LESIONES PREMALIGNAS DE CUELLO

UTERINO Y CÁNCER DE CÉRVIX

ALUMNO: Benites Torres,

Alicia Francisca
LESIONES PREMALIGNAS
DE CUELLO UTERINO
 DEFINICIÓN
Se define como lesiones premalignas del cuello
uterino a todas las alteraciones limitadas al epitelio
cervicouterino asociadas a la infección por el virus del
papiloma humano (VPH) con gran potencial de
convertirse en cáncer invasivo cervical.

VPH: es un ADN virus que pertenece a la familia

Papoviridae, género papilomavirus. Es un virus
epiteliotrofo que tiende a invadir las células epiteliales
de la zona de transformación del cuello uterino, que
es la zona mas activa en cuanto a replicación celular.
CÉRVIX
Posee dos porciones:
-Una porción mas cercana al cuerpo del
útero o ENDOCERVIX (epitelio cilindrico
simple secretor de moco)
-Una mas alejada al cuerpo del útero y
cercana al canal vagina o EXOCERVIX
(epitelio escamoso no queratinizado)

Epitelio cilindrico simple secretor de moco epitelio escamoso no queratinizado

La unión
escamocolumnar
(también
denominada zona
de transición o
zona de lucha de
epitelios) es el
punto en el cual
el epitelio
escamoso del
exocérvix se une
al epitelio
cilíndrico
mucíparo del
endocérvix.
ZONA DE TRANSFORMACIÓN
El sitio d el SCJ original se
desplaza por influencia
estrogénica, se produce
una eversión del epitelio
cilíndrico haca el
ectocérvix, este epitelio
se expone a la acidez
vaginal lo que produce
un reemplazo del epitelio
cilíndrico por epitelio
escamoso inmaduro
metaplásico .
La unión entre este
nuevo epitelio escamoso
y el epitelio cilíndrico se
llama ahora unión
escamocolumnar
fisiológica.
 ZONA DE Puede evolucionar
TRANSFORMACIÓN de 2 modos

Epitelio Por acción del

cilindrico virus del
metaplásico papiloma y otros
maduro factores de riesgo
puede dar origen
a neoplasias
intraepiteliales
cervicales.
 SISTEMA DE RICHART
Los NIC, neoplasia cervical intraepitelial (abreviado NIC o, también, CIN, por las siglas
en inglés de cervical intraepitelial neoplasm) tienen tres grados distintivos, basados en
el espesor de la invasión por parte de las células escamosas:

NIC1 es el tipo de menor
riesgo, representa sólo una
displasia leve y es
considerado una lesión
escamosa intraepitelial de
bajo grado. Se caracteriza
por estar confinado al 1/3
basal del epitelio cervical.
NIC2 (Grado II), es NIC3 en este tipo de lesión,
considerado una lesión considerada también de alto
escamosa intraepitelial grado, la displasia es severa
de alto grado y y afecta la totalidad del
representan una displasia epitelio sin comprometer la
moderada, confinada a membrana basal. Esta lesión
los 2/3 basales del es considerada como
epitelio cervical. un carcinoma in situ.
 SISTEMA DE BETHESDA
- Negativo para lesión intraepitelial o malignidad: cuando no existe
ninguna anomalía de las células epiteliales
- Lesión intraepitelial escamosa (LIE): incluye todas las alteraciones de
características escamosas que ocurren en la zona de transformación del
cérvix y que son inducidas por VPH. Se divide en 2 grupos:
o Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado:
a) Infección por VPH
b) Displasia leve o NIC 1
o Lesión intraepitelial escamosa de alto grado:
a) Displasia moderada o NIC 2
b) Displasia intensa o NIC 3
c) Carcinoma epidermoide in situ
- Atipias: cuando los hallazgos son de importancia indeterminada
o ASCUS: atipias epiteliales de significado indeterminado
o ASGUS: atipias glandulares de significado indeterminado
COILOCITOSIS
Núcleo agrandado
Irregularidades en el contorno nuclear
Hipercromasia
Aclareo perinuclear
Vacuolado citoplasmático
 DIAGNÓSTICO
Entre los principales métodos para detectar la presencia
de patología epitelial se encuentra:

o Métodos de detección:
- Frotis de Papanicolau (Pap)
- Inspección visual con ácido acético
- Prueba de Schiller
- Colposcopia
- Test para VPH
o Métodos diagnósticos:
- Biopsia y examen histológico
 1CITOLOGIA CERVICAL O PAPANICOLAU(PAP):
1. CITOLOGIA CERVICAL O PAPANICOLAU(PAP):
• Es un examen para detectar
cáncer de cuello uterino, en el
que se “raspan” con un cepillo SENSIBILIDAD: 60,9%
Es un examen para detectar ESPECIFICIDAD: 73.8%
cáncer de cuello uterino, en el
que se “raspan” con un cepillo
o espátula la zona de
transformación (abertura del
cuello uterino).
• La muestra se coloca en una
lámina y luego de fijarla se
realiza una coloración especial
para examinar las células bajo
un microscopio.
 TÉCNICA DE PAP:
• MATERIALES:

• Debe haber buena iluminación.

• Paños, sabanas o campo para cubrir a
la paciente.
• Guantes desechables – estériles.
• Especulo vaginal

• Aplicador de algodón.
• Solución salina normal
• Espátula de ayre
• Portaobjetos
• Pulverizador de fijación
 • TOMA DE MUESTRA:

Tomar dos muestras:

- Exocervix y zona de transformación:
introducir la espátula de ayre dirigiendo el
extremo más largo a través del orificio
exocervical y raspar suavemente girando
360 grados con cierta presión teniendo
cuidado en no producir sangrado
- Endocervix: usar el citocepillo
introduciéndolo 1.5 cm en el canal
endocervical girándolo 180 grados con
suavidad para evitar sangrado
• EXTENSIÓN DE MUESTRA:
El extendido en un solo sentido uniforme y delgado evitando dejar grumos
En la misma lámina se extienden ambas muestras: la muestra el exocervix se
extiende longitudinalmente en una mitad de la lámina y la muestra del
endocervix se extiende longitudinalmente en la otra mitad de la lámina.

• FIJACION EN LA LÁMINA:

La fijación puede ser húmeda o en

forma cubierta, la forma húmeda
consiste en sumergir la lámina en al
alcohol etílico al 96% por 20minutos y
luego secar, y la forma cubierta
consiste en aplicar un citoespray y
luego dejar secar por 7 minutos.
El diagnostico de la lámina citológica se hace utilizando la nomenclatura Bethesda
2. INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA):
SENSIBILIDAD:
• Es un examen visual realizado con espéculo, en el 71,4%
que se usa ácido acético al 5% aplicado en el
cérvix. ESPECIFICIDAD:
• Con este procedimiento el epitelio anormal 34,5%
(displásico) se torna blanco y puede ser
detectado fácilmente.
TÉCNICA DE IVAA:
• MATERIALES:
• Fuente de luz.
• Espéculo bivalvo.
• Hisopos de algodón.
• Guantes.
• Solución de AA al 5%

• PROCEDIMIENTO
• Insertar el espéculo vaginal y exponer
claramente el cuello uterino.
• Remover detritus suavemente con un
algodón.
• Lavar suavemente el cérvix con AA al 5% por 1
min.
• Secar suavemente el cérvix.
• Evaluar el cérvix con la ayuda de una fuente
de luz.
 3. PRUEBAS MOLECULARES PARA LA DETECCIÓN
DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH):
• Lo que buscan es detectar infecciones por VPH SENSIBILIDAD: 87-98%
persistentes que son las que se asocian con
cáncer cervical ESPECIFICIDAD: 86-
95%
• PROCEDIMIENTO
• La prueba de ADN para el VPH puede hacerse
durante una citología vaginal.
• El médico coloca un instrumento (llamado un
espéculo) en la vagina y la abre ligeramente
para ver en el interior. Se recogen células
suavemente del área del cuello uterino.
• Las células se envían a un laboratorio para su
análisis bajo el microscopio. Este examinador
analiza para ver si las células contienen
material genético (llamado ADN) de los tipos
de VPH que causan cáncer. Se pueden hacer
más exámenes para determinar el tipo exacto
de VPH.
COLPOSCOPÍA tamizaje(citología
Resultado positivo en las pruebas de
positiva, IVAA positivo, schiller +
Es un método que consiste en la observación directa del tracto genital inferior mediante
un instrumento óptico llamado colposcopio.

COLPOSCOPIO: Es un microscopio de campo estereoscópico,

binocular, de baja resolución, con una fuente de iluminación potente,
que se emplea para el examen visual del cuello uterino bajo aumento
como auxiliar en el diagnóstico de las neoplasias cervicales.

ESPÉCULOS BIVALVOS DE COLLIN:

Instrumento específico para dilatar la vagina y conocer las
alteraciones del cérvix o cuello uterino
 COLPOSCOPIA
• HALLAZGOS COLPOSCOPICOS NORMALES
- Epitelio escamoso original
- Epitelio columnar
- Zona de transformación: colposcopia satisfactoria
- Tipo 1: localizada en el ectocérvix, totalmente
visible
- Tipo 2: con un componente endocervical,
totalmente visible
- Tipo 3: con un componente endocervical, no
totalmente visible
 COLPOSCOPIA
• HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES
ASOCIADOS A MALIGNIDAD
ALTERACIONES MENORES
- EPITELIO ACETOBLANCO FINO: IVAA
- ANOMALIAS DE VASCULARIZACIÓN:
- MOSAICO FINO: asas capilares que se ramifican y confluyen por proliferación
vascular lateral y nidos celulares
- PUNTEADO FINO: capilares de las papilas del estroma que se ven de punta y
penetran en el epitelio
- LEUCOPLASIA: zona blanca bien delimitada que puede ser evidente a simple vista antes
de la aplicación de ácido acético .

ALTERACIONES MAYORES
- EPITELIO ACETOBLANCO ACENTUADO: zonas acetoblancas densas opacas
- ANOMALIAS DE VASCULARIZACIÓN: mosaico áspero, punteado áspero, vasos atípicos
- Leucopasia densa
- Erosiones ulceraciones
 Remoción de muestras pequeñas de tejido anormal
BIOPSIA para su examen microscópico con fines diagnósticos

Biopsia simple: se extrae uno o más fragmentos de la mucosa cervical mediante una pinza
sacabocados
Conización: consiste en extraer un cono con base en el exocervix centrado en el orificio
externo cuyo eje es el conducto endocervical y el vértice el extremo superior de este, de
esta forma se extrae el orificio externo con el exocervix que lo rodea. La conización es un
procedimiento diagnóstico fundamentalmente aunque también puede ser terapéutico en el
caso que el cono resulte suficiente
Tomar biopsias de áreas del cuello
uterino que son IVAA positivas o de
áreas que parecen sospechosas de
cáncer. Se emplea para confirmar los
resultados de los distintos métodos de
diagnóstico precoz.

BIOPSIA POR CONIZACIÓN:

- Cono LEEP
- Cono frío de cervix
- Conización con laser CO2
PINZA DE BIOPSIA CERVICAL CON SACABOCADOSs)
ESCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA (LEEP)
Es la remoción de las áreas anormales del cuello uterino utilizando un asa hecha de un
alambre delgado accionado por una unidad electroquirúrgica.
CRITERIOS DE ADMISIBILIDAD
 Mujeres con resultado positivo en el tamizaje
 Aquellas a las que se ha confirmado histológicamente una
NIC2

CRITERIOS DE NO ADMISIBILIDAD
 Lesión es sospechosa de cáncer invasor

IMPORTANTE
Dolor leve pocos días + Flujo vaginal 1 mes +
Exudado sanguinolento de 7 a 10 días + Evitar  Generalmente menos de 30 minutos.
coito  Procedimiento ambulatorio (con anestesia).
 Se recomienda que la paciente esté en el hospital horas
posteriores para verificar que no haya hemorragia.
 El asa corta y coagula al mismo tiempo.
 Después de lo cual se utiliza un electrodo de bola para
completar la coagulación
 Se procura extraer la lesión y toda la zona de
transformación.
 Tejido extirpado se puede enviar al laboratorio de
histopatología
 Tejido tarde 1 mes en regenerarse.
 DOBLE FIN: Extraer la lesión (tratar la lesión
precancerosa) y producir una muestra para su examen
patológico.
 CONIZACIÓN CON BISTURÍ FRIO (CKC)
Remoción de una porción cónica del cuello uterino formada
por una parte externa (el exocérvix) y una parte interna (el
endocérvix)

CRITERIOS DE ADMISIBILIDAD
 Casos que no se pueden resolver con
IMPORTANTE
crioterapia ni con escisión electroquirúrgica
con asa. Dolor leve pocos días + Flujo
 Se la debe considerar si hay lesiones vaginal 1 mes + Exudado
cervicouterinas glandulares precancerosas o sanguinolento de 7 a 14 días +
lesiones cancerosas microinvasoras Evitar coito

 El procedimiento lleva menos de una hora y se realiza con

anestesia general o regional (raquídea o epidural).
 La paciente puede ser dada de alta del hospital el mismo o al día
siguiente.
 Cantidad de tejido extirpado dependerá del tamaño de la lesión y
de la probabilidad de encontrar un cáncer invasor.
 El tejido extirpado se envía al laboratorio de anatomía patológica
para su diagnóstico histopatológico y para cerciorarse de que el
tejido anormal haya sido completamente extirpado.
 Cuello uterino tarda de 4 – 6 semanas en cicatrizar.
 CONDUCTA TERAPÉUTICA EN LAS
LESIONES PREINVASORAS DE CÉRVIX

TRATAMIENTO ABLATIVO - CRIOTERAPIA

- ESCISIÓN
ELECTROQUIRÚRGI
TRATAMIENTO EXCISIONAL CA CON ASA (LEEP)
- CONIZACIÓN CON
BISTURÍ FRIO
 CONDUCTA TERAPÉUTICA EN LAS
LESIONES PREINVASORAS DE CÉRVIX
- Adecuada información al paciente
- Observación: seguimiento dada su elevada tasa
LIEBG (NIC I O DISPLASIA LEVE) de regresión espontánea. El seguimiento es cito-
colposcópico semestral por 2 años, re-evaluar la
lesión cumplido ese plazo para determinar
conducta.

- Evaluar el tipo de paciente y la extensión de la

enfermedad
LIEAG (NIC II, NIC III) - Adecuada información al paciente
- Cono LEEP
- Cono frio
CÁNCER DE CÉRVIX
 DEFINICIÓN
El cáncer del cuello uterino es una neoplasia maligna que se origina en el epitelio del
cérvix que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y
progresiva evolución, las cuales progresan a cáncer in situ (confinado a la superficie
epitelial) o un cáncer invasor en donde las células con transformación maligna
traspasan la membrana basal.
 EPIDEMIOLOGÍA
En el Perú, cada 5 horas muere una mujer por cáncer cervical.
En 2012, más de 83.000 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer cervicouterino y casi
36.000 fallecieron por esta enfermedad en la Región de las Américas.

Si se mantienen las tendencias actuales, el número de muertes en las Américas

aumentará en un 45% en el 2030.

Las tasas de mortalidad son 3 veces más altas en América Latina y el Caribe que en
Norteamérica, evidenciando enormes desigualdades en salud.

Según la incidencia y mortalidad 2010-2012 del Registro de Cáncer de Lima

Metropolitana del INEN, el cáncer de cuello uterino fue el segundo más frecuente, se
registraron 3163 casos nuevos y una tasa de incidencia estandarizada de 21,1 casos por
100 000 mujeres, asimismo el cáncer de cuello de útero representó el 9,6% de las
neoplasias malignas en mujeres.

Para el período 2006-2011, en el Perú la vigilancia epidemiológica de cáncer notificó un

total de 14115 casos de cáncer de cérvix a nivel nacional lo que representó el 14.6% de
los cánceres notificados. El cáncer de cérvix fue el más frecuente de los cánceres
notificados, presentándose con mayor frecuencia en mujeres entre los 40 y 59 años de
edad (52.6%).
 ETIOLOGÍA
El virus del papiloma humano es una causa necesaria, pero no
suficiente, para desarrollar cáncer de cuello uterino.
Muchas mujeres se infectan con el VPH alguna vez en su vida,
usualmente al inicio de la actividad sexual.
La mayoría de infecciones se resolverán espontáneamente a los 6 y
hasta los 24 meses.

VPH DE ALTO RIESGO

Tipos de VPH 16 y 18: 70%
de cánceres cervicales
Otros Tipos de VPH: 31,
33, 35, 45, 52 y 58
 INICIO
TEMPRANO DE
RELACIONES
HISTORIA DE ETS SEXUALES PROMISCUIDAD

FACTORES
PROMISCUIDAD
TABAQUISMO
DE DE LA PAREJA

RIESGO
CONDICIONES DEL INFECCIÓN DE VPH
HUESPED QUE DE ALTO RIESGO, E
COMPROMETEN LA INFECCION VIRAL
SUSCEPTIBILIDAD PERSISTENTE
INMUNIDAD
GENÉTICA
 El virus causa cambios en las
TIPO REGRESIONA PERSISTE PROGRESA células cervicales que se
traducen en una lesión
Displasia leve 62% 22% 16% intraepitelial que al principio
puede no ser significativa,
Displasia moderada 54% 16% 30% pero que evoluciona a una
Displasia severa 43% 19% 38% neoplasia invasora en un
lapso de 10-20 años.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las lesiones premalignas no producen sintomatología, incluso el cáncer invasor en estadío
temprano presenta escasa sintomatología.
En etapas mas avanzadas los síntomas principales son metrorragia, leucorrea y dolor:

-Metrorragia: es la manifestación más común y precoz del carcinoma invasivo (80%).

Suele ser irregular e intermitente, que se desencadena más frecuentemente en relación
con el coito, y también con esfuerzos físicos o incluso una defecación dificultosa.
-Leucorrea: por lo general es un flujo seroso oscuro. En la enfermedad avanzada, el flujo
vaginal aparece teñido de sangre y adquiere el típico aspecto de agua de lavado de
carne.
-Dolor pélvico: de aparición tardía, puede irradiarse a miembros inferiores.
-Otras manifestaciones: dispareunia, manifestaciones generales: anorexia, anemia,
pérdida de peso, astenia.
En la enfermedad avanzada aparecen otros síntomas dependiendo del órgano al cual se
ha extendido el cáncer:
o Si hay invasión vesical: polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, hematuria.
o Si se afectan los uréteres: hidronefrosis, pielonefritis y riesgo de uremia.
o Si hay invasión rectal: tenesmo rectal, rectorragia, obstrucción intestinal.
Puede aparecer otra sintomatología, dependiendo del órgano a donde se hubiese
extendido el tumor (hígado, pulmón, cerebro, etc.)
 TIPOS HISTOLÓGICOS
CARCINOMA CARCINOMA TUMORES
EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA CERVICOUTERIN CERVICOUTERINOS OTROS
ESCAMOSO O MIXTO NEUROENDOCRINOS
Queratinizante Mucinoso Adenoescamos Neuroendocrino de Sarcoma
No Queratinizante Endocervical o células grandes Linfoma
Papilar Intestinal Células Neuroendocrino de Melanoma
Desviación mínima vidriosas células pequeñas
Velloso-glandular
Endometrioide
Seroso
Células claras
Mesonéfrico
 El más frecuente (aproximadamente 75%
de los casos); el precursor inmediato de
este carcinoma son los NIC. La mayoría de
los carcinomas escamocelulares aparecen
como redes infiltrantes de bandas de
CARCINOMA células neoplásicas separadas por
ESCAMOSO estroma, con una gran variación en los
patrones de crecimiento, tipos de células y
grado de diferenciación. El estroma
cervical que separa las bandas de células
malignas muestra infiltración por linfocitos
y células plasmáticas.

Constituye entre el 15- 25%

aproximadamente de los casos y se
desarrolla a partir de lesiones precursoras
denominadas adenocarcinoma in situ. Mas
frecuente en mujeres de 20-40 años. Se
originan de las células glandulares
ADENOCARCINOM endocervicales productores de moco. Por
A su origen en el endocérvix, los
adenocarcinomas a menudo aparecen
ocultos, durante la exploración física a
menudo confieren al cuello uterino forma
de barril palpable. De los adenocarcinomas
el patrón histológico más frecuente son los
adenocarcinomas mucinosos.
E
S
T
A
D
I
A
J
E
E
S
T
A
D
I
A
J
E IIA1: LESIONES CILINDRICAS NO MAS GRANDES DE 4CM
IIA2: LESIONES CILINDRICAS MAYORES DE 4CM
E
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E
E
S
T
A
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I
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J
E
 DISEMINACIÓN
EXTENSIÓN LOCAL: por contigüidad o directa. Es la vía
mas frecuente

PROPAGACIÓN EXTENSIÓN LINFÁTICA

DISEMINACIÓN HEMÁTICA: (poco frecuente)

 DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO

EXAMEN GINECOLÓGICO:
Los hallazgos están en relación al estadio del cáncer. En la mayoría de los casos
cuando hay manifestaciones en el examen físico se encontrará en el estadio Ib. En el
estadio Ib puede notarse un pequeño nódulo que puede estar ulcerado o no, con
signos de infección secundaria. Si hay mayor crecimiento del tumor se podrá
observar una tumoración en forma de coliflor con esfacelos y signos de necrosis,
recubierta de una leucorrea sanguinolenta y con fetidez característica

El diagnóstico definitivo de lesiones pre malignas o cáncer se hace con biopsia,

aunque no se requiere biopsias para tratar lesiones cervicales diagnosticadas por
Inspección Visual por Ácido Acético (IVAA) o colposcopia.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Frotis de Papanicolaou
• Inspección visual con ácido acético
• Inspección visual con solución yodada lugol (
test de Schiller)
• Colposcopía
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Tumores benignos de cérvix
• Pólipos cervicales
• Cervicitis
• Ectropión
• Condilomas
• Infección por Chlamydia trachomatis
 PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO
UTERINO
• Prevención Primaria
A) Vacuna contra el virus del Papiloma humano:
Existen tres tipos de vacunas contra el virus papiloma humano (VPH):
La tetravalente y la bivalente que son altamente efectivas para prevenir infecciones
por los tipos de VPH16, VPH18, que causan la mayoría de los canceres cervicales.
La vacuna tetravalente también protege contra VPH6, VPH11
La tercera vacuna es la nonavalente: VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, y 58, (no se
encuentra disponible en el mercado).

“Norma Técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunación”

vigente, establece las indicaciones para la vacunación contra el VPH y dispone
que para las niñas (9-14 años) que inician el esquema de vacunación con 2 dosis
de 0.5 cc por vía intramuscular, el intervalo sea 6 meses entre dosis.
 PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO
UTERINO
• Prevención Secundaria
- Las pruebas moleculares del VPH, los PAP y la IVAA pueden ser usados como
métodos de tamizaje.
- Cuando se detecta un caso positivo se deberá referir al nivel superior para la
practica de una colposcopia y se realizará la toma de biopsia dirigida.
- En las mujeres con resultados negativos en la prueba de IVAA o en el PAP, el
nuevo tamizaje deberá realizarse en tres años.
- En las mujeres con resultados negativos en la prueba de tamizaje de VPH, se
debe proceder a un nuevo tamizaje tras un intervalo mínimo de cinco años.
 TRATAMIENTO
IA1 : Se prefiere histerectomía simple si ha concluido su vida reproductiva
o
Conización cervical

IA2: histerectomía radical modificada con disección de nódulos linfoides

pélvicos. En pacientes con contraindicación quirúrgica: radioterapia
externa a pelvis mas braquiterapia intracavitaria

IB1: histerectomía radical modificada con disección de nódulos linfoides

pélvicos. En pacientes con contraindicación quirúrgica: En pacientes con
contraindicación quirúrgica: radioterapia externa a pelvis mas
braquiterapia intracavitaria
Quimioterapia basada en sales de platino.

IB2: Radioterapia externa con quimioterapia concurrente basada en sales de

platino
 TRATAMIENTO
IIA1: histerectomia radical y linfadenopatia pélvica o quimiorradioterapia

IIA2:Quimiorradioterapia

IIB, IIIA, IIIB: quimiorradioterapia

IVA: Quimiorradioterapia

IVB: Quimiorradioterapia palitiva

y/o
Radioterapia paliativa
Tratamiento paliativo