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Epidémiologie de la tuberculose

au Maroc et dans le monde


Pr Jamal Eddine Bourkadi
Hôpital Moulay Youssef
CHU IBN SINA- Rabat
INTRODUCTION
• Maladie infectieuse due au bacille tuberculeux
ou bacille de Koch
• Problème de santé publique au Maroc et dans
le monde
• Prise en charge standardisée selon les
directives du programme national de lutte
contre la tuberculose (PNLAT)
ÉPIDEMIOLOGIE
Dans le monde
• > 2 milliards de personnes infectées
• 2013: 9 millions de nouveaux cas
• 56 %: Asie du Sud-Est et Pacifique occidental.
• ¼: Afrique (50% décès)
• 500 000 cas et 74 000 décès chez les enfants.
• Mortalité: 1,5 million/an
• >95% des décès dus à la tuberculose dans les
pays à revenu faible ou intermédiaire
• 87% des malades traités guéries
Incidence1 Mortalité
nombre % du pour pour
Région de nombre en
en total 100 000 100 000
l'OMS milliers
milliers mondial habitants habitants
Afrique 2 828 30% 351 385 48
Amériques 282 3% 31 29 3
Méditerranée
675 7% 115 115 20
orientale
Europe 425 5% 48 55 6
Asie du Sud-Est 3 213 34% 183 477 27
Pacifique
1 946 21% 109 261 15
occidental
Ensemble du
9 369 100% 139 1 322 20
monde
Incidence: nouveaux cas survenant pendant une période déterminée
ÉPIDEMIOLOGIE
Dans le monde

• Incidence:
– 10/100000 (Amérique du Nord)
– 50/100000 (Pays de l’ex-URSS)
– 300/100000 (Afrique sub-saharienne)
Tendances épigémiologiques
Dans le monde

• Entre 1990 et 2013:


– chute de la prévalence de 41%
– Diminution de la mortalité de 45%
ÉPIDEMIOLOGIE
Dans le monde

2 problèmes majeurs:
• Augmentation des cas de co-infection VIH-
tuberculose et de la mortalité due à la
tuberculose
• Augmentation de la résistance aux
antituberculeux
ÉPIDEMIOLOGIE
au Maroc

• Dernière décennie: 25000 à 28000


nouveaux cas/an
• En 2014: 27 500 nouveaux cas.
– Incidence : 83/100 000 habitants
– Age jeune: 15- 45 ans dans 65% des cas
– 58% homme
Répartition des cas selon l’âge et le sexe

4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500 65 %
0
0-4
5-9
10-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+

Masculin Féminin
La tuberculose est répandue au niveau des
régions à forte densité de population
Incidence de la TPM+
pour 100 000hab Tan

Gha
Taz

Gra Rab Reg


Fes
Cha

Dou
Tad Mek
Mar

Sou

Gue

Laa

22-27
27-32
32-38
38-43
43-48
Oue
48-53
53-59
59-64
Incidence cumulée par Région
Répartition des cas au niveau national
La tuberculose est concentrée
particulièrement dans les grandes villes

Villes Cas TB Incidence


Casablanca 4712 122
Tanger 1617 172
Fès 1506 124
Salé 1185 131
Dans certains quartiers, l’incidence peut dépasser
300 nouveaux cas /100 000 habitants
Concentration des cas TB-2012
Région du Grand Casablanca 20% des cas notifiés

•TANGER 48 % de la région Tanger-Tetouan

•FES 85% de la région Fès-Boulemane > 1000 nouveaux


cas de TB toute
forme notifiés
• KENITRA 73% de la région de GCBH
/an

• SALE 40 % de la région RSZZ


La tuberculose est un problème de santé
dans les grandes villes

New-York : 13 /100 000 hab


USA : 4,4/100 000

Paris: 54 /100 000 hab


10ème,18,19 et 20ème arrondissement : 100/100 000 hab
France : 10 /100 000 hab

Londres: 40,6/100 000 hab


Royaume Uni : 8,4/100 000hab
Les quartiers suburbains des grandes villes
milieu favorable pour la transmission de la
tuberculose

Densité élevée de la population.


Niveau socio-économique bas
Conditions d’habitat inadéquates : bidonvilles,
habitat insalubre, SDF……
Migrants des zones rurales ou étrangers
Toxicomanie
HIV/SIDA
•…
Formes de la tuberculose

• Tuberculose pulmonaire: TPM+: 43%,


TPM-: 8%
• Tuberculose extra pulmonaire (TEP): 47%
pleurale++, ganglionnaire++….
Tuberculose digestive: 3.7%
• PIT: 1,5%,
TEP TPM+
47,5 % 43 %

PI

1.5 % TPMO 8%
Tuberculose digestive
DELM 2014
Tuberculose Confirmée Non Total
confirmée
Péritonéale 351 448 799

intestinale 108 91 199

hépatique
16 6 25
Total 475 545 1023
• Dans le monde: 15 à 20% des TB
• Au Maroc: 47.5%, Tunisie: 56%
2010 2011 2012 2013 2014
12288 12841 13221 12610 12819

• Fréquence et taux de confirmation:


pleurale Meningée Ganglion Ostéo péritonéale péricardite cutanée Uro-
naire articulaire génitale

Nombre 4611 239 4860 513 1023 242 25 190


Confirma (40%) (29%) (85%) (49%) (46%) (70%) (64%) (57%)
tion
Entre 1980 et 2013:
• L’incidence de la TB a diminué d’un peu plus
de 1% par an
• TB pulmonaire a diminué de 63 à 52%
• TEP a augmenté de 23 à 46%
• PIT a régressé de 12 à 1,5%.
Incidence cumulée pour 100 000 Hb
1996- 2012
Incidence cumulée
en régression

TTF TPM+

1996 117/100 000hab 1996 55/100 000hab


- 29% - 36%

2012 83/100 000hab 2012 35/100 000hab


Arabie Saoudite
• TEP: 28-32%
– TB gg: 44.6%
– TB gastro intestinale: 17.3%
– TB du SNC: 11.8%
• Sexe masculin: 58.8%

Al-Hajoj S. - PLoS ONE - January 1, 2015; 10 (2)


Grande Bretagne

• TB gg: 38%
• TB pleurale: 14%
• TB osseuse: 12%
• TB gastro intestinale: 8%
• TB du SNC: 6%

A.Houston. Medicine. 2014. 42-1 18-22


Facteurs de risque des TEP
• HIV
• Anti TNF
• Corticoïdes
• Cancers
• Femmes
• Non tabagique
• Récépteur macrophagique de la proteine P2X7

A.Houston. Medicine. 2014. 42-1 18-22


A S Webster. Méta analyse. International journal of
mycobacteriology. 2014,3 : 9-16
TEP et HIV
• Chez les sujets VIH+: 50%
• Méta-analyse, 19 études (7 cas controle et 12
études de cohort )
– Association significative entre HIV et TEP (odds
ratio: 1.3).
– Dans 2 études: association significative entre taux
CD4+< 100 et incidence de TEP ( OR: 1.31)

Naing C, Kassim AI - Lung - February 1, 2013; 191 (1); 27-34


Tuberculose et HIV
• Augmentation de la tuberculose dans les régions
du monde où le VIH est endémique.
• Tuberculose: une des principales causes de décès
chez les séropositifs pour le VIH
• Séropositives au VIH et infectées par le BK: 20 à
40 fois plus susceptibles de développer la
tuberculose.
• Infection VIH responsable de 13 % des nouveaux
cas de tuberculose dans le monde (200.000 cas
chez des femmes et 60.000 cas chez des enfants)
et entraine 430.000 décès sur 1,4 millions.
Tuberculose et HIV au Maroc
• Enquête de séroprévalence du VIH chez les tuberculeux (2008):
– Séroprévalence globale de la coïnfection TB-VIH:1,7%
• Souss Massa Draa: 8,2% ;
• Tanger-Tétouan :4,1% ,
• Meknès Tafilelt : 2% ,
• Rabat Salé Zemmour Zaer : 1, 8%
• Grand Casablanca: 0,7%.

• En 2012, 20% des tuberculeux testés pour le VIH: taux de


positivité de 2.1% et un taux de confirmation de 1,8 % (109 cas de
malades co-infectés).
• La tuberculose est responsable d’un décès sur trois chez les PVVIH
(étude Casablancaise)
Diabète et tuberculose
• Responsable de 8 ,5% de cas de tuberculose
(2010), jusqu’à 15% dans certains pays.
• Les diabétiques sont trois fois plus susceptibles de
développer la tuberculose lorsqu’elles sont
infectées
• Risque accru d’une tuberculose à BK multi
résistants
• Le diabète peut aggraver la tuberculose.
• Les personnes atteintes de diabète ont plus de
risques d’ échec thérapeutique et de décès
• la tuberculose peut déséquilibrer le diabète et
rendre difficile son contrôle.
Anti TNF et tuberculose
British Biologic Registry:
• 9000 patients, sous Anti TNF (Dec 2001-Sept
2005).
• 19 infections intracellulaires (200/100,000
person-an)
– TB (n=10), MNT (n=1), Listeria (n=3), Salmonella
(n=3), Legionella (n=3)
• TB surtout avec les Ac monoclonaux
– Infliximab (adj. IRR 4.9 [.5-49.8])
– Adalimumab (adj. IRR 3.5 [.3-47.3])

Dixon WG et al. Arthritis and Rheum 2006


Surveillance active de la TB en France

• 69 TB en 3 ans
– Adalimumab 29.3 (20.3-42.4)
– Infliximab 18.6 (13.4-25.8)
– Etanercept 1.8 (0.7-4.3)
• Cas-controle avec etanercept comme
reference
– Adalimumab: OR 17.1 (3.6-80.6)
– Infliximab:OR 13.3 (2.6-69.0)
USA
2000-2008
• n=4524 traitement par anti TNF
• 14 cas de TB : 34/100,000
Anti TNF- et TB

• Delai moyen de survenue


– Infliximab: 12 semaines (1–52 semaines)
– Etanercept: 11.5 mois (1–20 mois)

• Presentation clinique atypique


– 50% extrapulmonaire
– 15%–20% disseminée
Corticoïdes et Tuberculose
• >15mg/j + durée>1mois: négative l’IDR
• UK. TB cases 1990-2001 and controls
• ttt corticoïde: OR 4.9 (2.9-8.3)
• <15mg/j: OR 2.8 (1.0-7.9)
• >15mg/j: OR 7.7 (2.8-21.4)

Jick et al. Arthritis Rheum 2006


Résultats du traitement de la
tuberculose au Maroc
cohorte de TB toutes formes
cohorte de TPM+
Evolution du taux de perdus de vue des TPM+
Résultats obtenus par la LAT
au Maroc
• Taux de détection des cas de TB > 90%
• Taux de succès thérapeutique > 85%
• Confirmation des tuberculoses
pulmonaires > 80%
• Incidence de la TPM+ a diminué de
55/100.000 habitants en 1996 à
35/100.000 en 2012, soit une réduction de
36% en 16 ans
• Prévalence des MDR < 0.5%
Résistance primaire :
nouveaux cas: jamais traités par antituberculeux

Résistance secondaire : cas déjà été traités 1 mois par


antituberculeux

Multirésistance : Résistance INH+RMP

Ultrarésistance: Multirésistance
+ R à Fluoroquinolones
+ R à 1 aminoside autre que streptomycine
(amikacine/capréomycine)
• OMS 2013: 3,5 % des nouveaux cas, 20,5 % des cas
déjà traités (480 000 personnes )
• ultrarésistante (UR ou « XDR-TB »): 9 % des
tuberculoses MR (30 000)
• Fréquence augmentée: Russie, Europe de l’Est, Afrique
de Sud et Argentine
• D’ici 2050: 75 millions de TB MR et UR attendus,
cout estimé : $ 16 000 milliards
• Cout tuberculose pharmacosensible: $ 100 à $ 500.
• Cout tuberculose MR: $ 9 235 à $ 48 553
Résistance à au
Type de malades moins un Multirésistance
antibacillaire

Nouveaux cas 7% 0,5%


Cas déjà traités 20,4% 12%

9% des tuberculoses multi résistantes


seraient des tuberculoses ultra résistantes
Conclusion
• Incidence relativement stable de la
tuberculose au Maroc
• Augmentation de TEP; Problème de
confirmation, place des nouveaux moyens
diagnostiques
• Certains facteurs de risque peuvent favoriser
cette situation ( anti TNF, HIV), intérêt de la
prévention