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Historia Clínica

Daysi Brune
Engels Cardona
Datos Generales

 Nombre: A.M.L
 Sexo Masculino
 Edad: 45 años
 Residencia: Colonia Tiloarque, Tegucigalpa, F.M.
 Ocupación: Comerciante
 Escolaridad: Perito Mercantil.
 Síntoma principal: Caida de altura
 HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL
 Paciente masculino que es traído a la emergencia de cirugía del HEU por presentar
múltiples traumas en cráneo, tórax y miembros inferiores por impacto frontal al caer
aproximadamente 3.5 metros el día 4/3/2016 a las 2:30 pm desde unas gradas en su casa
de habitación, el paciente afirma estar en estado de ebriedad al momento del
accidente y al momento del impacto presentó pérdida súbita de la conciencia de
aproximadamente 5 minutos. Llega a sala de Emergencia de Cirugía 30 minutos después
de accidente, traído por ambulancia.
Revision primaria

 A: Vía aérea Permeable


 B: Respiración espontanea, tórax simétrico con murmullo vesicular audible
 C: Palidez cutáneo mucosa, llenado capilar normal, pulso 86x min, PA: 110/70 mmHg
 D: Escala de Glasgow: 13 pts O: 4 V:4 M:5
 E: Paciente con escoriaciones en región frontal de tórax derecho, hipocondrio y flanco
derecho, deformidad en miembro inferior izquierdo.
Reanimación Primaria

 Colocación de 1 via periférica


 Toma de muestras: Orina, Hemograma completo.
 Sln 0.9% Nacl 1000 cc Stat
 Reportar evaluación
 Interconsulta con Ortopedia (ingreso)
Complemento de la evaluación y
reanimación primaria

 Colocación de sonda vesical


 Monitoreo Signos vitales continuo
 Oximetría de pulso
 Rx Ap de Torax, Rx de Abdmen, Rx MI ezquierdo. TC Cabeza
Revisión Secundaria

 Historia AMPLIA:
 Niega alergias
 No ingesta de medicamentos
 Afirma diagnóstico de queratocono a los 19 años. Utiliza lentes de contacto especiales,
los cuales ha dejado de usar hace dos semanas aproximadamente. Niega otras
patologías.
 Afirma ingesta de alcohol, aproximadamente hace 8 años, dos a tres veces por semana,
hasta embriagarse. Tabaquismo hace 20 años, consume tres cigarrillos al día, consumo
de marihuana 1-2 veces por semana.
IOAS

 SNC: Afirma mareos al inclinarse hacia adelante.


 Cabeza: Afirma cefalea leve holocraneana.
 Oídos: afirma otorragia en oído derecho.
 Cuello: Afirma dolor al movimiento.
Examen físico

 SIGNOS VITALES

 PA: 120/80 mmHg Se trata de paciente masculino en la 5° década de


la vida, cuya edad aparente concuerda con la
 Temperatura: 37°C edad real, lucido, consiente, orientado en tiempo,
 Pulso: 87 ppm espacio y persona, biotipo normolineo, fascie
compuesta, postura de cubito dorsal, mucosas
 FC: 87 lpm húmedas, viste ropas intrahospitalarias, buena
 Peso: 73 kg (160 lb) higiene, colaborador al interrogatorio.
 Talla: 1.69 m
 IMC: 25.52 kg/m2
 Cabeza: Se observa cráneo simétrico, normocefalo, cabello negro, de buena
implantación, sin ectoparásitos, ni áreas de alopecia, cara sin cicatrices, masas, con
dolor a la palpación en regiones occipital y temporal. Se encontró simetría en cara, cejas
de cantidad moderada, buena distribución.
 Ojos: parpados normales, equimosis periorbitaria bilateral, conjuntiva rosada, sin
alteración de glándula lacrimal, esclera color blanco, iris color café oscuro, pupilas
isocóricas, cámara anterior levemente embombada. Reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación presentes, campos visuales por confrontación normal. Fondo de ojo no
valorable. Agudeza visual disminuida.
 Oídos: izquierdo: pabellon auricular sin deformidades, CAE sin lesiones ni deformaciones,
cerumen de cantidad normal, membrana timpánica translúcida, gris perla, íntegra.
 Derecho: pabellón auricular sin deformidades, CAE se observa hiperémico, con
hemorragia leve, cerumen de cantidad moderada, membrana timpánica translucida, gris
perla con vasos dilatados, integra.
 Pruebas Rinne normal y Weber sin lateralización. No presenta hipoacusia ni sordera.
 Cuello: flexible, doloroso al movimiento activo hacia la derecha, sin adenopatías, pulsos
carotideos simétricos, soplos no audibles, no hay ingurgitación yugular, tiroides no visible
ni palpable.
 Tórax: simétrico, piriforme, respiración abdominal, sin cicatrices, se observa pequeñas
escoriaciones superficiales en hemitórax derecho, expansibilidad simétrica en ápices y
bases, vibraciones vocales presentes, sonoridad en ambos campos pulmonares, murmullo
vesicular normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de roncus o sibilancias.
 Extremidades: Trauma en miembro inferior izquierdo, fractura de tibia y peroné, a la
palpación hay dolor, y limitación del movimiento.
 Neurológico: Glasgow 15/15
 Conservación de fuerza y reflejos osteotendinosos normales.
Diagnóstico

 Politraumatismo secundario a caída de altura de 3.5 metros


 TEC cerrado
Laboratorio

 Hemograma normal
 Orina: Hematuria (GR 10-12 por campo)
Radiología

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