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RESIDANAT DE BIOCHIMIE

MODULE DE BIOCHIMIE CLINIQUE


Dr Bouazdi
juin 2019
HEMOLYSE
Fonctions du GR: transport O2 et CO2
Métabolisme du Glucose érythrocytaire

90% Glycolyse anaérobie: Formation ATP, NADH,


10% voie des pentoses: formation NADPH
Les Hémoglobines
•Structure: chromoprotéine porphyrinique, 4 sous-unités identiques 2 à 2
• 1 sous-unité: 1 chaîne protéique de globine + un groupement Hème contenant
un atome de Fe2+
• Structure et synthèse de la globine:
• chaîne a ( a, ou embryonnaire z ) et chaînes non a ( b, d, e, g ) :
la composition de chaque hémoglobine est variable mais toujours 2 chaînes
a et 2 chaînes non a
•Vie fœtale: Hb F (a2 g2)
•Après 6 mois et adulte: Hb A (a2 b2) à 98%, Hb A2 (a2 d2) 2%
Hb F à l’état de traces
• globines: synthèse classique des protéines
chaînes a 141 aa, et gènes a situés sur chr 16
chaînes non a 146 aa, et gènes non a situés sur chr 11
L’HEMOLYSE PHYSIOLOGIQUE = 1 à 2 % GR/j
• Durée de vie GR 120 jours

• Causes principales de la mort : diminution des activités enzymatiques


provoquant ralentissement de la glycolyse et déficit en ATP, et diminution
de la plasticité, incapacité à lutter contre l’oxydation, et l’hyperhydratation

1 Hémolyse Extra-vasculaire = 90%


• capture des hématies âgées par Macrophages
• lieux: moelle osseuse, foie, rate
• marqueur hyper-hémolyse: augmentation de la Bilirubine non conjuguée
(N < 10 mg/L)

2 Hémolyse Intra-vasculaire = 10%


• marqueur hyper-hémolyse: diminution de l’ Haptoglobine (N= 0,5 - 2,5 g/L)
•Autre marqueur : diminution de l’Hémopexine (N=0,5 -1,15 g/L)
•Hémolyse
physiologique
Hémolyse pathologique
Clinique ,Hémolyse :
Pas de signes hémorragiques
Ictères
Douleurs abdominales, lombaires
Urines porto ou coca-cola
Insuffisance rénale oligo-anurique (tubulopathie)
Splénomégalie
Diagnostic biologique d'une
hémolyse
HÉMATOLOGIQUE Intratissulaire Intravasculaire
Aspect du frottis sanguin Polychromatophilie Polychromatophilie
Taux Réticulocyte élevé élevé
Myélogramme hyperplasie hyperplasie
érythroblastique érythroblastique
BIOCHIMIE SANGUINE
Bilirubine non augmentée augmentée
conjuguée,
Haptoglobine diminuée Effondrée
hémoglobinémie normale, parfois très élevée
augmentée
Lactate déshydrogénase ≠ (Variable) ≠ ≠ (Variable)
BIOCHIMIE URINAIRE
Bilirubine 0 0
Hémosidérine 0 +
Hémoglobine 0 + dans les cas sévère
LES PATHOLOGIES des GR
ANEMIES REGENERATIVES

Anomalies de la mb
Anémies hémolytiques Anomalies de l’Hb
Déficits enzymatiques
A -Anémie hémolytiques corpusculaires

B -Anémies hémolytiques non corpusculaires

ANEMIES AREGENERATIVES (voir cours sur le FER)


Carence en Fer (carence martiale)
•Diagnostic Biologique d Anémie par Taux Hb, puis Orientation par :

-Numération Réticulocytes sanguins:


> 150 000/mm3 , anémie régénérative, (souvent cause périphérique)
< 150 000/mm3 , anémie arégénérative, (souvent cause centrale)
-VGM: Anémie microcytaire ou macrocytaire

-TCMH: Anémie normo chrome ou hypochrome

•Examens Complémentaires
-frottis sanguins: anomalies morphologiques GR, présence érythroblastes
-dosages concernant Métabolisme du Fer, Vit B12, Folates
-dosages Bilirubine libre, Haptoglobine
-dosages des protéines de l’inflammation: CRP
-Électrophorèse de Hb
-Test de Coombs (recherche Ac anti-érythrocytaires)
-dosages activités enzymatiques G6PDH, PK
Les anémies hémolytiques sont :

*soit constitutionnelles (corpusculaires) : Il s’agit alors d’une anomalie


génétique d’un des 3 composants du GR (membrane, enzymes
érythrocytaires ou hémoglobine),
*soit acquises extra-corpusculaires : exp auto-immunes ou du
syndrome hémolytique et urémique (SHU).
Les anémies hémolytiques ont en commun certaines manifestations :
une anémie, un ictère et souvent une splénomégalie.

A.1- Anomalies de la Membrane :


• Sphérocytose héréditaire : déficits variés en protéine de la
membrane (ankyrine, spectrine, bande 3, protéine 4.2
présence de microsphérocytes .

•Elliptocytose héréditaire: anomalie spectrine .


• Hémoglobinurie Paroxystique Nocturne (HPN): sensibilité
anormale au complément .
Sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski-
Chauffard
Anémie hémolytique constitutionnelle la plus fréquente chez les sujets
blancs d'Europe Centrale et du Nord, et d’Amérique du Nord (rare chez la
race noire)
Déficit ou anomalie qualitative des chaînes d’ankyrine (40% des cas déficit
combiné en ankyrine + spectrine), ou de spectrine (30%) ou de bande 3
(20%). Transmission autosomale dominante (ou récessive pour certaines
formes).
Anémie normocytaire normochrome très régénérative.
Anomalie sur le frottis : microsphérocytose abondante
Hyperbilirubinémie et hypohaptoglobinémie
Myélogramme montrant un hyperplasie érythroblastique
Examens complémentaires de certitude:
Électrophorèse des protéines membranaires de GR
Cytométrie de flux.
Elle est caractérisée par une fragilité osmotique
des GR, secondaire à une anomalie de la
membrane, par mutations de gènes codant des
protéines membranaires du GR.
Ces mutations entraînent une perte de la forme
discocytaire (biconcave) normale avec passage à
une sphère.
Les sphérocytes sont sélectivement captés et
détruits par la rate.
ATCD évocateurs d’ictère néonatal prolongé
Triade caractéristique : anémie, splénomégalie, et ictère
•apparaît en général durant l’enfance.
A.2- Anomalies de l’Hémoglobine ( ictère hémolytique tardif)
A.2.1-Anomalies quantitatives constitutionnelles de la synthèse de globine
•:Syndromes Thalassémiques diminution ou absence de synthèse d'une ou
plusieurs chaînes de globine : a-Thalassémies et b-Thalassémies.
•Les b-Thalassémies
Populations : Bassin méditerranéen (Grèce, Italie du Sud, Sicile, Sardaigne, Afrique
du Nord), Asie du Sud-Est, Moyen Orient, Afrique noire, Antilles, Noirs américains.
Altérations génétiques : 150 mutations ponctuelles connues (délétions plus rares),
affectant le promoteur des gènes b, les mécanismes d'excision-épissage, ou le signal
de terminaison de traduction.
b thalassémie majeure ou maladie de Cooley
Anémie n'apparaissant pas à la naissance car synthèse Hb F restant majoritaire,
donc diagnostic établi entre 3 mois et 18 mois.
Anémie sévère (Hb entre 4 et 7g/dl), microcytaire et hypochrome, peu
régénérative.
Anomalies sur le frottis caractéristiques : microcytose, poïkylocytose, elliptocytes,
hypochromie, annulocytes et hématies cibles, ponctuations basophiles, et
érythroblastose sanguine .
Anémie hypersidérémique, et Ferritine élevée
Anémie hémolytique et Bilirubine augmentée
Myélogramme montrant une hyperplasie érythroblastique considérable.
Coloration de Perls montrant des sidéroblastes et des macrophages très chargés
en fer.
Examens complémentaire de certitude: Electrophorèse de Hémoglobine
Présence HbF 50 à 95%, HbA absente, ou HbA 5 à 45% si b+-Thalassémie,
HbA2 légèrement augmentée 2 à 7%.
Signes cliniques : Pâleur cutanéo-muqueuse, subictère, aspect mongoloïde du
faciès, retard staturo-pondéral, hépato-splénomégalie.
Pronostic vital menacé (espérance de vie sans traitement 20-30 ans),
complications liées à l'hypoxie et à la surcharge en fer.
Mécanisme physiopathologique : accumulation des chaînes a favorise apoptose
des érythroblastes, entraînant une hémolyse intra-médullaire, et l'hémolyse
prématurée de hématies dans la circulation.
b-Thalassémie hétérozygote
Forme mineure : Anémie modérée microcytaire et hypochrome, peu
régénérative. Hb A2 > 3%, et HbF 1 à 5%. Forme clinique très atténuée de la
maladie de Cooley.
Porteur inapparent de la maladie, cliniquement asymptomatique, diagnostic au
hasard à un âge avancé, parfois au cours d'une enquête familiale après
dépistage d'un enfant atteint de la maladie de Cooley
Remarque :
b-Thalassémies homozygotes
Mutation portant sur les 2 gènes b : b0-Thalassémie si aucune chaînes b
produites ou b+-Thalassémie si seulement diminution de production des
chaînes b.
• Les a-Thalassémies
- Délétions des 4 gènes : létale, mort in utero ou à la naissance par anasarque
foeto-placentaire.

- Hémoglobinose H : délétions de 3 gènes (--/-a). Anémie microcytaire


hypochrome, régénérative, et hémolytique
- a-thalassémies mineures :
délétion de 2 gènes
Microcytose sans anémie, microcytaire et hypochrome.
Electrophorèse de l'Hb normale chez l'adulte, parfois HbA2 < 2,5%.
Cliniquement asymptomatique.
A.2.2-Anomalies qualitatives constitutionnelles de la structure de la
globine
appelées aussi Hémoglobinoses, il existe plus de 400 types d'Hb
mutées, toutes n'ayant pas une signification clinique.
La Drépanocytose (HbS)
Maladie constitutionnelle de l'Hb caractérisée par une anomalie de structure
de la chaîne b de globine aboutissant à la production d'une hémoglobine
anormale l'HbS. C'est la plus fréquente des Hémoglobinopathies.
Population: sujets noirs de l'Afrique centrale et occidentale (40% dans
certaines ethnies), Amérique du Nord et du Sud, Antilles. Plus rare chez les
sujets blancs du pourtour méditerranéen (Sicile, Grèce, Turquie) et au Moyen
Orient, Inde.
Mécanismes génétiques: l'HbS, tétramère a2b2, chaînes b de globine
anormales par remplacement de l'acide glutamique n°6 par une valine,
résultat d'une mutation d'un codon GAG en GTG.
Transmission de mode autosomique récessif.
Le globule rouge drépanocytaire perd
ses propriétés de déformabilité ce qui
conduit à une hémolyse prématurée, et
la présence de drépanocytes dans la
circulation augmente la viscosité, et
provoque des accidents vaso-occlusifs
Valeur diagnostique de l'aspect des globules rouges
dans les anémies hémolytiques
Morphologie Mécanisme Maladies
Sphérocytes perte de la sphérocytose
Héréditaire anémie
membrane
hémolytique auto-
immune

Fragmentation de Micro angiopathie


Schizocytes
la membrane conditions,
prosthèses intra
vasculaires

Polymérisation de
Drépanocytes Drépanocytose
hémoglobine"s"

Anomalies des
Acanthocytes hépatopathies
lipides de la
membrane sévère
1

Diagnostic : détermination de
l’activité de l’enzyme qui est
effondrée
2 Déficit en Glucose 6 Phosphate Déshydrogénase
(G6PDH)
Maladie constitutionnelle récessive liée au sexe.
Hommes atteints, Femmes porteuses, parfois atteintes si
homozygotes.
Polymorphisme génétique avec plus de 400 variantS
moléculaires de l'enzyme, donc déficit plutôt qualitatif
avec polymorphisme des signes cliniques.
Signes biologiques
Anémie normochrome normocytaire, très régénérative 4 à 6 jours après la
crise hémolytique.

Présence de corps de Heinz (précipités d'Hb) visibles avec une coloration


vitale comme celle utilisée pour la numération des réticulocytes.

Hyperbilirubinémie et hypohaptoglobinémie et Hypersidérémie

Dosage de l'activité G6PDH sur un lysat de GR, diminuée (< 65% de


l'activité normale), si le test est réalisé en dehors d'une crise hémolytique
avec forte réticulocytose, sinon activité pouvant être normale en raison de
la richesse en enzyme des réticulocytes.
Fluorescent Spot Test : test de dépistage néonatal
B-Anémies hémolytiques non corpusculaires: maladies
acquises, hémolyse induite par agression externe
1 -Anémies hémolytiques d’origine immunologique
-post-transfusionnelles, MHNN, par incompatibilité FM
-AHAI: Auto-Ac (« chauds ou froids ») anti-Ag de gps sanguins
apparaissant ds infections virales,MAI,médicaments, tumeurs…
-AH immuno-allergiques origine médicamenteuse
2-Anémies hémolytiques d’origine toxique: médicaments, venins,
champignons, dérivés benzéniques, arsenic, PLOMB
Saturnisme: Pb conduit à inhibition ALA synthétase et Héme synthétase, accumulation
ALA ds sang et urines. Diminution capacité fixation du fer, troubles de maturation des
réticulocytes

3-Anémies hémolytiques d’origine infectieuse: C.perfringens, Plasmodium


4-Anémies hémolytiques d’origine mécanique: destruction intra-vasculaire,
présence de schizocytes, cas des prothèses valvulaires cardiaques, ou
microangiopathies (vaisseaux altérés) de HTA, cancers, purpura thrombotique
et thrombocytopénique, et Syndrome hémolytique et urémique de l’enfant
Définition: AHAI
Anémie due à une lyse érythrocytaire
acquise liée à la présence des auto
anticorps dirigés contre ses propres
antigènes.
Destruction dépassant la capacité de
régénération médullaire.
Physiopathologie
Les AHAI à auto anticorps chaud
Majoritairement des IgG,secondairement des IgM ,
actif à 37°c
mécanisme:
Le globule rouge se lie au macrophage medié par
l’auto anticorps (opsonisation) sans ou avec
fixation complément(C3b…) lyse dans la rate .
Anémies Hémolytiques Induites par les Médicaments
(AHIM) :
- Immunologique :
.AHIM auto-immunes liées à des autoAc anti-GR
(Alphaméthyldopa).
.AHIM immuno-allergiques liées à des Ac dirigés
contre le médicament et/ou ses métabolites
(Pénicillines)
- Non immunologique :
Le syndrome hémolytique et urémique induit par
les médicaments (Cyclosporine A...).
Anémies hémolytiques immuno allergique
medicamenteuse

Exemple de médicaments causant des AHAI : les


analogues des purines comme la fludarabine (pour traiter les LLC)
d’origine immuno-allergique (auto-AC contre un médicament )

Physiopathologie :L’anémie est liée à la présence dans le plasma, à la


surface des GR, d’auto-anticorps dirigés contre les antigènes de la
membrane érythrocytaire.
Les plus souvent les auto-Ac sont de type IgG, dirigés contre un Ag du
système rhésus, et ont un optimum thermique maximal à 37 °C. On parle
d’auto-Ac chauds.
Les auto-Ac de type IgM ont une activité maximale entre 0°et 30 °C, on
parle d’auto-AC froids.
• Les AHIM immuno-allergiques restent rares.
• De nombreux médicaments sont incriminés
(Péni, Céph...).
• Évolution le plus souvent bénigne parfois fatale.
• Prévention des accidents hémolytiques ++ :
éviter le médicament en cause et les
médicaments de structure chimique proche.
Anémie hémolytique du nouveau-né
La présence chez le foetus d’un antigène hérité du père et absent
chez la mère peut favoriser la formation d’anticorps correspondant
dans l’organisme maternel.
Ces anticorps diffusent par voie placentaire dans la circulation
foetale et peuvent se fixer sur les hématies du foetus et provoquer
une anémie.
*Intoxication au Pb: (plombier, peintres,)
􀀨 Déficit de synthèse de l’hème (inhibition enzymatique du
métabolisme des porphyrines)
􀀨 Inhibition de l’activité des pompes membranaires
􀀨 ponctuations basophiles sur le frottis sanguin
*Intoxication au Cu
: RECAPITULATIF

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