Dra.

Isabel Saffie Vega

Introducción
 Trabajos anteriores han sugerido manejo de algunas
pacientes con SL + (linfonodo centinela positivo) sin
ALND (disección axilar).
 El American College of Surgeons Oncology Group
(ACOSOG) Z0011 diseñó un estudio titulado “A
randomized trial of axillary node dissection in women with
clinical T1 or T2 N0 M0 breast cancer who have a positive
sentinel node”.
 El objetivo fue comparar outcomes de pacientes con SN +
(H & E) manejadas con y sin ALND y sin irradiación axilar
posterior.
 El endpoint primario fue sobrevida global.
 Si bien la recurrencia locorregional no fue un endpoint
secundario, se monitorizó pensando que podría se mayor
en pacientes sin ALND.
Diseño
 165 investigadores y 177 instituciones
 Multicéntrico, randomizado
 Mujeres ≥ 18 años
 Estadificación clínica T1\T2 N0 M0
 Tratadas con MP + SLND
 Márgenes quirúrgicos negativos
 SLND dentro de 60 días post DG
 ECOG ≤ 2
 SN + congelación, citología o bp diferida
(se excluyeron los + por IHQ)
Diseño
 ALND: disección de niveles I y II y al menos
10 linfonodos removidos.
 ALND debía realizarse máx. 42 días post
SLND.
 Se excluyeron pacientes:
- Embarazadas o en lactancia
- Tratamiento neo adyuvante
- Ca. bilateral y/o multicéntrico
- Cirugía axilar previa
- Implantes prepectorales
- Contraindicación médica de ALND
- Linfonodos aglomerados o más de 3 SL +
Análisis Estadístico
 N° requerido 1900 pacientes para nivel de
significancia 0.05 y HR sobrevida global
de 1.3 con 90% de potencia.
 Se balancearon pacientes en ambos
grupos de acuerdo a 3 factores: edad, RE
y tamaño tumoral.
 Recurrencia:
- Local: mama ipsilateral
- Regional: axilar, supraclavicular o
mamaria interna
Resultados
 Se reclutaron pacientes entre mayo
1999 y diciembre 2004.
 Reclutamiento menor al esperado, 891
pacientes.
 El análisis estadístico se realizó según
intención de tratar y análisis por
prolocolo (tratamiento recibido).
 Mediana de seguimiento de 6,3 años.
Resultados
 Recurrencia locorregional: 29 (3,4%) de
toda la población.

SLND ALND

Local 8 (1,8%) 15 (3,6%)

Regional 4 (0,9%) 2 (0,5%)

(p = 0,11 / intención de tratar)

Discusión
 En el 40 a 60% de las pacientes con axila clínicamente
negativa, el SN es el único linfonodo afectado.
Giuliano. J Clin Oncol. 2000;18:2553–2559
Albertini. JAMA. 1996;276:1818 –1822

 ALND sigue siendo el gold standard de tratamiento en

pacientes con SL +.

 Estudios pequeños han demostrado que ALND puede

omitirse con seguridad en pacientes con
micrometástasis y células tumorales aisladas.
Fant . Ann Surg Oncol. 2003;10:126 –130
Guenther. Arch Surg. 2003;138:52–56
Jeruss. Ann Surg Oncol. 2005;12:34–40
Discusión
 Numerosos autores han propuesto métodos
para predecir el riesgo adicional de linfonodos
positivos (no SL) luego de SLND.

 Se han identificado diversos factores de riesgo:

- Tamaño tumoral
- Tamaño de las metástasis en el SL
- Número de SL comprometidos
- Invasión linfovascular
- Extensión tumoral extranodal
Arch Surg. 2001;136:688–692.
Cancer. 2000;89:574 –581.
Discusión
 En el presente estudio, 27% de las pacientes que fueron
a ALND tuvieron metástasis ganglionares adicionales.
 Se asume que en el grupo que fue sólo a SLND había un
número similar de pacientes con metástasis ganglionares
adicionales que no fueron removidas.
 Como la recurrencia regional fue similar en ambos
grupos, los autores sugieren que no todas las mtt
ganglionares se transforman el enfermedad clínicamente
detectable y que el removerlas no afecta la recurrencia
locorregional.
 Ya que SLND ha demostrado menor morbilidad en
comparación con ALND, y SLND podría lograr igual
control locorregional, éste debiera ser el procedimiento
preferible.
Limitaciones
 La mayoría de las pacientes tenían baja
carga tumoral axilar.
 41% de las pacientes tuvieron
micrometástasis o células tumorales
aisladas.
 Las mujeres con sospecha de alta carga
tumoral fueron randomizadas a ALND
para minimizar falla regional (3,4%).
Limitaciones
 Todas las pacientes recibieron
tratamiento adyuvante (RT/QMT/HT), lo
cual se sabe, disminuye la recurrencia
locorregional.
 Aunque no recibieron RT campos
tangenciales opuestos, se conoce que
la irradiación mamaria total podría incluir
radiación a los niveles axilares I y II.
Schlembach et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2001;51:671– 678.
Conclusiones
 El control locorregional de pacientes con
baja a moderada carga tumoral axilar,
tratadas con MP y adyuvancia podrían no
beneficiarse de ALND.
 Cuestiona particularmente ALND en SN
con micrometástasis detectadas por IHQ y
células tumorales aisladas.
 Resultados no aplicables en mujeres con
linfonodos palpables, enfermedad extensa
en SLND o tratadas con mastectomía total.