AMENOREA

DEFINISI
• Amenorea : keadaan tidak terjadinya menstruasi
atau berhentinya menstruasi secara abnormal [1]

• Amenore yang normal hanya terjadi sebelum masa

pubertas, selama kehamilan, selama menyusui dan
setelah menopause

[1] The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea
Fertil Steril 2004; 82 (suppl 1): S33-9
 Amenorea primer

• Karakteristik seks sekunder normal tanpa

terjadinya menstruasi pada usia 16 tahun

• Tidak terjadinya menstruasi dan tidak adanya

karakteristik seks sekunder pada usia 14 tahun
 Amenorea sekunder
Tidak terjadinya menstruasi selama sedikitnya 3 siklus
atau tidak menstruasi selama 6 bulan pada wanita
yang sebelumnya terjadi menstruasi
 Amenorea
AMENOREA PRIMER
AMENOREA SEKUNDER
. Kegagalan ovarium 36%
. Hipogonadotropik 34% . PCOS 30%
Hipogonadisme . Kegagalan ovarium prematur 29%
. PCOS 17% . Keterkaitan dengan BB 19%
. Lesi kongenital . Hyperprolactinaemia 14%
(selain disgenesis) 4% . Exercise related amenorrhoea 2%
. Hipopituitarisme 3% . Hypopituitarism 2%
. Hiperprolaktinemia 3%
. Keterkaitan dengan BB 3%
Pubertas
 Serangkaian kondisi yang diinisiasi oleh
pelepasan pulsatilitas GnRH pada masa
prepubertas dan inhibisi negatif sentral yang
mengakibatkan peningkatan kadar
gonadotropin dan hormon steroid sehingga
timbul karakteristik seksual sekunder dan
kematangan fungsi organ reproduksi (menars,
ovulasi)
 Tahap perkembangan pubertas

1. Akseleasi pertumbuhan
2. Adrenarche
3. Thelarche
4. Menarche
 Adrenarche
 Pertumbuhan rambut pubis dan aksila yang disebabkan
adanya peningkatan produksi androgen dari adrenal
 Tingkat PH 1 : (prepubertas)
Adrenarche tanpa rambut pubis
Tingkat PH2 :
Pertumbuhan yang jarang dari rambut pubis
yang panjang berpigmen halus terutama pada
sekitar labia. Usia rata – rata 10,5 tahun
Tingkat PH 3 :
Rambut lebih gelap, kasar dan bergelombang
tersebar pada mons pubis. Usia rata-rata 11,4
tahun
Tingkat PH 4 :
Seperti rambut dewasa tersebar pada mons
pubis. Usia rata-rata 12 tahun
Tingkat PH 5 :
Seperti rambut dewasa baik jumlah maupun tipe
tersebar pada daerah medial pangkal paha,
tersebar seperti segitiga terbalik yang
membentuk gambaran feminisasi yang klasik.
Usia rata-rata 13,7 tahun
 THELARCHE
Tingkat B1 : hanya elevasi papila
Tingkat B2 :
elevasi payudara dan papila sebagai gumpalan
yang kecil, pembesaran diameter areola.usia
rata-rata 9,8 tahun
Tingkat B3:
pembesaran lebih lanjut dari payudara dan
areola tanpa pemisahan kontur. Usia rata-
rata 11,2 tahun
Tingkat B4:
pembesaran payudara dengan proyeksi adanya
areola dan papila yang membentuk
gumpalan baru diatas payudara. Usia rata-
rata 12,1 tahun
Tingkat B5: (derajat matang) :
proyeksi hanya pada papila sebagai akibat dari
pengurangan areola dan bentuk payudara
secara keseluruhan, usia rata –rata 14,6
tahun
Tahapan Perkembangan Pubertas
 Etiologi
• Kompartemen I
kelainan pada uterus
atau outflow tract

• Kompartemen II
kelainan pada ovarium

• Kompartemen III
kelainan pada hipofisis
anterior

• Kompartemen IV
kelainan pada sistim
saraf pusat
Amenore Primer
Secondary amenorrhea
 Tahap 1
Amenorrhea Galactorrhea
TSH TSH
Prolactin Prolactin
Uji P Pemeriksaan pencitraan
sella turcica

Hyperprolactinemia
TSH ↑ Hypothyroidism
 Challenge Test
Obat Dosis Durasi
Progestogen Challenge Test (Uji P)
Medroxyprogesterone acetate 10 mg PO 1x sehari 7-10 hari
(Provera)
Norethindrone (Aygestin) 5 mg PO 1x sehari 7-10 hari
Progesteron 200 mg IV 1x sehari Dosis tunggal
Progesteron mikro 400 mg PO 1x sehari 7-10 hari
Progesteron mikro gel (4 atau 8% Intravaginal di hari lain 6x pemberian
Estrogen/progestogen challenge test
Estrogen ekuin terkonjugasi 1.25 mg PO 1x sehari 21 hari
atau
Estradiol 2 mg PO 1x sehari 21 hari
diikuti dengan
Agen progestasional Seperti catatan di atas Seperti catatan di
atas
 Kesimpulan Uji P positif

 Saluran pengeluaran intact /paten

 Ada dan berkembangnya lapisan endometrium
(Uterus)
 Jumlah Estrogen cukup
 Pertumbuhan folikel yang normal (Ovarium)
 Stimulus yang normal sehingga
mempertahankan pelepasan dan kadar
gonadotropins (FSH + LH) (Hipofisis)
 Mekanisme umpan balik yang melepakan
GnRH (Hipotalamus)
Uji P untuk menilai :
- Kadar estrogen endogen
- Patensi saluran pengeluaran

+ Withdrawal bleeding
Normal prolactin
Normal TSH

anovulasi
Tahap 2 - Withdrawal bleed

E
1 21
Estrogen and Progestin cycle P
12 21
(UJ I E – P)

+ Withdrawal - Withdrawal bleed

bleed

Inadequate amounts End organ

of estrogen problems

Outflow tract problems : discontinuity or

disruption of the Mullerian tube or destruction of
Tahap 3 the endometrium (overzealous curretage, infection)
Jumlah estrogen yang
adekuat akan tercapai
jika ovarium memiliki
folikel yang normal dan
gonadotropin yang cukup
untuk menstimulasi
folikel tersebut
Tahap 3 bertujuan untuk
menilai apakah
kekurangan estrogen
yang ada dikarenakan
kegagalan pada folikel
atau pada poros HHO
CNS-Pituitary axis
Periksa kadar
gonadotropins
 Tahap 3
Kadar FSH-LH

Rendah Normal Tinggi

Heterogeneity of the Hipergonadotrop Amenorea
glycoprotein
1. Tumor
hormones.
2. Single gonadotropin
The molecules of
Distinguish between a gonadotropin have
deficiency
pituitary or CNS- increased amounts 3. Gonadotropin secreting
hypothalamic amenorrhea of sialic acid in the pituitary adenoma
carbohydrate
4. Perimenopausal period
portion, therefore it
will be qualitatively 5. Resistant or
altered and insensitivity ovarian
biologically inactive syndrome
6. Premature ovarian
failure
7. Galactosemia
8. P450C17 enzyme
 Evaluasi Kromosom
• Semua pasien dibawah usia 30 thn dgn ovarian
failure dengan peningkatan gonadotropin
• Pasien usia > 30 thn dgn amenorhea dan
hipergonadotropin ~ menopause prekok
• Pasien dengan karyotype mosaic (xx/xo) dapat
mengalami perkembangan pubertas normal, mens,
dan kehamilan sebelum onset premature
menopause  penting periksa karyotype pada
wanita dewasa dengan tinggi kurang dari 60 inci.
 HIPERPROLAKTINEMIA
– Prolaktin ≤ 100 mcg/L
• Gangguan metabolisme : gagal hati, gagal ginjal
• Produksi ektopik : bronkogenik, gonadoblastoma, hipofaring,
kista dermoid ovari, karsinoma sel ginjal, teratoma
• Laktasi
• Stimulasi payudara
• Hipotiroidisme
• Medikasi : pil kontrasepsi oral, antipsikotik, antidepresan,
antihipertensi, Histamin penghambat reseptor H2, opiat,
kokain
– Prolaktin > 100 mcg/L
• Sindrom Sella kosong
• Adenoma hipofisis
 Pengaturan Sekresi Prolaktin
•Hipofisis (lactotrophs)
•Pulsatil
•Interaksi antara PIF & PRF
• Lactothrops express the dopamine
receptor (D2)
•Dopamine & dopamine receptor agonists
(bromocriptine) , GABA, GnRH
associated peptide (GAP) 
Menekan sekresi
• Dopamine receptor antagonists
(haloperidol, metoclopramide,
domperidone)  meningkatkan sekresi
• Hipergonadotropik hipogonadisme
– Disgenesis gonad : sindrom Turner *
– Kegagalan ovarium postmenopause
– Kegagalan ovarium prematur
• Autoimun
• Kemoterapi
• Galaktosemia
• Genetik
• Sindrom defisiensi 17-hidroksilase
• Idiopatik
• Mumps
• Radiasi pelvik
* : penyebab amenorea
primer saja
• Hipogonadotropik
hipogonadisme
– Anoreksia atau Bulimia
nervosa
– Tumor SSP
– Keterlambatan
pertumbuhan dan
pubertas
– Penyakit kronik :
• Penyakit hati kronik
• Insufisiensi ginjal kronik
• Diabetes
• Imunodefisiensi
• Penyakit inflamasi usus
• Penyakit tiroid
• Stresor psikososial dan
depresi berat
– Radiasi kepala
– Olahraga berlebihan
– Malnutrisi dan
penurunan berat badan
berlebihan
– Destruksi hipotalamik
atau hipofisis
– Sindrom Kallman*
– Sindrom Sheehan
* : penyebab amenorea
primer saja
• Normogonadotropik – Hiperandrogenik
– Kongenital anovulasi
• Sindrom insensitivitas – Akromegali
androgen* • Androgen-secreting
• Agenesis Muller* tumor (ovarium atau
adrenal)
– Obstruksi
• Penyakit Cushing
• Sindrom Asherman
• Androgen eksogen
• Stenosis serviks
• Hiperplasia adrenal
• Himen imperforata* kongenital non klasik
• Septum vagina • Sindrom ovari polikistik
transversa*
• Penyakit tiroid
 Lain-lain
 Kehamilan
 Penyakit Tiroid * : penyebab amenorea
primer saja
Central Defects

FSH- LH
 Stress

CRH  Somatostatin 

Endorphins  ACTH  TRH 

GnRH  Cortisol  TSH 

T4 

T3 
Imperforate Hymen
 Disgenesis Gonad
• Kromosom inkompeten
- Sindrom Turner klasik (45XO)
- Turner varian (45XO/46XX),(46X-Xabnormal)
- Disgenesis gonad campuran (45XO/46XY)
• Kromosom kompeten
- 46XX (disgenesis gonad murni)
- 46XY (Sindrom Swyer)
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome
(utero-vaginal agenesis)
 15% dari amenore primer
 Pertumbuhan seks sekunder & organ
genitalia eksterna yang normal
 Kadar testosteron wanita
 Tidak adanya uterus dan bgian atas
vagina
 Karyotype 46-XX
 15-30% memiliki kelainan renal,
skeletal telinga tengah
Androgen Insensitivity Syndrome

•Androgen Insensitivity
•Payudara normal namun tanpa rambut
pubis
•Genitalia eksterna wanita yang tampak
normal
•Tidak ada uterus dan vagina atas
•Karyotype 46, XY
•Kadar testosteron pria
•Terapi :
 gonadectomy setelah pubertas dan HRT