interrupção na alimentação oral por
qualquer intervalo de tempo após comprometimento da
porção inferior da face, assoalho da boca ou pescoço,
deve-se considerar a passagem de sonda nasogástrica,
geralmente sob anestesia planejada para realização de
debridamento, reconstrução inicial ou traqueostomia
cirúrgica.

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Fonseca, 2015
O principal objetivo do tratamento das vítimas de lesão balística na
face é a restauração da função e estética. Muitos pacientes feridos por
projéteis apresentam defeitos avulsivos significativos nas estruturas
craniomaxilofaciais. Um aspecto de vital importância em se tratar
desses defeitos avulsivos está no uso de exames por imagem
apropriados para desenvolver um plano de reconstrução simulado,
tendo-se em mente o ponto final antes de iniciar qualquer
reconstrução.

Fonseca, 2015
Muitas vezes estão indicados a esses indivíduos
cuidados nas áreas de :
Cirurgia plástica,
Oftalmologia,
Otorrinolaringologia,
Radiologia intervencionista,
Neurocirurgia, trauma,
Prótese geral,
Dentária maxilofacial e na subespecialidade de
microcirurgia, além de outras avaliações e cuidados
baseados nas lesões individuais do paciente. Estes
incluiriam fisioterapia e terapia ocupacional, nutrição
e ciência comportamental. O suporte nutricional
adequado é muitas vezes postergado no tratamento das
lesões balísticas da face.
Fonseca, 2015
Complicações Operatórias
Conforme descrito isoladamente por Manson,
Powers e outros, a complicação mais
comumente associada ao tratamento de
lesões balísticas na região craniomaxilofacial
é:
O atraso na reconstrução definitiva de tecido
mole ou esquelético, com subsequente
desenvolvimento de uma face larga e
achatada enquanto as enormes forças de
formação de cicatrizes faciais e contratura da
ferida alteram seu aspecto.
Fonseca, 2015
• Hollier et al. relataram as seguintes taxas de
complicações pós-operatórias:
• Paralisia de nervo craniano (19%)
• Cegueira (17%)
• Hemiparestesia (12%)
• Distúrbios visuais (12%)
• Deiscência da ferida (4,7%)
• Septicemia generalizada (2,4%)
• Epífora (2,4%).

Fonseca, 2015
Outras complicações isoladas relatadas foram:
• Acidente vascular cerebral (AVC), dificuldade
na fala, rinorreia cerebroespinhal, paralisia do
nervo facial, seroma, insuficiência renal
aguda, coagulação intravascular disseminada
e ptose da pálpebra superior.

Fonseca, 2015
Kassan et al. relataram uma taxa de infecção pós--
operatória, ou septicemia, de 19%, maior do que a
apontada por outros autores, inicialmente associada
a lesões cominutivas por revólveres de baixa
energia.

A dermoabrasão precoce foi sugerida como


mecanismo para prevenção de tatuagem por
pólvora. Pallua sugeriu que a dermoabrasão com
objetivo de remover a pólvora impregnada deve ser
realizada idealmente dentro das primeiras 6 horas
após a lesão por arma de fogo e nunca após 72
horas da lesão

Fonseca, 2015
Fonseca, 2015
OBRIGADO PELA ATENÇÃO !!
Referências:
FONSECA, R. V. WALKER, H. DEXTER BARBER, M. P. Trauma
Bucomaxilofacial. Volume 1. 4 edição. Elsevier Editora Ltda, 2015.
[pp 1412- 1441]
MILORO, Michael; GHALI, G. E.; LARSEN, P. E.; WAITE, P. D.
Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. Volume 1 e
2. 2º edição. Editora Santos, 2008.
DI MAIO, V. J.M. Gunshot wounds: Practical aspects of firearms,
ballistics, and forensic techniques, ed 2. Washington, DC: CRC
Press; 1999. [pp 16-27].
POWERS, D. B., WILLi, M. J., BOURGEIOS, S. L., HATT, H. D.
Maxillofacial trauma treatment protocol. Oral Maxillofacial Surg Clin
N Am. 2005; 17:341–355.
WARFARE LIVE BY THE CODE. Como funciona a munição de
fuzil. (2017).Disponível em:
<https://www.youtube.com/watch?v=ISLfmLxBpy8>. Acesso em: 09
set. 2019.