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Physiologie de l’hémostase

INTRODUCTION

L'hémostase est l'ensemble des mécanismes


qui concourent à maintenir le sang à l'état fluide
à l'intérieur des vaisseaux.

Le processus d'hémostase vise:


•Arrêter les hémorragies
•Empêcher les thromboses
Processus de l'hémostase
Elle se déroule classiquement en trois temps :

- l'hémostase primaire qui ferme la brèche


vasculaire par un "thrombus blanc" (clou plaquettaire),

- la coagulation qui consolide ce premier


thrombus en formant un réseau de fibrine emprisonnant
des globules rouges (thrombus rouge),

- la fibrinolyse, processus limitant, permettant la


destruction des caillots, ou la limitation de leur
extension.
HEMOSTASE PRIMAIRE
Aboutit à l'arrêt du saignement essentiellement
pour les petits vaisseaux.
Quatre éléments principaux sont impliqués dans
l'hémostase primaire :
- deux éléments cellulaires : cellules
endothéliales et plaquettes
- deux éléments plasmatiques : facteur
Willebrand et fibrinogène
Endothélium et paroi vasculaire
Terminaison nerveuse
Vaisseau
Adventice
Fibre musculaire

Média
Fibroblaste

Sous-endo
Intima
Membrane basale
Cellule
endothéliale

Limitante
elastique
interne

Limitante
élastique
externe
Les cellules endothéliales
•Au repos, les cellules endothéliales sont
antithrombotiques.
•Activées, elles deviennent prothrombotiques et seront
le support des réactions aboutissant à la coagulation
du sang
•Elles sont douées de propriétés de synthèse
extrêmement importantes : elles synthétisent des
facteurs impliqués dans l'hémostase : facteur
Willebrand, prostacycline (PGI2), facteur tissulaire,
thrombomoduline, activateur du plasminogène (tPA) et
son inhibiteur (PAI).
La plaquette

Les plus petits éléments figurés du sang, elle


comporte:
•une membrane ou sont implantées des
glycoprotéines dont les principales sont la
glycoprotéine IIb IIIa, la glycoprotéine Ib et le
récepteur à la thrombine
•Dans le cytoplasme on retrouve : l'ATP, l'ADP,
sérotonine, calcium, facteur 4 plaquettaire, de la
beta thromboglobuline, du facteur Willebrand
Facteur von Willebrand (vWF)

Synthèse: cellules endothéliales et les


mégacaryocytes.
Dans le plasma, il circule lié au facteur
antihémophilique A (facteur VIII).
Le facteur Willebrand protège le facteur VIII, qui est
un facteur labile, contre la protéolyse. Une
diminution importante du facteur Willebrand
entraînera donc une diminution du facteur VIII.
Fibrinogène

Cette molécule est un dimère, elle intervient


dans l'hémostase primaire mais aussi dans la
coagulation.
DEROULEMENT DE
L'HEMOSTASE PRIMAIRE
Se déroule en trois étapes

1 - Le temps vasculaire: vasoconstriction localisée


2 - Adhésion plaquettaire: par la glycoprotéine Ib
et le facteur de Willebrand.
3 - Agrégation plaquettaire: se fait grâce au
fibrinogène qui établit un pont entre les plaquettes
par l'intermédiaire des glycoprotéines IIb IIIa = le
thrombus blanc ou clou plaquettaire
Déroulement de l’hémostase Iaire
constriction

Adhésion

Agrégation
COAGULATION

Fragilité du thrombus plaquettaire

Renforcement par le thrombus rouge résultat de la


coagulation

La coagulation est la gélification du plasma


Schéma de la coagulation

Le processus de coagulation permet la


transformation du fibrinogène soluble en un gel
de fibrine insoluble suite à une cascade de
réactions enzymatiques

Il existe deux voies d'activation de la


coagulation
• la voie extrinsèque
• la voie intrinsèque
Voie intrinsèque
1 - Activation du système contact ( facteur XII, le
facteur XI, la prékallikréine et le kininogène de haut
poids moléculaire),

2 - Le facteur IX ou facteur antihémophilique B


activé en présence de facteur VIII ou facteur
antihémophilique A,

3 - Activation du facteur X.
Voie extrinsèque
Nécessite la présence d'une protéine non
enzymatique, appelée facteur tissulaire (FT)

1 - Activation du facteur VII (proconvertine), en


présence de facteur tissulaire, pour donner le
facteur VIIa (convertine)
2 - Le facteur VIIa lié au facteur tissulaire permet
lui aussi d'activer le facteur X ou facteur Stuart
en facteur X activé.
La thrombinoformation
1 - Formation de la prothrombinase : facteur Xa +
le facteur Va + les phospholipides de la surface
cellulaire + calcium.
2-La prothrombinase protéolyse le facteur II
(prothrombine) et forme le IIa (la thrombine).
3- La thrombine (facteur IIa) va coaguler le
fibrinogène.
Rem: Une molécule de thrombine peut coaguler 1000 fois
son poids de fibrinogène.
La thrombine catalyse sa propre formation: elle
active le facteur VIII en facteur VIII activé et le facteur V en
facteur V activé.
La coagulation in vivo
Facteur Tissulaire (FT)
XII -> XII a

XI -> XI a FT- VIIa VII

IX

VIII VIIIa ,IXa X

V Va Xa
Fibrinogène
II ---------> IIa
XIIIa
Fibrine
Extrinsèque ou intrinsèque:
quelle est la voie prépondérante?
Les voies extrinsèque et intrinsèque ne correspond
pas aux mécanismes in vivo.
La voie du FT est prépondérante in vivo.
La conception des 2 voies reste utile pour
l'exploration:
•La voie endogène est explorée par le temps de
céphaline activée (TCA).
•La voie exogène est explorée par temps de
Quick (TQ).
Le calcium
Électrolyte indispensable à la coagulation.
Si on veut éviter la coagulation du sang, il suffit de
prélever sur un chélateur du calcium (EDTA, citrate).
On peut centrifuger le prélèvement ; on sépare alors
les cellules du plasma qui comprend tous les
facteurs de coagulation.
Les tests de coagulation sont réalisés sur le plasma
En l’absence d’anticoagulants, on obtient du sérum,
certains facteurs de coagulation sont complètement
consommés: le fibrinogène , le facteur V et le VIII
Lieu de synthèse et
métabolisme
Synthèse : FOIE

Facteur I Fibrinogène Absent du sérum 4-6 j


Facteur II Prothrombine Vit K dépendant 3-4 j
Facteur V Proaccélérine Absent du sérum 12-36 h
Facteur VII Proconvertine Vit K dépendant 4-6 h
Facteur VIII Anti-hémoph A Absent du sérum 10-16 h
Facteur IX Anti-hémoph B Vit K dépendant 24 h
Facteur X Stuart Vit K dépendant 1-2 jours
Facteur XI Rosenthal 1-2 jours
Facteur XII Hageman 2-3 jours
Régulation de la coagulation
Le système de la coagulation plasmatique a tendance à
s'activer spontanément. Il est très important pour
l'organisme que les enzymes formés lors de l'activation
de la coagulation (thrombine, facteur Xa) ne circulent pas
dans le plasma car ils risqueraient d'entraîner une
activation diffuse de la coagulation et un processus
pathologique grave. Pour éviter ceci et maintenir leur
équilibre, chaque facteur activé a son inhibiteur
On connaît trois systèmes inhibiteurs
•le système de l'antithrombine
•le système Protéine C-Protéine
•le TFPI
l'antithrombine
ou ATIII
Inhibe surtout le facteur IIa (thrombine) mais
aussi le Xa, le IXa et partiellement le XIa.

L’activité anticoagulante de l ’antithrombine est


augmentée par l'héparine.

Les déficits en antithrombine sont responsables


de thromboses à répétition (thrombose
veineuse, embolie pulmonaire).
Protéine C-Protéine S
La protéine C circule sous forme inactive.
Elle peut être activée par la thrombine.
La Protéine C activée est un inhibiteur très
puissant des facteurs Va et VIIIa.
Son action est augmentée par la Protéine S.
La Protéine C et la Protéine S sont des
facteurs vitamine K dépendants.
Il existe des déficits en protéine C et S
exposant les sujets atteints à un risque de
thrombose.
Le TFPI
(tissue factor pathway inhibitor)

Inhibe l'activation du facteur X par le complexe


[facteur VIIa-FT].
Les inhibiteurs de la coagulation
Facteur Tissulaire (FT)
XII -> XII a

XI -> XI a FT- VIIa VII

ATIII IX TFPI

VIII ---> VIIIa IXa X


ATIII
V-- -> Va Xa
Fibrinogène
PCa II -----------> II a XIIIa
Fibrine
LA FIBRINOLYSE

C’est le troisième temps de l'hémostase:


destruction du caillot.
Elle fait intervenir une enzyme protéolytique le
plasminogène, synthétisé par le foie.
Synthèse
Équilibre permanent entre l'hémostase primaire et la
coagulation et d'un autre côté la fibrinolyse.
•Une hémorragie peut être due soit à un défaut de
•l'hémostase primaire:thrombopénie, thrombopathie
•à une coagulopathie : absence d'un ou plusieurs facteurs
de coagulation)
•à un excès de fibrinolyse (excès d'activation ou défaut
d'inhibiteurs).
Une thrombose peut être due à une activation excessive de la
coagulation favorisée par un déficit des inhibiteurs de la
coagulation (Exp:un excès du FVIII favorise le risque de
thrombose veineuse.