DR. IVAN CORREA CHAVEZ.

INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA.

IGNACIO CHAVEZ
 DEFINICION
ISQUEMIA MIOCARDICA:
 PROCESO MEDIANTE EL CUAL LA PRESION DE PERFUSION
SANGUINEA EN UN AREA DEL MIOCARDIO (DEPRIVACION DE
OXIGENO TISULAR).

 DESPUES DE 20 MINUTOS DE ANOXIA HAY MUERTE CELULAR.

 1-2 HRS DESPUES DE LA ISQUEMIA HAY DAÑO TISULAR

IRREVERSIBLE.

GUADALAJARA 7ª EDICION.
 FACTORES DE RIESGO DE CI
HAS, DISLIPIDEMIA, DM, SEDENTARISMO, OBESIDAD,
TABAQUISMO E HISTORIA FAMILIAR.

GUIA DE CI ESTABLE SEC

 ETIOLOGIA
 ATEROESCLEROSIS CORONARIA (PRINCIPAL CAUSA).

 ESPASMO CORONARIO (ANGINA DE PRINZMETAL).

 PUENTES MUSCULARES.

 VASCULITIS CORONARIA.

 ENFERMEDAD MICROVASCULAR

 HVI (EAO, MCH, HAS).

 ANOMALIAS CONGENITAS.

 EMBOLISMO CORONARIO.
ANAMNESIS
 ANGINA
 SE PUEDE IRRADIAR HACIA HOMBROS , EL CUELLO, EL MAXILAR INFERIOR, EL
EPIGASTRIO Y CUALQUIERA DE LOS BRAZOS (CON MÁS FRECUENCIA EL
IZQUIERDO).

 PREGUNTAR SINTOMAS ACOMPAÑANTES COMO NAUSEA, VOMITO, PALPITACIONES

“DIAFORESIS FRIA”, DISNEA.

 INTENSIDAD VARIABLE (CLASIFICARLO EN ESCALA 10/10).

 LA DURACIÓN DEL DOLOR ES VARIABLE Y SABERLA ES NECESARIO

PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO
 ANAMNESIS
“EQUIVALENTES ANGINOSOS”
EN LOS DIABETICOS Y ANCIANOS LA SINTOMATOLOGIA PUEDE SER
ATIPICA O NULA.

A)DISNEA DE ESFUERZO.

B)DOLOR OPRESIVO MAXILAR INFERIOR CON EL ESFUERZO Y CEDE

CON REPOSO (REFERIDO COMO "DOLOR DE MUELAS).

C)SENSACIÓN DE "INDIGESTIÓN" O DE DISFAGIA, DESPUÉS

DE UN ESFUERZO FÍSICO.
 ANGINA
 ANGINA DE PECHO ESTABLE:
CUANDO SUS CARACTERISTICAS NO SE HAN MODIFICADO EN 2 MESES PREVIOS.

 LA ANGINA ESTABLE DURA ENTRE 5 Y 15 MIN. CEDE CON EL REPOSO O CON LA

ADMINISTRACIÓN DE NITRATOS.

 LA ANGINA INESTABLE ES AQUELLA QUE DURA MÁS DE 20 MIN. ES DE INICIO

RECIENTE O EXISTE UN AUMENTO EN LA INTENSIDAD, DURACIÓN O FRECUENCIA
DE LOS SÍNTOMAS ANTERIORES, O SE PRESENTA EN REPOSO.

 DOLOR ANGINOSO CON DURACION MAYOR DE 20 MINUTOS, SOSPECHAR INFARTO.

SIGNO DE LEVIN
 EXPLORACION FISICA
 PUEDE SER NORMAL (CUANDO NO HAY ATAQUE ANGINOSO).

 EN EL CUADRO DE ANGINA PUEDE HABER:

4R.3R.
SOPLOS DE INSUFICIENCIA MITRAL (DISFUNCION MP).
TORAX POSTERIOR CON ESTERTORES HUMEDOS.
TAQUICARDIA, PALIDEZ Y DIAFORESIS (“FRIA”).
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 BASICAS:

ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO.
LABORATORIO
TELE DE TORAX
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 PRUEBA DE ESFUERZO EN BANDA SIN FIN.
 ECOCARDIOGRAMA STRESS DOBUTAMINA.
 GAMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCARDICA CON STRESS (“MEDICINA
NUCLEAR”).
 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIA.
 ANGIOGRAFIA CORONARIA (CATETERISMO CARDIACO)
 LABORATORIO
 PERFIL LIPÍDOS, BH , QS, ES, HEMOGLOBINA GLICOSILADA.

 BIOMARCADORES DE LESION MIOCARDICA (TROPONINAS, CKMB,

MIOGLOBINA),

 EN CASOS PARTICULARES PUEDEN REALIZARSE DETERMINACION DE

PEPTIDO NATRIURETICOS.
 TELE DE TORAX
 VALORAR DILATACIONES DE AORTA, AORTOESCLEROSIS,
CARDIOMEGALIA.

 HVCP, EDEMA PULMONAR, DERRAMES PLEURALES.

 EKG
 EL ECG EN REPOSO PUEDE SER NORMAL EKG DE REPOSO “NORMAL EN UN 40-60%.
(HASTA EN CASOS GRAVES).

 DETECTAR CAMBIOS EN EL ECG REALIZADO DURANTE EL EPISODIO DE DOLOR CON

RESPECTO A EKG PREVIOS.

 PUEDE HABER CAMBIOS DINÁMICOS, ONDAS T NEGATIVAS, DESNIVELES DEL ST.

 EKG
ISQUEMIA SUBEPICARDICA
 EKG
ISQUEMIA SUBENDOCARDICA
 EKG
LESION SUBENDOCARDICA
 EKG
LESION SUBEPICARDICA
 EKG
NECROSIS
PRUEBA DE ESFUERZO EN BANDA
SIN FIN
TIPOS DE PRUEBA:
MAXIMA > Ó = 85% FC ESPERADA
PARA LA EDAD
SUBMAXIMA <85%.
LIMITADA POR SINTOMAS.

FC MAX=220-EDAD (HOMBRE).
FC MAX =210-EDAD (MUJER).

220-EDAD X 0.85=85% ESPERADO DE FC.

 Cabe señalar que, en aproximadamente el 15% de los
pacientes,

EN EL 15% DE LOS PACIENTES, LOS CAMBIOS EN EL ST

OCURREN EN LA FASE DE RECUPERACIÓN.
 PRUEBA DE ESFUERZO
 CONSIDERAR DETENER LA PE POR RAZONES DE SEGURIDAD SI:

 SE ALCANZAN DATOS CONCLUYENTES DE ISQUEMIA DE ALTO RIESGO

(ANGINA INCAPACITANTE, ASCENSO DEL ST MAYOR A 1 MM EN DERIVACIONES
SIN ONDA Q PATOLÓGICA, DESCENSO DEL ST MAYOR DE 4 MM O MAYOR DE 2
MM EN MÚLTIPLES DERIVACIONES.

 CAÍDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA MANTENIDA DE MÁS DE 10

MMHG.

 ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS ( EXTRASISTOLIA VENTRICULAR, TV, BLOQUEO

AV).

 APARICIÓN DE TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN (BLOQUEO DE RAMA

IZQUIERDA) QUE IMPIDAN SU CORRECTA INTERPRETACIÓN.

 POR DESEO EXPRESO DEL PACIENTE.

ECOCARDIOGRAMA
STRESS
DOBUTAMINA
 DETECCION Y CUANTIFICACION DE
ANOMALIAS EN LA CONTRACTILIDAD
SEGMENTARIA (ECO)

 LA MANIFESTACION INMEDIATA DE ISQUEMIA MIOCARDICA ES LA DISMINUCION O

CESE DE LA CONTRACTILIDAD MIOCARDICA (ENGROSAMIENTO SISTOLICO).

 “ENGROSAMIENTO” NORMAL DE LA PARED LIBRE DEL VI ES DE 35-40%.

INDICE DE PUNTUACION DE MOVIMIENTO DE LA PARED (IPMP)
PARA CADA SEGMENTO SE CLASIFICA:

 1=NORMOCINESIA: CONTRACCION NORMAL.

 2 = HIPOCINESIA: ENGROSAMIENTO SISTOLICO < DE 30%.

 3 =ACINESIA: AUSENCIA DE ENGROSAMIENTO.

 4 =DISCINESIA:MOVIMIENTO PARADOJICO HACIA AFUERA DE LA

CAVIDAD DURANTE LA SISTOLE.

 5 =ANEURISMA:MOVIMIENTO HACIA AFUERA TANTO SISTOLE Y

DIASTOLE.
 INDICE DE PUNTUACION DE MOVIMIENTO DE LA PARED (IPMP)
PARA CADA SEGMENTO SE CLASIFICA:

IPMP= SUMA DE LAS PUNTUACIONES DE MOV. DE LA PARED.

NUMERO DE SEGMENTOS VISUALIZADOS.

 UN VENTRICULO CON FUNCION SISTOLICA NORMAL TENDRA INDICE DE 1.

 CIFRAS MAYORES REPRESENTARAN DISFUNCION DEL VI

ECOCARDIOGRAMA STRESS
DOBUTAMINA
MEDICINA
NUCLEAR
 MEDICINA NUCLEAR
 LA GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN CON SPECT (TOMOGAMMAGRAFÍA
COMPUTARIZADA POR EMISION).

 RADIOFÁRMACOS IV (TALIO 201 O TECNECIO-99) SERÁN CAPTADOS POR CÉLULAS

MIOCÁRDICAS, DE MANERA PROPORCIONAL AL FLUJO CORONARIO RECIBIDO.

 SE OBTIENEN IMÁGENES DEL CORAZÓN EN SÍSTOLE Y EN DIÁSTOLE (GATED-SPECT),

DETECTANDO LA PERFUSIÓN, ASI COMO EL ENGROSAMIENTO SISTÓLICO REGIONAL
Y ESTIMACION DE LA FEVI.
 MEDICINA NUCLEAR
 INDICACIONES:

 ALTERACIONES BASALES EN EL ECG, RESULTADOS DUDOSOS DE LA PE,

DETERMINACIÓN DE LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD
CORONARIA, VIABILIDAD MIOCÁRDICA, INCAPACIDAD DE LLEVAR A CABO UN
ESFUERZO FÍSICO ADECUADO (SE REALIZARA STRESS FARMACOLOGICO).

 EN LAS MUJERES, LA CAPTACIÓN DEL ISÓTOPO POR LAS MAMAS PUEDE DAR LUGAR
A ARTEFACTOS (APARENTE HIPOPERFUSIÓN EN CARA ANTERIOR) QUE DIFICULTAN
SU INTERPRETACIÓN.
 MEDICINA NUCLEAR
 SE PUEDE INDUCIR ISQUEMIA CON EL ESFUERZO FISICO O CON ESTRÉS
FARMACOLÓGICO (DIPIRIDAMOL), CON LO QUE LAS REGIONES PERFUNDIDAS
POR UN VASO NORMAL CAPTARÁN MÁS ISÓTOPO QUE LAS IRRIGADAS POR
ARTERIAS ENFERMAS.

 SE COMPARARÁN LAS IMÁGENES TRAS EL ESTRÉS (FÍSICO O FARMACOLÓGICO)

CON LAS OBTENIDAS EN REPOSO.

 LA RESPUESTA NORMAL CONSISTIRÁ EN UNA PERFUSIÓN HOMOGÉNEA DE

TODOS LOS SEGMENTOS MIOCÁRDICOS, TANTO CON ESTRÉS COMO EN
REPOSO.
 MEDICINA NUCLEAR
 DETECTA
DEFECTOS
DE
PERFUSION.
ANGIOTOMOGRAFIA
CORONARIA
 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIA
 CONSIDERAR REALIZARLO EN LOS PACIENTES SIN OBESIDAD IMPORTANTE, EN
RITMO SINUSAL Y CON FC ≤ 65 LPM.

 TRAS LA INYECCION INTRAVENOSA DE CONTRASTE, LA TC PUEDE VISUALIZAR EL

LUMEN CORONARIO.
 ESCALA CUANTITATIVA DE ESTENOSIS CORONARIA

 NORMAL:
AUSENCIA DE PLACA Y
ESTENOSIS.

 MINIMA:
PLACA QUE CAUSA
ESTENOSIS <25%.

 LIGERA:
ESTENOSIS 25-49%.

 MODERADA:
ESTENOSIS DE 50-69%.

 SEVERA:
ESTENOSIS DE 70-99%.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
 EN LAS GUÍAS CLÍNICAS, LOS TX ANTIANGINOSOS DE 1ª ELECCION SON :
NITRATOS , BETA BLOQUEADORES Ó BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO
(VERAPÁMILO, DILTIAZEM)

 2ª ELECCIÓN (IVABRADINA, NICORANDIL, RANOLAZINA, TRIMETAZIDINA)

 LOS DE 2ª ELECCION ESTÁN INDICADOS EN PACIENTES QUE PERSISTEN

SINTOMÁTICOS A PESAR DEL MANEJO DE PRIMERA LÍNEA, O EN AQUELLOS QUE
PRESENTAN INTOLERANCIA O CONTRAINDICACIÓN A LOS BETABLOQUEADORES ,
ANTAGONISTAS DE CANALES DE CALCIO, NITRATOS.

A ‘DIAMOND’ APPROACH TO PERSONALIZED TREATMENT OF ANGINA

NATURE REVIEWS . CARDIOLOGY
 Amlodipino, felodipino

A ‘DIAMOND’ APPROACH TO PERSONALIZED TREATMENT OF ANGINA

NATURE REVIEWS . CARDIOLOGY
 TRATAMIENTO
 BETABLOQUEADORES:
DISMINUYEN CONSUMO DE OXIGENO.
METOPROLOL TABLETAS DE 100 MGS. (INICIAR DOSIS BAJAS DE 25-50 MGS DIA).
MANTENER FC DE 60-70X´.

 CALCIOANTAGONISTAS (DILTIAZEM, VERAPAMILO, AMLODIPINO, FELODIPINO):

DE ELECCION EN ANGINA DE PRINZMETAL (VASOESPASMO CORONARIO)
VERAPAMILO Y DILTIAZEM DISMINUYEN FC (CONSUMO DE OXIGENO).
MANTENER FC DE 60-70X´.
CONTRAINDICADOS EN ICC.
 TRATAMIENTO
 NITRATOS (VASODILATADOR CORONARIO):
DINITRATO DE ISOSORBIDE TABLETAS 10 MGS. UNA TABLETA CADA 8 HRS.
MONONITRATO DE ISOSORBIDE 20 MGS. 1 TABLETA CADA 12 HRS.

 CUADRO ANGINOSO:
NITROGLICERINA PERLAS (0.3-0.6 MGS) Ó DINITRATO DE ISOSORBIDE
TABLETAS (5 MGS) UNA VIA SUBLINGUAL CADA 5 MINUTOS (DOSIS
MAXIMA 3).
 TRATAMIENTO
 IVABRADINA:
 DISMINUYE FC POR MEDIO DE LA INHIBICIÓN SELECTIVA Y ESPECÍFICA DE LA
CORRIENTE IF EN LAS CÉLULAS DEL NODO SINUSAL, REDUCIENDO ASÍ EL CONSUMO
DE OXÍGENO MIOCÁRDICO.
 INDICADO EN PACIENTES CON FC > DE 70X´ A PESAR DE TX OPTIMO HABITUAL
 COMPRIMIDOS DE 5 MGS. UNA CADA 12 HRS.

 NICORANDIL:
 VASODILATADOR CORONARIO.
 TABLETAS DE 10 MGS. UNA CADA 12 HRS.
 TRATAMIENTO
ANTIANGINOSOS METABOLICOS
 TRIMETAZIDINA:
POTENCIA METABOLISMO ENERGÉTICO DEL MIOCARDIO, DISMINUYE LA GLICÓLISIS
ANAERÓBICA Y LA ACIDOSIS CELULAR, MEJORANDO LA FUNCIÓN CONTRÁCTIL
DURANTE LA ISQUEMIA, SIN TENER EFECTO SOBRE LA DEMANDA NI EL APORTE
MIOCÁRDICO DE OXÍGENO.
 TABLETAS DE 35 MGS. UNA CADA 12 HRS.

 RANOLAZINA:
INHIBE LA CORRIENTE TARDÍA DE NA+ , GENERA RELAJACIÓN DEL MIOCARDIO,
AUMENTO DE LA DISTENSIBILIDAD VENTRICULAR, MEJORA DEL APORTE DE
OXÍGENO Y EL EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO INTRACELULAR.
 COMPRIMIDOS DE 500 MGS. UNA CADA 12 HRS.
 TRATAMIENTO
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

 ASPIRINA (ACIDO ACETILSALICILICO) TABLETAS DE 100 MGS.

1 CADA 24 HRS.

 CLOPIDOGREL TABLETAS DE 75 MGS:

INHIBE LA UNIÓN DEL ADP A SU RECEPTOR PLAQUETARIO Y LA ACTIVACIÓN
SUBSIGUIENTE DEL COMPLEJO GPIIB-IIIA MEDIADA POR ADP.
UNA TABLETA CADA 24 HRS.
 TRATAMIENTO
HIPOLIPEMIANTE
 ESTATINAS: ATORVASTATINA, ROSUVASTATINA, ETC.
 ESTABILIZA PLACA ATEROMATOSA.
 MANTENER LDL <70
 TRATAMIENTO
 EN PACIENTES CON ESTUDIOS POSITIVOS PARA ISQUEMIA SE INDICARA
REALIZACION DE ANGIOGRAFIA CORONARIA (“CATETERISMO CARDIACO”).

 EN DONDE SE VALORARA LA POSIBIDAD DE INTERVENCIONISMO

CORONARIO (ANGIOPLASTIA CON BALON E IMPLANTE DE STENT) DE
ACORDE A LA AFECTACION DE LA ANATOMIA CORONARIA.
EN