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DILATATION COLIQUE

AIGUE

Julie Traclet (Lyon)


DESC Réanimation médicale
Module digestif-nutrition – Février 2008
Définition

 Dilatation colique aiguë


= Pseudo-obstruction colique aiguë
= Syndrome d’Ogilvie
= Pseudo-occlusion colique
= Colectasie
= Iléus paralytique.
Définition

 Dilatation massive du colon, sans


obstruction mécanique, se développant
sur un colon antérieurement sain, chez
des patients de réanimation,
 Complication d’une pathologie
extracolique,
 Diamètre colique ≥ 9 cm.
Diagnostic différentiel,
complications

 Toujours éliminer :
 Une cause mécanique,
 Une cause toxique (colite à Clostridium difficile),
 Toujours rechercher :
 Une ischémie ou une perforation compliquant la
dilatation colique aiguë,
 Perforation dans 3 à 15% des cas, mortalité = 50%.
Rex, Gastrointest Endos Clin N Am, 1997.
Physiopathologie
 Mal connue,
 Altération de la régulation autonome de la
motilité colique :
 Système nerveux sympathique diminue la motilité
colique,
 Système nerveux parasympathique augmente la
contractilité colique,
 Stimulation sympathique, inhibition excessive
parasympathique par différents facteurs mal
identifiés.
Ogilvie, BMJ, 1948.
Spira, Am J gastroenterol, 1976.
Facteurs prédisposants
 Nombreux,
 Systémiques : troubles électrolytiques,
psychotropes, morphiniques, hypothyroïdie,
sepsis…
 Neurologiques : affections médullaires…
 Traumatiques : rachis, hématome
rétropéritonéal…
 Post-opératoires, césarienne,
 Abdominaux : pancréatite aiguë…
Facteurs prédisposants
 95% des patients présentant une dilatation colique
aiguë ont un facteur prédisposant :
Vanek, Dis Colon rectum, 1986.

Saunders, Best
Prac Res Clin
Gastroenterol,
2006.
Présentation clinique
 Age moyen = 60 ans,
 Hommes = 60%,
 Patients hospitalisés, graves,
 Apparition après 3 à 7 jours (parfois 24-48 heures),
 Symptômes :
 Distension abdominale,
 Douleurs abdominales (80%),
 Nausées et/ou vomissements (60%),
 Fièvre surtout si complication,
 Examen : abdomen tympannique.
Vanek, Dis Colon Rectum, 1986.
Examens diagnostiques
 ASP :
 Présence d’air sur
tout le cadre colique,
 Prédominance : colon
droit et caecum,
 Pas de niveaux
hydroaériques,
 Mesure du diamètre
colique.
Saunders, Best Prac Res
Clin Gastroenterol, 2007.
Examens diagnostiques
Examens diagnostiques
 Scanner abdominal :
- éliminer une cause
mécanique,
- rechercher une
complication. QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Examens diagnostiques

 Coprocultures avec recherche de


Clostridium difficile et des toxines,

 Si fièvre + défense + hyperleucocytose =


penser à une ischémie ou perforation.
Rex, Gastroenterologist, 1994.
Facteurs de gravité
 Sévérité de la pathologie sous-jacente,
 Âge élevé,
 Diamètre caecal > 12 cm,
 Durée > 6 jours,
 Ischémie/perforation.
Vanek, Dis Colon Rectum, 1986
 Risque de perforation spontanée = 3%,
Rex, Gastrointest Endos Clin N Am, 1997
 Mortalité = 15% si intestins sains, 40% si
complication.
Vanek, Dis Colon Rectum, 1986.
Prise en charge
 Pourquoi traiter ?
 Handicap respiratoire,
 Handicap nutritionnel,
 Risque de complications,
Wegener, Surg Endosc, 1987.
 Plusieurs niveaux de traitement :
 Traitement médical symptomatique,
 Traitement médicamenteux,
 Traitement endoscopique,
 Traitement chirurgical.
Traitement médical symptomatique :
pas d’étude randomisée
 Patient à jeun strict,
 Réhydratation hydroélectrolytique,
 SNG en aspiration,
 Arrêt des laxatifs (surtout lactulose ->
fermentation -> augmentation de la production
de gaz),
 Arrêt des traitements réduisant la motilité
colique (opiacés, anticholinergiques…),
 Mobilisation des patients, mesures
positionnelles,
 ASP par jour
Traitement médicamenteux :
Néostigmine

 Néostigmine = inhibiteur réversible de


l’acétylcholinestérase -> inhibition moindre du
système nerveux parasympathique ->
stimulation de la motilité colique.
Law, Am J PhysiolGastrointest Liver Physiol, 2001.

 Une étude randomisée.


Ponec and al. Neostigmine for the traitement of
acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med
1999;341:137-41.

 Étude randomisée, prospective, en double


aveugle, versus placebo,
 21 patients : 11 groupe néostigmine + 10
groupe placebo, 1995-1997,
 2 mg de néostigmine vs NaCl 0,9%,
 Réponse clinique à 30 minutes : périmètre
abdominal + ASP : diamètre caecum, colon
ascendant et transverse,
 Dose de 2 mg en ouvert dans les 2 groupes si
pas de réponse à 3 heures.
Ponec and al. Neostigmine for the traitement of
acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med
1999;341:137-41.
 Résultats

 Effets indésirables :
 Crampes abdominales,
 Hypersalivation,
 Bradycardie nécessitant atropine (2/19).
Traitement médicamenteux :
Néostigmine

 Conduite à tenir proposée :


 Néostigmine : 2 mg en 3 à 5 minutes,
 Patient allongé, scopé,
 Atropine disponible,
 Présence médicale pendant 15 à 30 minutes,
Saunders, Best Prac Res Clin Gastroenterol, 2007.
 Traitement prolongé ou répété pas étudié ->
réalisation de 2 doses, si échec -> autre
traitement.
Traitement endoscopique :
colo-exsufflation
 Première procédure invasive,
 Indication : échec du traitement médical
symptomatique, échec ou contre-indication de
la néostigmine,
 Contre-indication : perforation colique,
 Technique :
 Opérateur expérimenté,
 Pas de préparation colique,
 Sédation pour confort du patient,
 +/- placement d’un tube de décompression.
Traitement endoscopique :
colo-exsufflation
 Pas d’essai randomisé, plusieurs séries.

Saunders, Best Prac Res Clin Gastroenterol, 2006.


Traitement médicamenteux :
Polyéthylène glycol
 Sgouros and Al. Effect of polyethylene glycol
electrolyte balanced solution on patients with acute
colonic pseudo obstruction after resolution of colonic
dilatation : a prospective, randomised, placebo
controlled trial. Gut 2006;21:459-61.
 Étude randomisée, prospective, en double aveugle,
versus placebo,
 30 patients : 15 groupe PEG + 15 groupe placebo, 3
ans,
 Dilatation colique aiguë traitée et résolue par
néostigmine et/ou colo-exsufflation,
 Randomisation 29,5g PEG (Klean Prep®) vs placebo.
Sgouros and Al. Effect of polyethylene glycol electrolyte
balanced solution on patients with acute colonic pseudo
obstruction after resolution of colonic dilatation : a prospective,
randomised, placebo controlled trial. Gut 2006;21:459-61.

 Surveillance pendant 7 jours,


 Rechute : néostigmine et/ou coloexsufflation puis PEG
en ouvert après résolution,
 Résultats
Exsufflation transcutanée
 Pas d’étude,
 Indications :
 Échec traitement médical, néostigmine et
colo-exsufflation,
 Haut risque chirurgical,

 Contre-indication :
 Ischémie,
 Perforation.
Chirurgie
 Indications :
 Échec des autres techniques,
 Ischémie, perforation surtout,
 Interventions :
 Colostomie de décharge si pas de complication,
 Colectomie partielle ou totale avec rétablissement
initial de la continuité ou colostomie en cas de
complication.
 Haut risque de morbi-mortalité :
 Mortalité 6%,
 Morbidité 30%
Vanek, Dis Colon rectum, 1986.
Conduite à tenir
Saunders, Best Prac
Res Clin Gastroenterol,
2006.

PEG

Chirurgie
Conclusion
 Pathologie de réanimation,
 Physiopathologie mal connue,
 Éliminer diagnostics différentiels,
 Rechercher facteurs de gravité et
complications,
 Hiérarchiser traitement : symptomatique,
néostigmine, colo-exsufflation, chirurgie,
 Surveillance +++.