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Cancer Colo-rectal

« Bien comprendre le rapport


du médecin…. et ensuite c’est
facile! »

Jean Leclerc, MD
AQTV, Nov. 2010
Petit Problème?
 On en parle peu
• Pas « glamour » ou « sexy »
 Problème sérieux
• 3e cancer en importance chez homme et
femme
• Survie à 5 ans 60% (tout stage
confondu)
• 1 Canadien sur 15 mourra d’un cancer
colo-rectal
Cancer du sein
Mortalité au Canada
 1470/sem vont mourir de cancer
 395/sem vont mourir cancer du
poumon
 175/sem vont mourir du cancer
colo-rectal
 100 femmes/sem vont mourir du
cancer du sein
Cancer colo-rectal

From Canadian Cancer Society 2010


Anatomie du Colon
Incidence du Cancer colo-rectal
 Incidence = Le nombre de nouveaux
cas par année

 62/100,000 pour H (Prostate 129,


Poumon 66)
 41/100,000 pour F (Sein 102,
Poumon 47)

Statistiques Canadiennes
Causes du cancer Colo-rectal
 Âge > 50 ans  ATCD de polypes
• 90% des CCR  Polypose familiale
 ATCD familiaux de  Cancer héréditaire
Cancer colo-rectal sans polypose
 Maladie inflammatoire  Viandes transformées
de l’intestion: Crohn (charcuterie, hot-dog,
ou Colite Ulcéreuse salami, saucisses)
 Diète riche en viande  Alcool
rouge  Obésité
 Tabac
Déplacement anatomique
 De façon classique le cancer du colon est
une maladie du colon distal (gauche)
 L’incidence des cancers du colon droit
augmente en Amérique, en Europe et en
Asie
 Causes ?
• Longévité
• Procarcinogènes
• Facteurs génétiques
Épidémiologie
Stades du cancer colorectal lors du diagnostic et survie globale à 5 ans à
chaque stade

Stade IV: 20–25% Stade I: 15%


SG < 5% SG : 85 – 90%

Stade II: 20–30%


Stade III: 30–40%
SG : 65 – 75%
SG : 45 % (Côlon) – 55% (Rectum)
Diaporama
(4) Hamilton and Grem. Current Cancer Therapeutics (3rd ed.) 1998
« Les cancers digestifs »
- 10 -
Centre Hospitalier d’Orsay
Cancer Colo-rectal Familial
 Moins de 10% des cas
• Plus rare
• Plus jeune

 HNPCC (2-5%)
 Les Syndromes de Polypose (<5%)
Hérédité

http://www.generations.hk.com/images/Pedigree.jpg
Cancer Héréditaire sans Polypose
 HNPCC: hereditary nonpolyposis
colorectal cancer
 2-5% des cancers colorectaux
 Lynch Syndrome I
• Cancer colorectal familial
 Lynch Syndrome II
• Cancer colorectal associé à d’autres
cancers digestifs et du système
reproducteur (estomac et endomètre)
http://emedicine.medscape.com/article/188613-overview
HNPCC
 Les éléments suivant de l’histoire familiale
suggèrent un Cancer Héréditaire du colon
sans polypose (HNPCC):
• Cas multiples de cancers colorectaux ou
de polypes adénomateux dans différentes
générations
• âge < 50ans
• Combinaison avec des tumeurs dans
d’autres organes
• Tumeur synchrone ou métachrone chez
une même personne

http://emedicine.medscape.com/article/188613-overview
Terminologie
 Tumeur synchrone
• Tumeur qui se développe en même temps que
la tumeur initiale

 Tumeur métachrone
• Tumeur qui se développe plus tard que la
tumeur initiale
 Hamartome
• Formation tissulaire pseudotumorale définie
comme un mélange anormal des cellules
normalement présentes dans l'organe où elles
se développent.
Les Polypes
 Polypes hyperplasiques
• 90%
• Bénins
 Polypes adénomateux ou adénomes
• 10%
 90% sont petits (< 1cm) et peu de potentiel de
malignité
10% sont plus gros (> 1cm)
POLYPS

• 10% sont cancéreux
• 3 Types
 Tubulaires
 Tubulo-villeux
 Villeux
Polypes isolés
 Sessile ou pédiculé ?
 Pédiculé
 + adénomateux
 - villeux
 Sessile
 + villeux

http://www.snfge.org/05-Interne-Chercheurs/0B-internes-etudiants/Objectifs/publication4/815.htm
Les Syndromes de Polypose
 Polypose adénomateuse Familiale (FAP)
 Syndrome de Gardner
 Syndrome de Peutz-Jegher
 Syndrome de Turcot
 Cronkhite-Canada syndrome
 Syndrome de Polypose Juvénile
 Syndrome de Cowden
 Ruval-Caba-Myhre-Smith syndrome
Polypose Familiale
 Caractéristiques
• Polypes dans la trentaine
• Cancer dans la quarantaine

 FAP: The average patient age at the onset of symptoms is 32 years, but the
first symptoms may appear at any age between 5 and 55 years.

 Gardner: typically aged 15-30 years.

 Peutz-Jegher: the average patient age at presentation is 25 years.

 Juvenile polyposis:
• patients are aged 4-6 years, with an age range of 1-10 years, whereas patients with
colonic or generalized polyposis usually present at 20 years of age.

 Turcot syndrome: patients are symptomatic during the second decade.

 Cronkhite-Canada syndrome affects patients with an average age of 62


years (age range, 42-75 y).

 Cowden syndrome The age of onset is in the first to third decades.

From EMEDICINE
Polypose Familiale
PAF

Pièce chirurgicale montrant des milliers de polypes adénomateux

http://www.nature.com/modpathol/journal/v16/n4/images/3880773f1.jpg
Endoscopie de PAF

http://www.gastrohep.com/images_pdfs/i
mages/medium/kschiller2366.jpg
Polype pédiculé
Polype sessile
en Colonoscopie Virtuelle
Polype - Cancer
 Les polypes de 2 cm ou plus ont une
fréquence de cancérisation d’environ 50
%, contre 1 % pour les adénomes de
moins de 1 cm

 Les polypes villeux présentent le plus


grand risque de cancérisation (40 %), les
polypes tubulaires, le plus faible risque (5
%) et les polypes tubulovilleux, un risque
moyen (22 %).
Polypes hyperplasiques
 Habituellement < .5 cm
 90% des polypes
 20% des polypes réséqués
 Surtout au niveau du recto-sigmoide
 Surtout entre 50-70 ans

 A l’endoscopie, petites lésions rondes, unies, sessiles


situées sur un repli de la muqueuse. Les lésions > .5 cm
(10%) peuvent avoir une tige: adénome pédiculé.

 En général aucun potentiel malin. Rares cas très inhabituels


de transformation maligne

http://emedicine.medscape.com/article/367452-overview
Polypes Adénomateux
 Les polypes adénomateux représentent 10% de tous les polypes
du colon. Plus de 90% de ceux-ci sont < 1.5 cm et ont un faible
potentiel de malignité. Les polypes adénomateux plus gros (10%)
ont un plus grand potentiel de malignité

 Les adénomes sont divisés en 3 catégories: tubuleux, tubulo-


villeux et villeux. Les tubuleux sont les plus fréquents (75%) et se
retrouvent partout dans le colon. Ils peuvent être pédiculés ou
sessiles.

 Les polypes villeux se rencontrent plus fréquemment au niveau du


rectum, ils sont en général plus gros,, non-pédiculés avec une
surface velouté ou en chou-fleur. Ils comportent le plus grand
risque de transformation maligne.

http://emedicine.medscape.com/article/367452-overview
Polype Adénomateux

http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.html
Polype adénomateux

Sessile
Adénome villeux

http://anapath-paris7.aphp.fr/cadresite/cadrtheo.htm

Présence de 2 masses sessiles polypoïdes


d'aspect villeux à gauche (semblant contenir de fines végétations)
Adénome villeux
Adénome Villeux

http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.html
Règle des 10%
 10% de tous les polypes sont
adénomateux

 10% des polypes adénomateux sont


> 1cm

 10% des polypes adénomateux > 1 cm


sont cancéreux
Colite Ulcéreuse et Cancer
 Risque de cancer n’est pas lié à la
sévérité de la maladie mais plus à la
durée (> 10 ans) et l’âge
d’apparition.

 Cancer du colon surtout

 Un peu plus d’autres cancers aussi


Maladies inflammatoires et Cancer
 Rate ratios for cancer (excluding cases occurring
within the first year of follow-up), compared with
the value of 1 in the control cohort, were 1.25 in
patients with ulcerative colitis, 1.27 with Crohn's
disease…..
 In patients with ulcerative colitis or Crohn's
disease, there was a significantly high risk of
cancer of the colon 2.22 and 1.64, respectively.
 In patients with ulcerative colitis there was a
significantly high risk of cancer of the rectum
[1.84 (95% CI, 1.27-2.58)].

Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Apr;20(4):297-304.


Follow-up endoscopiques des MII:
Recommendations

 Colite Ulcéreuse ou Crohn colique


• Depuis plus de 8-10 ans
• Scopie et biopsies aux 12-24 mois
• Pas de polypes mais des lésions planes
ou nodulaires
• Si dysplasie: colectomie totale

MII = maladie inflammatoire de l’intestin


Cancer du Colon

http://www.pathology.washington.edu/about/education/gallery/colorectoral/
Facteurs Pronostic
 Stade
 Grade
 Présentation symptomatique
• Perforation
• Occlusion
 Rectum versus colon
 Type spécial de Pathologie
• Mucineux
• Petite cellule
Pathologie
 Adenocarcinoma
• Adénocarcinome Lieberkuhnien (classique)
 Medullary Carcinoma
• Meilleur pronostic
 Mucinous Carcinoma
• Adénocarcinome mucineux
• Probablement moins bon pronostic
 Signet Ring adenocarcinoma
• Adénome carcinome à cellules en bague à chaton
• Moins bon pronostic
 Small cell adenocarcinoma
• Extra-pulmonary Oat Cell carcinoma
• Très mauvais pronostic
Grade
 I – bien différencié

 II – modérément différencié

 III – pauvrement différentié

 IV - indifférencié
Différentiation cellulaire

Grade I

Grade IV
Cancer du Colon ascendant
Gros Cancer Obstructif

http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI113.html
Stadification
 TNM – AJCC (2009) dernière révision
• La méthode la plus employée et la plus
précise
• I, II, III et IV
 Dukes (1940)
• Astler-Coller (1954)
 A, B and C
• Modified A-C or MAC (1978)
 A, B, C and D
Paroi Colique
Stadification

II
III
Stades du cancer du colon
Stades 0 et I
Stades II
Stade IIIa et IIIb
Stades IIIc et IV
Stades Simplifiés
 Stade 0
• In situ
 Stade I et II
• Pas de ganglions
 Stade III
• Ganglions
• Envahissement en dehors de la paroi
 Stade IV
• Métastases
Pronostic selon Stade
Survie à 5 ans
 Colon  Rectum

 Stade I (93%)  Stade I (72%)

 Stade II (70-80%)  Stade II (52%)

 Stade III (45-75%)  Stade III (37%)

 Stade IV (8%)  Stade IV (4%)


Les Voies des Métastases
Survie et Symptômes
 Survie à 5 ans

• 49% si symptôme

• 71% si asymptomatique
Mortalité du Cancer colorectal
 Distinction entre colique et rectal

 Symptomatique ou pas

 Stade et Grade

 Différence traitement
Manifestations Cliniques
 Douleurs abdominales – 44%
 Altération du transit – 43%
 Rectorragies ou melena – 40%
 Fatigue – 20%
 Anémie sans Sx digestif – 11%
 Perte de poids 6%
Traitement du Cancer colorectal
 Dépistage et prévention

 Chirurgie

 Chimio

 RadioT

 Immunothérapie
Dépistage
 Recherche de sang dans les selles
• Hemoccult, Test guaiac
 Lavement baryté double contraste
• « Research shows that DCBE may miss small polyps. It detects
about 30 to 50 percent of the cancers that can be found with
standard colonoscopy. » (National Cancer Institute)

 Sigmoidoscopie
 Colonoscopie longue
 Colonoscopie virtuelle
 Fecal DNA Testing
 Toucher rectal
Hemoccult II
Colonoscopie virtuelle
Fecal DNA Test
« Although the majority of neoplastic
lesions identified by colonoscopy were not
detected by either noninvasive test, the
multitarget analysis of fecal DNA detected
a greater proportion of important
colorectal neoplasia than did Hemoccult II
without compromising
specificity. »
« The price tag for fecal DNA testing is
$400 to $800 compared with a cost of
$3.00 to $40 for fecal occult blood
testing »
n engl j med 351;26 www.nejm.org december 23, 2004
Quand dépister?
 <50 ans et <75 ans
 Sans facteur de risque
 Recherche de sang occulte q 2 ans
 Sigmoidoscopie q 3 ans, accompagné
de recherche de sang occulte q 3 ans
 Colonoscopie q 10 ans

Collège des Médecins du Québec 2009


L’examen périodique
Quand Dépister? (suite)
 Entre 76 et 85 ans
• Pas de dépistage de routine

 > 85 ans
• Aucun dépistage

Collège des Médecins du Québec 2009


Quand Dépister ? (suite)
 Hx familiale ou personnelle de cancer
colorectal ou de polypes:
• Sigmoidscopie q 5 ans

• Colonoscpie q 10 ans

• Débuter 10 ans plus tôt


Collège des Médecins du Québec 2009
Chirurgie
 Premier traitement en général
• Sauf maladie très avancées
 Polypectomie
 Excision locale
 Résection colique
• Partielle
• Totale
• Avec Colostomie
 Chirurgie laparoscopique
Polypectomie endoscopique
Types de Chirurgie
 Excision locale trans-anale
• Robotisée ou non, mini-invasive
 Laparotomie
• Résection antérieure
 Hartmann's operation
 Lower anterior resection
 Anterior resection.
• Proctocolectomie
 Avec iléostomie
 Avec réservoir iléo-anal
• Résection abdomino-périnéale
• Exentération pelvienne
 Dissection radicale de la cavité pelvienne; la vessie, l’urèthre et le
rectum sont enlevés ainsi que les organes génitaux internes:
prostate chez l’homme, utérus et ovaires chez la femme.
 Iléostome et urétérostomie permanente
Réservoir iléo-anal
Chirurgie Laparoscopique ou
Coelioscopique
 Toutes les types de chirurgie
• Résection locale
• Proctocolectomie
• Résection abdomino-périnéale
• Robotisée
 Utilité?
• Administrateurs ++++
• Chirurgiens ++++
• Patients ???
• Controverses
 Métastases aux orifices du trocard
Autres types de Chirurgie
 Métastase hépatiques
• Moins de 4
• Même lobe

 Métastase pulmonaire unique


Résection abdomino-périnéale
Colectomie partielle avec
réanastomose
Laparoscopie
Chimio
 Stades III et IV
 Stades I et II si perforation
 Chimio de Radiosensibilisation
• Cancer rectal, diminue la grosseur de la
tumeur, RadioT permet conservation de l’anus.
 Chimio adjuvante
• Chimio qui suit la chirurgie et qui améliore la
survie (traitement des micro-métastases)
Radiothérapie
 Peu utile pour cancer du colon
 Utile pour cancer du rectum
• Chimio de sensibilisation
• RadioT
• Chirurgie préservant anus
 Utile en palliatif
Nouveautés
 Immunothérapie
• Vaccin
 Fabriqué à partir du CEA
 Fabriqué à partie des cellules tumorales irradiées
• Associé à un immuno-stimulant ex. BCG
 Infusion de la veine porte (chimio)
• Métastates hépatiques
 Chimiothérapie intra-péritonéale
• Péritoine est drainé par la veine porte
Nouveautés - 2
 Proctectomie postérieure avec
résection du coccyx
 Résection mésorectale totale (TME)
• Résection antérieure + résection
mésorectale
• Peut se faire en laparoscopie aussi
• Préservation du sphincter anal
• Possible dysfonction vésicale et érectile
TME: Total Meserectal Excision
TME
C’est facile!
 Patho nécessaire
• Cancer autre que adénocarcinome = mortalité
différente
• Cancer peu différencié
• Rectum ou colon
 TNM et Stade
 Traitement complet?
• Chimio adjuvante
 Stade I et II avec perforation

 Stade III

 Le recul
http://www.cancerstaging.org/staging/posters/colon8.5x11.pdf
Références
 Centre Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière,
Paris, France
• http://www.chups.jussieu.fr/polys/cancero/POLY.Chp.16
.html
 Cancer-Net
• American Society of Clinical Oncology
• http://www.cancer.net/portal/site/patient
 Principes Fondamentaux de Gastro-entérologie
• Association Canadienne de Gastro-entérologie
• http://www.cag-
acg.org/uploads/firstprinciples/french.html