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CANCER DU SEIN

Aymeric MAGAND
Service d’oncologie médicale 2
IPC
Mme A., âgée de 44 ans, 1m64, 52kg, vous est adressée par son médecin traitant pour la découverte d’une masse palpable
à l’union des quadrants externes du sein gauche.
Antécédents
• Hépato-gastrologique : Hépatite B chronique diagnostiquée il y a 15 ans, suivie par sérologie semestrielle et traitée par
entecavir.
• Gynéco-obstétrique : réglée à 11 ans, non ménopausée ; G4 P1 (une grossesse à terme à 32 ans, une FCS et deux IVG) ;
une contraception oestro-progestative de 15 à 32 ans, arrêté à ce jour ; adénomyose (traité par un progestatif).
• Chirurgicaux : Avulsion des 4 dents de sagesse ; Correction d’hallux valgus bilatéral.
• Absence d’allergie médicamenteuse.
Mode de vie
• Absence d’intoxication alcoolo-tabagique
• Aide-soignante au centre gérontologique Montolivet
• Activité physique régulière

Quels sont les facteurs de risques identifiables de cancer du sein chez cette patiente ?

A) Une contraception oestro-progestative durant 15 ans


B) Le traitement progestatif de l’adénomyose
C) Une hépatite B chronique
D) Un âge tardif lors de la première grossesse
E) Un IMC élevé
Mme A., âgée de 44 ans, 1m64, 52kg, vous est adressée par son médecin traitant pour la découverte d’une masse palpable
à l’union des quadrants externes du sein gauche.
Antécédents
• Hépato-gastrologique : Hépatite B chronique diagnostiquée il y a 15 ans, suivie par sérologie semestrielle et traitée par
entecavir.
• Gynéco-obstétrique : réglée à 11 ans, non ménopausée ; G4 P1 (une grossesse à terme à 32 ans, une FCS et deux IVG) ;
une contraception oestro-progestative de 15 à 32 ans, arrêté à ce jour ; adénomyose (traité par un progestatif).
• Chirurgicaux : Avulsion des 4 dents de sagesse ; Correction d’hallux valgus bilatéral.
• Absence d’allergie médicamenteuse.
Mode de vie
• Absence d’intoxication alcoolo-tabagique
• Aide-soignante au centre gérontologique Montolivet
• Activité physique régulière

Quels sont les facteurs de risques identifiables de cancer du sein chez cette patiente ?

A) Une contraception oestro-progestative durant 15 ans


B) Le traitement progestatif de l’adénomyose
C) Une hépatite B chronique
D) Un âge tardif lors de la première grossesse
E) Un IMC élevé (= IMC environ 19)
+ ménarche précoce (< 12 ans)
Les facteurs de risque du cancer du sein :
- Age > 50 ans : cancer du sein touche 8 fois sur 10 des femmes de 50 ans ou plus.
- Un IMC élevé, alcool, tabac
- Facteurs d’exposition aux oestrogènes : nulliparité, ménarche précoce (<12 ans),
ménopause tradive (>55 ans), âge tardif lors de la première grossesse (> 30 ans),
allaitement artificiel, exposition aux traitement hormonaux (COP et THM)
- Antécédents personnels de cancer du sein (FdR x4) ou mastopathie à risque
- Antécédents familiaux de cancer du sein (FdR x3), colo-rectal, endomètre,
ovaire.
- Prédispositions génétiques : BRCA1, BRCA2, PALB2
L’examen clinique de la patiente retrouve une masse bien palpable à l’union des
quadrants externes gauches, mesurant environ 15 mm sur l'axe mamelonnaire, 5 à 7
mm sur l'axe vertical. Il n'y a pas d'autre lésion dans les deux seins, pas de ganglion
suspect. Pas d'écoulement.
Taille de poitrine : 80A.

Quelles sont les caractéristiques d’une adénopathie en cas d’atteinte régionale


ganglionnaire ?

A) ADP ferme
B) ADP indolore
C) ADP inflammée localement
D) ADP mobile
E) ADP fixée
L’examen clinique de la patiente retrouve une masse bien palpable à l’union des
quadrants externes gauches, mesurant environ 15 mm sur l'axe mamelonnaire, 5 à 7
mm sur l'axe vertical. Il n'y a pas d'autre lésion dans les deux seins, pas de ganglion
suspect. Pas d'écoulement.
Taille de poitrine : 80A.

Quelles sont les caractéristiques d’une adénopathie en cas d’atteinte régionale


ganglionnaire ?

A) ADP ferme
B) ADP indolore
C) ADP inflammée localement  plutôt évocateur d’une atteinte infectieuse
D) ADP mobile
E) ADP fixée
Au vu de l’examen clinique qu’envisagez-vous ?

A) Une mammographie 2 incidences (face et oblique externe)


B) Une échographie du sein
C) Une échographie axillaire
D) Une TEP-TDM
E) Une IRM mammaire
Au vu de l’examen clinique qu’envisagez-vous ?

A) Une mammographie 2 incidences (face et oblique externe)


B) Une échographie du sein
C) Une échographie axillaire
D) Une TEP-TDM
E) Une IRM mammaire
Les examens paracliniques de la tumeur du sein : la mammographie

- Examen de 1ère intention

- 2 types :
o Mammographie de dépistage  2 incidences (face et oblique externe)
o Mammographie sur signes d’appel  minimum 3 incidences (face, oblique
externe + profil stricte/agrandissement/cliché localisé)
Les examens paracliniques de la tumeur du sein : L’échographie du sein

- Examen de 1ère intention

- En complément de la mammographie ou seule chez les femmes de moins de 30


ans
Les examens paracliniques de la tumeur du sein : L’échographie axillaire

- Fait partie des examens du bilan pré-opératoire


- Réalisée en cas d’adénopathie cliniquement suspecte (reco INCa 2012)
- Intérêt thérapeutique en cas de positivité
Les examens d’imagerie de la tumeur du sein : L’IRM mammaire

- Examen de 2e intention

- Indications :
o Lorsque l’imagerie de 1ère intention ne permet pas de conclure avec
certitude à l’absence de malignité
o Surveillance des patientes sous chimiothérapie néoadjuvante
o Bilan d’extension dans le cadre d’un carcinome lobulaire invasif
o Dans le cadre de la surveillance annuelle des patientes mutées BRCA 1/2
o Adénopathie métastatique d’un cancer du sein et bilan sénologique normal
o Recherche d’une récidive locale après traitement conservateur
La patiente angoisse et vous pose des questions à propos du cancer du sein.
Laquelle ou lesquelles de ses interrogations est/sont justes ?

A) Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme.


B) Le cancer du sein est responsable d’environ 12 000 décès par an.
C) Octobre Rose a été inventé pour augmenter les profits de l’industrie du
cancer, avec la complicité du Ministère de la Santé.
D) Le cancer du sein est la deuxième cause de mortalité par cancer chez les
femmes.
E) Le soutien-gorge à armature est une des causes de cancer du sein.
La patiente angoisse et vous pose des questions à propos du cancer du sein.
Laquelle ou lesquelles de ses interrogations est/sont justes ?

A) Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme.


B) Le cancer du sein est responsable d’environ 12 000 décès par an.
C) Octobre Rose a été inventé pour augmenter les profits de l’industrie du
cancer, avec la complicité du Ministère de la Santé.
https://www.jeremie-mercier.com/octobre-rose-la-totale-arnaque/
D) Le cancer du sein est la première cause de mortalité par cancer chez les
femmes.
E) Le soutien-gorge à armature est une des causes de cancer du sein.
https://www.alternativesante.fr/cancer/soutien-gorge-et-cancer-du-sein-retour-
sur-une-polemique
La patiente réalise une mammographie et une échographie du sein gauche.

Voici le compte rendu du radiologue :


Masse de forme irrégulière de contours irréguliers de l'union des quadrants
externes située au tiers postérieur de glande à 3H, 8 cm du mamelon de 10 x
9mm. Cette masse concentre un foyer de micro-calcifications. Classification
ACR 5.

Quelle est la suite de votre prise en charge ?


Prélèvement biopsique percutanée
 Indispensable pour confirmer le diagnostic histologique
 Fournit des facteurs pronostiques (uniquement dans les formes
infiltrantes)

Quelle méthode doit-on utiliser dans cette situation ?


Prélèvement biopsique percutanée
 Indispensable pour confirmer le diagnostic histologique
 Fournit des facteurs pronostiques (uniquement dans les formes
infiltrantes)

Quelle méthode doit-on utiliser dans cette situation ?

- Lésion palpable : microbiopsies sous guidage échographique


- Microcalcifications : macrobiopsies sous guidage stéréotaxique
L’examen anatomopathologique conclue à :

Un carcinome canalaire infiltrant, grade SBR III, présence d’emboles péri-


vasculaires, récepteurs hormonaux (RH) - , HER2 +++.

Citez le ou les facteurs de mauvais pronostic chez cette patiente :

A) Aucun facteur de mauvais pronostic


B) Le grade SBR III
C) Le type histologique canalaire
D) La sur-expression de HER2
E) La présence d’emboles péri-vasculaires
L’examen anatomopathologique conclue à :

Un carcinome canalaire infiltrant, grade SBR III, présence d’emboles péri-


vasculaires, récepteurs hormonaux (RH) - , HER2 +++.

Citez le ou les facteurs de mauvais pronostic chez cette patiente :

A) Aucun facteur de mauvais pronostic


B) Le grade SBR III
C) Le type histologique canalaire
D) La sur-expression de HER2
E) La présence d’emboles péri-vasculaires

+ Les récepteurs hormonaux négatifs


Que pouvez-vous faire comme examen pour compléter votre bilan d’extension ?

A) Un scanner cérébral
B) Une échographie cardiaque
C) Une TDM-TAP
D) Une scintigraphie osseuse
E) Un bilan d’extension n’a pas d’indication chez cette patiente
Que pouvez-vous faire comme examen pour compléter votre bilan d’extension ?

A) Un scanner cérébral
B) Une échographie cardiaque
C) Une TDM-TAP
D) Une scintigraphie osseuse
E) Un bilan d’extension n’a pas d’indication chez cette patiente
Bilan d’extension du cancer du sein :
- Indications : en présence de facteurs pronostiques péjoratifs
o Cliniques :
 cT3, cT4
 cN+
o Anatomopathologiques :
 Grade III
 RH –
 HER2 positif (+++)

- Examens
o TDM TAP + Scintigraphie osseuse
o TEP-TDM au 18FDG
o IRM mammaire si carcinome lobulaire infiltrant
Le bilan d’extension ne retrouve pas de métastases à distance. Quelle prise en
charge proposez-vous pour cette patiente ?

A) Tumorectomie/zonectomie + ganglion sentinelle


B) Tumorectomie/zonectomie + curage ganglionnaire
C) Mastectomie + ganglion sentinelle
D) Mastectomie + curage ganglionnaire
E) Chimiothérapie néoadjuvante puis tumorectomie + ganglion sentinelle
Le bilan d’extension ne retrouve pas de métastases à distance. Quelle prise en
charge proposez-vous pour cette patiente ?

A) Tumorectomie/zonectomie + ganglion sentinelle


B) Tumorectomie/zonectomie + curage ganglionnaire
C) Mastectomie + ganglion sentinelle
D) Mastectomie + curage ganglionnaire
E) Chimiothérapie néoadjuvante puis tumorectomie + ganglion sentinelle
Bilan d’extension

F. non métastatique F. métastatique

Trt conservateur d’emblée possible


• Volume tum/vol sein
NON OUI
• Nb de lésions
• Lésions associées (CIS ++)

Mastectomie + GS Tumorectomie +
Chimio néoadjuvante
± Curage gg GS ± Curage gg

puis

Mastectomie /
tumorecomie en fonction
des résultats CT
Au vu des résultats des différents examens réalisés, une intervention en
ambulatoire est décidée. Elle consistera en une segmentectomie supéro-
externe, associée à un prélèvement du ganglion sentinelle.
Soudain, votre téléphone sonne : c’est le radiologue qui a réalisé l’imagerie
de votre patiente. Suite à un doute, il a ré-analysé les clichées de Mme A.
et il vous affirme avoir mis en évidence, en plus de la première tumeur, une
large plage de micro-calcifications s’étendant sur 7mm, à 15 mm en arrière
de la plaque aréolo-mamelonnaire, qu’il a classé ACR 4.

Quel est votre attitude vis-à-vis de cette information ?


Soudain, votre téléphone sonne : c’est le radiologue qui a réalisé l’imagerie
de votre patiente. Suite à un doute, il a ré-analysé les clichées de Mme A.
et il vous affirme avoir mis en évidence, en plus de la première tumeur, une
large plage de micro-calcifications s’étendant sur 7mm, à 15 mm en arrière
de la plaque aréolo-mamelonnaire, qu’il a classé ACR 4.

Quel est votre attitude vis-à-vis de cette information ?

 Macrobiopsies sous guidage stéréotaxique


Les résultats concluent à un carcinome in situ de grade III.
Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous désormais :

A) Tumorectomie/zonectomie + ganglion sentinelle


B) Tumorectomie/zonectomie + curage ganglionnaire
C) Mastectomie + ganglion sentinelle
D) Mastectomie + curage ganglionnaire
E) Chimiothérapie néoadjuvante puis tumorectomie + ganglion sentinelle
Les résultats concluent à un carcinome in situ de grade III.
Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous désormais :

A) Tumorectomie/zonectomie + ganglion sentinelle


B) Tumorectomie/zonectomie + curage ganglionnaire
C) Mastectomie + ganglion sentinelle
D) Mastectomie + curage ganglionnaire
E) Chimiothérapie néoadjuvante puis tumorectomie + ganglion sentinelle
Bilan d’extension

F. non métastatique F. métastatique

Trt conservateur d’emblée possible


• Volume tum/vol sein
NON OUI
• Nb de lésions
• Lésions associées (CIS ++)

Mastectomie + GS Tumorectomie +
Chimio néoadjuvante
± Curage gg GS ± Curage gg

puis

Mastectomie /
tumorecomie en fonction
des résultats CT
L'extension des lésions associées à la petite taille du sein ne rend pas le traitement
conservateur possible.
Nous convenons donc d'une intervention en hospitalisation 48 heures qui consistera en
une mastectomie gauche avec conservation de l'étui cutané sans conservation de
l'aréole, prélèvement du ganglion sentinelle et reconstruction mammaire immédiate par
prothèse.

Les résultats définitifs retrouvent un carcinome canalaire infiltrant unique de 14mm de


plus grand diamètre, de grade III, avec de rares emboles péri-tumoraux, RE à 0%, RP à
0%, HER2+++, Ki67 à 50% avec 1N+ / 3N prélevés, associé à un carcinome in situ étendu.

Quel est le stade TNM de la patiente ?


A) cT3N1M0
B) cT1N1M0
C) ypT2N1M0
D) pT2N1M0
E) pT1N1M0
L'extension des lésions associées à la petite taille du sein ne rend pas le traitement
conservateur possible.
Nous convenons donc d'une intervention en hospitalisation 48 heures qui consistera en
une mastectomie gauche avec conservation de l'étui cutané sans conservation de
l'aréole, prélèvement du ganglion sentinelle et reconstruction mammaire immédiate par
prothèse.

Les résultats définitifs retrouvent un carcinome canalaire infiltrant unique de 14mm de


plus grand diamètre, de grade III, avec de rares emboles péri-tumoraux, RE à 0%, RP à
0%, HER2+++, Ki67 à 50% avec 1N+ / 3N prélevés, associé à un carcinome in situ étendu.

Quel est le stade TNM de la patiente ?


A) cT3N1M0
B) cT1N1M0
C) ypT2N1M0
D) pT2N1M0
E) pT1N1M0
La stadification de la maladie : le TNM
Systématique avant l’établissement d’un protocole thérapeutique.

 T : Taille Tis, T1 ( tum ≤ 2cm), T2 (2cm < tum ≤ 5cm), T3 (tum > 5cm), T4
(peu importe taille, si atteint paroi tho. et/ou peau et/ou sein inflammatoire)
 N : Adénopathies régionnales  Nx, N0, N1, N2, N3
 M : Métastases  Mx, M0, M1
Quelle est la suite de la prise en charge thérapeutique de ce carcinome
canalaire infiltrant unique, de grade III, avec de rares emboles péri-tumoraux,
RE à 0%, RP à 0%, HER2+++, Ki67 à 50% avec 1N+ ? Quels en est son
objectif ?
Quelle est la suite de la prise en charge thérapeutique de ce carcinome
canalaire infiltrant unique, de grade III, avec de rares emboles péri-tumoraux,
RE à 0%, RP à 0%, HER2+++, Ki67 à 50% avec 1N+ ? Quels en est son
objectif ?

- Chimiothérapie + Trastuzumab + Radiothérapie


- Éliminer la maladie micro-métastatique infra-clinique (améliore le
pronostic +++++)
Au total : indication d’une chimiothérapie adjuvante par 4 EC
(épirubicine/cyclophosphamide), 12 TAXOL/HERCEPTIN (paclitaxel/trastuzumab) puis
d’un éventuel curage axillaire complémentaire, suivi d’une irradiation et enfin d’une
poursuite de traitement par HERCEPTIN pendant un an.

Lequel ou lesquelles de ces mesures ou examens doit/doivent-être réalisés avant que


MmeA. débute sa première chimiothérapie ?

A) Pose d’une voie veineuse centrale (chambre implantable, +/-PICC-line)


B) Évaluation de l’état général : OMS, T°
C) Bilan nutritionnel : poids, taille, albuminémie et pré-albuminémie
D) NFS-plq, ionogramme sanguin, créatinémie, bilan hépatique
E) Évaluation cardiaque : ECG, ETT
F) Dosage BHCG chez une femme non-ménopausée
Au total : indication d’une chimiothérapie adjuvante par 4 EC
(épirubicine/cyclophosphamide), 12 TAXOL/HERCEPTIN (paclitaxel/trastuzumab) puis
d’un éventuel curage axillaire complémentaire, suivi d’une irradiation et enfin d’une
poursuite de traitement par HERCEPTIN pendant un an.

Lequel ou lesquelles de ces mesures ou examens doit/doivent-être réalisés avant que


MmeA. débute sa première chimiothérapie ?

A) Pose d’une voie veineuse centrale (chambre implantable, +/-PICC-line)


B) Évaluation de l’état général : OMS, T°
C) Bilan nutritionnel : poids, taille, albuminémie et pré-albuminémie
D) NFS-plq, ionogramme sanguin, créatinémie, bilan hépatique
E) Évaluation cardiaque : ECG, ETT (utilisation anthracycline et trastuzumab +++)
F) Dosage BHCG chez une femme non-ménopausée

+ EFR si utilisation bléomycine, bilan thrombose si atcds, Cs fertilité (conservation


des gamètes)
Mme A. vous interroge quant aux effets secondaires de la chimiothérapie.
Quelles affirmations pouvez-vous confirmer ?

A) Le traitement chimiothérapique que va prendre Mme A. peut lui donner des


nausées/vomissements d’intensité variable.
B) Le traitement chimiothérapique que va prendre Mme A. n’entraine
habituellement pas de cystite hémorragique.
C) La toxicité hématologique est le plus souvent responsable d’agranulocytose
isolée aigue.
D) L’alopécie fait partie des effets secondaires fréquents des chimiothérapies.
E) Le traitement chimiothérapique que va prendre Mme A. peut-être
leucémogène
Mme A. vous interroge quant aux effets secondaires de la chimiothérapie.
Quelles affirmations pouvez-vous confirmer ?

A) Le traitement chimiothérapique que va prendre Mme A. peut lui donner des


nausées/vomissements d’intensité variable.
B) Le traitement chimiothérapique que va prendre Mme A. n’entraine
habituellement pas de cystite hémorragique. (= toxicité spécifique du
cyclophosphamide)
C) La toxicité hématologique est le plus souvent responsable d’agranulocytose
isolée aigue. D’aplasie médullaire (toutes les lignes touchées sans distinction)
D) L’alopécie fait partie des effets secondaires fréquents des chimiothérapies.
E) Le traitement chimiothérapique que va prendre Mme A. peut-être
leucémogène (Anthracyclines + cyclophosphamide ++)
Le premier protocole EC se déroule sans complication majeure et la patiente
débute le second protocole TAXOL/HERCEPTINE. Au bout du 3e cycle, la
patiente rapporte des douleurs invalidantes au niveau des mains et est obligé
de se déplacer avec une canne (trouble de l’équilibre). Son bilan biologique est
sans particularité. Quel est selon vous la cause la plus probable de ces
manifestations :

A) Une métastase cérébrale


B) Une métastase médullaire
C) Un syndrome de Majeed
D) Une chimiotoxicité neurologique
E) Une méningite
Le premier protocole EC se déroule sans complication majeure et la patiente
débute le second protocole TAXOL/HERCEPTINE. Au bout du 3e cycle, la
patiente rapporte des douleurs invalidantes au niveau des mains et est obligé
de se déplacer avec une canne (trouble de l’équilibre). Son bilan biologique est
sans particularité. Quel est selon vous la cause la plus probable de ces
manifestations :

A) Une métastase cérébrale


B) Une métastase médullaire
C) Un syndrome de Majeed
D) Une chimiotoxicité neurologique +++ : paclitaxel
E) Une méningite
Devant la neurotoxicité du TAXOL, il est arrêté et la patiente poursuit le
HERCEPTIN. Les symptômes neuropathiques régressent progressivement,
laissant quelques algies séquellaires de l’extrémité des doigts.
Par la suite, Mme A. choisit de réaliser un curage ganglionnaire. Elle effectue
également 20 séances de radiothérapie.

Quels sont les complications possibles d’un curage ganglionnaire ?

A) Lymphœdème
B) Lymphome
C) Lymphangite
D) Lymphocèle
E) Enraidissement de l’épaule
Devant la neurotoxicité du TAXOL, il est arrêté et la patiente poursuit le
HERCEPTIN. Les symptômes neuropathiques régressent progressivement,
laissant quelques algies séquellaires de l’extrémité des doigts.
Par la suite, Mme A. choisit de réaliser un curage ganglionnaire. Elle effectue
également 20 séances de radiothérapie.

Quels sont les complications possibles d’un curage ganglionnaire ?

A) Lymphœdème
B) Lymphome
C) Lymphangite
D) Lymphocèle
E) Enraidissement de l’épaule

+ Hematome, Trb neuro-sensitif creux axill/face int du bras, algodystrophie


A l’issue d’une consultation effectuée 2 mois après la fin du HERCEPTIN, la
patiente vous semble en rémission complète.
Vous initiez la phase de surveillance. En quoi consiste-t-elle ?

A) Une consultation avec examen clinique complet (incluant examen


mammaire et des aires ganglionnaires) tous les 6 mois pendant 3 ans.
B) Une TEP-TDM annuelle pendant 5 ans.
C) Un dosage annuel du CA 15-3 à vie.
D) Une mammographie et échographie annuelle à vie.
E) Une TDM-TAP tous les 6 mois pendant 3 ans.
A l’issue d’une consultation effectuée 2 mois après la fin du HERCEPTIN, la
patiente vous semble en rémission complète.
Vous initiez la phase de surveillance. En quoi consiste-t-elle ?

A) Une consultation avec examen clinique complet (incluant examen


mammaire et des aires ganglionnaires) tous les 6 mois pendant 3 ans.
B) Une TEP-TDM annuelle pendant 5 ans.
C) Un dosage annuel du CA 15-3 à vie.
D) Une mammographie et échographie annuelle à vie.
E) Une TDM-TAP tous les 6 mois pendant 3 ans.
TAKE HOME MESSAGE : Le cancer du sein
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- Examens d’imagerie orientant le diagnostic
- Prélèvement biopsique = diagnostic de certitude
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- Stadification de la maladie : le TNM
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- Toxicité des chimiothérapies
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