UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA “HIPÓLITO UNANUE”

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

SEMINARIO DE NEUROLOGIA CLINICA

DOCENTE: Dra. Ecos

INTEGRANTES:
 De la Cruz Zárate, Magaly
 Chicmana Espinoza, Luis Francisco
 Fabian Pizarro Carolyn
 Contreras Armas, Gianella
 Gondra Ramos, Manuel
 Cornejo Jaimes, Erik
 Silvera Huaman, Karin Nadine
 Coronel Durand, Pilar Erika
 Suarez Palacin, Manrique Jesus
 Cruz del Castillo Matos, Sandy
 Dávila Vargas, Thalia Zolange
MANEJO ESPECIFICO CON r-tPA: CRITERIOS
DE INCLUSION
ACV ISQUÉMICO O STROKE ISQUÉMICO

Urgencia neurológica

Progresión rápida

Período terapéutico eficaz es muy corto

Evaluación de Emergencia y Diagnóstico de
Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo
Se recomienda el uso de escala de calificación de ECV NIHSS (IB)

Se recomienda el numero limitado de pruebas hematológicas, de coagulación y

bioquímicas en la evaluación inicial y solo la evaluación de glucosa en sangre debe
preceder al inicio de r-tPA IV (IB)

El ECG se recomienda en pacientes con ECV isquémico agudo, pero no debe

retrasar el inicio de rtPA IV (IB)

La evaluación basal de Troponina se recomienda en pacientes con ECV isquémico

agudo, pero no debe retrasar el inicio de rtPA IV (IB)

La utilidad de la radiografía de tórax en el ECV isquémico agudo de enfermedad

vascular pulmonar, cardiaca o pulmonar aguda no esta clara, si se obtienen no
deben retrasar la administración de fibrinolisis (IIb, B)
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
• La trombólisis endovenosa es el tratamiento de elección para el ictus de menos de 4,5 hs de evolución.
• valoración clínica adecuada y rápida con el fin de evitar demoras en la administración de la terapia
fibrinolítica

Stroke de hasta 3 hrs de evolución de los síntomas, en función de los criterios de inclusión, deben
recibir terapia fibrinolítica (Recomendación Clase I; Nivel de Evidencia A)

Los pacientes con tiempo de evolución desde el comienzo de los síntomas entre 3hs y 4,5 hs
pueden beneficiarse con el tratamiento con r-tPA (Recomendación Clase I; Nivel de Evidencia B).

La eficacia de la trombólisis endovenosa se ha demostrado en todas las formas (variantes

etiológicas) del ictus

Los pacientes que presentan síntomas leves a moderados (NIHSS score < 20) y aquellos menores de
75 años son los que más se benefician con la terapia fibrinolítica.
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Diagnostico de Stroke con déficit neurológico objetivable
• Comienzo de los síntomas < 3 horas antes de iniciar tratamiento
• Edad ≥ 18 años

Administración de r-tPA
- Se administrarán 0,9 mg/kg, siendo la dosis máxima 90 mg.
- 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto, el resto de la dosis se
administra en infusión continua durante una hora.
 Criterios de exclusión
Absolutos

 Hemorragia intracraneal en TC.

 Evolución de los síntomas con hora de inicio desconocida.

 Síntomas menores o en mejoría franca antes del inicio de la infusión

 NIHSS > 25, warfarina, DM y apoplejía isquémica previa.

 Síntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque la TC

sea normal.
 Tratamiento con heparina en las 48 horas previas o KPTT elevado.

 Ataque cerebral en los 3 meses previos.

 Recuento de plaquetas por debajo de 100.000.

 Glucemia por debajo de 60 mg/dl o por encima de 400 mg/dl.

 PAS > 185 mmHg, PAD > 110 mmHg.

 Diátesis hemorrágica conocida.

 Tratamiento con anticoagulantes orales. Podría considerarse tratamiento con rtPA si INR
< 1,7.
 Hemorragia grave reciente o manifiesta.

 Historia de hemorragia intracraneal.

 Antecedentes de hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática.

 Historia de lesión del sistema nervioso central (aneurismas, neoplasias,

cirugía intracraneal espinal).

 Punción en arterial en sitio no compresible en los 10 días previos.

 Endocarditis bacteriana y pericarditis.

 Cirugía mayor o traumatismo significativo en los 3 meses previos.

Relativos

 IAM solo si fue tratado con rt-PA durante el año previo.

 Embarazo (primer trimestre).

 Crisis convulsivas al inicio del evento.

 Historia de anafilaxia por rt-PA.

 FORMAS DE
ADMINISTRACIÓN
Alteplasa EV (0.9 mg / kg, dosis máxima 90 mg durante 60 minutos con una dosis
inicial del 10% de la dosis administrada en bolo durante 1 minuto) se recomienda
para seleccionados pacientes que pueden ser tratados dentro de las 3 horas del
síntoma de inicio del accidente cerebrovascular isquémico o paciente por última
vez bien conocido o en estado basal. Los médicos deben revise los criterios descritos
para determinar la elegibilidad del paciente.

Alteplasa IV (0.9 mg / kg, dosis máxima 90 mg durante 60 minutos que también se

recomienda el 10% inicial de la dosis administrada en bolo durante 1 minuto) para
pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de 3 y 4.5 horas de
inicio de síntomas de accidente cerebrovascular isquémico o paciente bien
conocido por última vez. Médicos debe revisar los criterios descritos para determinar
la elegibilidad del paciente

En un reciente ensayo, no se demostró que una dosis menor de alteplase

EV (0.6 mg/kg) fuese equivalente a la dosis estandar de alteplase EV (0.9
mg/kg) para la reducción de muerte y discapacidad a los 90 días.
 Tratamiento de ACV: Administración ALTEPLASE IV
 Alteplase IV (0.9 mg / kg, dosis máxima 90 mg durante
60 minutos con También se recomienda el 10% inicial
de la dosis administrada en bolo durante 1 minuto)
 Admitir al paciente a cuidados intensivos para su
monitorización.
 Si el paciente presente dolor de cabeza severo,
hipertensión aguda, nauseas o vómitos o si empeora
el examen neurológico, suspenda la infusión
 Medir la PA y realizar evaluaciones neurológicas cada
15 minutos durante y después de la Alteplase IV
durante 2 hrs, luego cada 30 minutos durante y 6 hrs,
luego cada hora hasta las 24 hrs después del
tratamiento con Alteplase IV.
 Aumentar la frecuencia de medida de PAS > de 180 o
si PAD>105; administrar antihipertensivos para
mantener la PA en estos niveles o por debajo de estos.
 Se puede retrasar la colocación de sondas
nasogástricas o vesicales si el paciente puede
manejarse de forma segura sin ella.
 No usar antiagregantes ni anticoagulantes por 24
horas. Obtener tomografia o RM posterior a las 24
horas del tratamiento de alteplase IV.
 2. RECONSTITUCIÓN
1. POSOLOGÍA: • API : 1 mg/mL
• 0.9 mg por kg de peso (hasta una dosis máxima 90 mg) • CLORURO SÓDICO 0.9%: 0.2 mg/mL
• durante 60 minutos: con una dosis inicial del 10% en bolo
durante 1 minuto y el 90% restante de por infusión
intermitente.

3. VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
• Endovenosa Directa: Sí, por vía venosa periférica o
central
• Endovenosa Intermitente: Sí, por vía venosa periférica o
central
EJEMPLO
1 mg/ml
P:70 kg

DOSIS TOTAL:

70kg x 0,9mg/kg = 63mg de rt-PA 50 mg 50 ml

DOSIS EN BOLO: x2
preparo
Sería el 10% de 54mg = 6,3 mg 6,3 ml

DOSIS DE MANTENIMIENTO:90% 100ml

63 – 6,3 = 56,7 mg 56,7 ml

Administro
COMPLICACIONES
HEMORRAGIA INTRACRACRANEAL
SINTOMATICA
La resonancia magnética con secuencias sensibles a la hemosiderina ha
demostrado que se producen CMB (MICRO SANGRADO CEREBRAL)
clínicamente silenciosos en aproximadamente un cuarto de pacientes que han
recibido alteplasa IV .

Dos metaanálisis de la asociación de CMB basales sobre el riesgo de

SICH ( HEMORRAGIA INTRA CRANEAL SINTOMATICA) después de la
alteplasa IV mostró que el SICH es más común en pacientes con CMB
basales.

Por lo tanto, la presencia de CMBS aumenta el riesgo de HIC y las posibilidades de

malos resultados después de alteplasa IV, pero no está claro si estos efectos
negativos niegan totalmente el beneficio de la trombolisis. Tampoco se sabe si la
ubicación y el número de CMBS pueden influir en los resultados diferencialmente.
Estas preguntas merecen una investigación adicional.
 CEFALEA INTENSA
NAUSEAS Y VOMITOS DEFINICION: Incremento de más
de 4 puntos en la escala de NIHSS
DISMINUCION DEL ESTADO DE respecto al basal y se corrobora
CONCIENCIA que hay sangrado.
Tabla 8.
Tratamiento de la hemorragia intracraneal sintomática, ocurre dentro de las 24 horas siguientes a la
administración de Alteplase IV para el tratamiento de ACV
Clase IIb, LOE C-EO
Detener la infusión de alteplase.
Pedir perfil de coagulación, INR, nivel de fibrinógeno, pruebas cruzadas
Crioprecipitado (incluye factor VIII): 10 U infundidos en 10-30 min (inicio en 1 h, picos en 12 h); administrar
dosis adicionales para el nivel de fibrinógeno de <200 mg/dL.
Ácido tranexámico 1000 mg IV infundido durante 10 min o ácido ε-aminocaproico 4–5 g durante 1 h, seguido
de 1 g IV hasta controlar el sangrado (inicio máximo en 3 h)
Consultas de hematología y neurocirugía

Terapia de apoyo, incluido el manejo de la PA, PIC, CPP, MAP, control de temperatura y glucosa
TRATAMIENTO DEL ANGIOEDEMA OROLINGUAL ASOCIADO CON LA
ADMINISTRACIÓN DE ALTEPLASE INTRAVENOSA PARA EL ACV
• La intubación endotraqueal puede no ser necesario si el edema se limita a la lengua anterior y los labios
• El edema que afecta a la laringe, el paladar, el piso de la boca o la orofaringe con progresión rápida (dentro
de los 30 minutos) presenta un mayor riesgo de requerir intubación.
• La intubación nasal-traqueal puede ser necesaria pero presenta riesgo de epistaxis post iv alteplase. la
cricotiroidotomía es raramente necesaria y también problemática después de la alteplase.
• Suspender la infusión de alteplasa intravenosa y mantener los IECA
• Administrar metilprednisolona 125 mg
• Administrar iv difenidramida 50 mg
• Adminitrar ranitidina 50 mg IV o famtidina 20 mg IV
• Si hay un aumento adicional del angioedema administrar epinefrina 0.3 ml subcutáneo o por nebulizador 0.5
ml
• Icatibant, un antagonista selectivo de los receptores de bradicina b. 3 ml (30 mg) por vía subcutánea en la
zona abdominal; puede administrarse una inyección adicional de 30 mg a intervalos de 6 h que no superen
el total de 3 inyecciones en 24 h, y el inhibidor de la esterasa C1 derivado del plasma ( 20 UI/kg) se ha
utilizado con éxito en el angioedema hereditario y el angioedema relacionado con los IECA.
1. Los pacientes elegibles para la alteplasa IV deben recibir alteplasa IV incluso si se están
considerando EVT.

2. En los pacientes bajo consideración para trombectomía mecánica, la observación para

evaluar la respuesta clínica con alteplasa IV no se debe realizar.
3. Los pacientes deben recibir la trombectomía mecánica con un recuperador de
endoprótesis (stent retrieve) si cumplen todos los criterios siguientes:

1) Prestroke Puntuación mRS de 0 a 1

2) La oclusión causante de la arteria carótida interna o segmento MCA 1 (M1)
3) La edad ≥ 18 años
4) Puntuación NIHSS ≥ 6
5) ASPECTS ≥ 6
6) Tratamiento puede ser iniciado (groin puncture /punción ingle) dentro de las
6 horas de inicio de los síntomas.
Diab.El accidente cerebrovascular causa síntomas Diagnóstico y manejo mediante NECT con ASPECTOS.2016
Kavian GhandehaR. iabilidad entre evaluadoresy de Alberta Strok modificadoprograma e informatizado temprano puntuación de tomografía en pacientes con infarto cerebral. Res
Med Sci / October 2011; Volúmen 16, no 10.
 4. Y que tienen oclusión segmento MCA 2 (M2) o MCA
4,5,6. Aunque los beneficios
segmento 3 (M3) parte de los MCMs.
son inciertos, el uso de
trombectomía mecánica
con stent retrievers 5. Y que tienen una oclusión causante de la arterias
puede ser razonable para cerebral anterior ,arterias vertebrales, arteria basilar,las
pacientes arterias cerebrales posteriores.
cuidadosamente
seleccionados con AIS
6. Y que han presentado :
(groin puncture /punción
 Prestroke MRS puntuación> 1
ingle) en los que el
 ASPECTS < 6
tratamiento se puede iniciar
 Puntuación NIHSS <6
dentro de las 6 horas del
 La oclusión causante de la arteria carótida
inicio de los síntomas
interna (ICA) o MCA proximal (M1).
Se necesitan datos de los ensayos aleatorios adicionales.
7. En pacientes seleccionados con AIS dentro de 6 a 16 horas de la última conocida
normales que tienen LVO en la circulación anterior y cumple otros criterios de
elegibilidad DAWN or DEFUSE 3 , se recomienda la trombectomía mecánica.

8. En pacientes seleccionados con AIS dentro de 16 a 24 horas de la última conocida

normales que tienen LVO en la circulación anterior y que cumplen otros criterios de
elegibilidad DAWN, trombectomía mecánica es razonable.

9. El objetivo técnico del procedimiento de la trombectomía debe ser la reperfusión a

una trombólisis modificada en infarto cerebral con (mTICI) 2b / 3 resultado
angiográfico para maximizar la probabilidad de un buen resultado clínico funcional.

LVO : Large vessel occlusion

 Semejante al USO DE ALTEPLASE EV 10.
Entre el INICIO de SINTOMAS
hasta REPERFUSION con TERAPIA Asociado a MEJORES
TIEMPO
ENDOVASCULAR RESULTADOS CLINICOS

Para ASEGURAR EL BENEFICIO, la REPERFUSIÓN a TICI grado 2b/3 debe lograrse tan pronto
como sea posible en el marco del VENTANA TERAPÉUTICA.

11. El uso de stent retrievers está INDICADO en preferencia a la

extracción mecánica de émbolos en la isquemia cerebral (MERCI).

El uso de dispositivos mecánicos de Como dispositivos de primera línea para

trombectomía distintos de los la trombectomía mecánica puede ser
dispositivos de recuperación de stents razonable en algunas circunstancias 12.
Pero los DISPOSITIVOS DE RECUPERACIÓN DE STENTS siguen
siendo la primera opción.
 El uso de un catéter guía con balón proximal o de un catéter de acceso 13.
distal de gran calibre, en lugar de un catéter guía cervical solo, junto con
los recolectores de stents puede ser BENEFICIOSO.

14. El uso de COMPLEMENTOS TÉCNICOS DE SALVAMENTO, incluida la

trombólisis intra-arterial, puede ser razonable para lograr resultados
angiográficos mTICI 2b/3.

La EVT de las oclusiones en tándem (tanto extracraneal como intracraneal)

en el momento de la trombectomía puede ser razonable. 15.

16. Es razonable seleccionar una técnica anestésica durante el tratamiento endovascular

para el SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA sobre la base de una
evaluación individualizada de los factores de riesgo del paciente, el desempeño
técnico del procedimiento y otras características clínicas.
 En pacientes que se someten a una trombectomía mecánica, es
razonable mantener la PA ≤180/105 mmHg durante el
17.
procedimiento y 24 horas después de este.

18. En los pacientes que se someten a una trombectomía mecánica con

REPERFUSIÓN EXITOSA, podría ser razonable mantener la PA a un
nivel <180/105 mmHg.
1. Se recomienda la administración de ASPIRINA en pacientes con ECV
dentro de las 24 a 48 horas después de la aparición.

2. La aspirina no sustituye el alteplase si el paciente tiene

indicación de trombólisis EV.

5. Doble antiagregación  aspirina y clopidogrel (21días)

Se puede dar dentro de las 24h en pacientes con infarto

cerebral leve (NIHSS <4ptos). BENEFICIOSO para la prevención temprana
del ECV secundario durante un período de
hasta 90 días.
1. Anticoagulación urgente

Con el objetivo de prevenir el ECV recurrente temprano, No se recomienda para el

detener el empeoramiento neurológico o mejorar los tratamiento de los pacientes
resultados después del ECV. con ECV.

4. En la actualidad:

La utilidad de argatroban, dabigatrán u otros inhibidores de trombina para el

tratamiento de pacientes con ECV no está bien establecida.
Se necesitan ensayos clínicos adicionales.
 ACTUALIDAD

No existe evidencia que demuestre tratamientos farmacológicos o no

farmacológicos para el cerebro.

No hay neuroprotección en el contexto de un paciente con infarto cerebral.