Emergencias

en
Ginecología
Dr. José Alberto Ulloque De La Hoz
Perinatólogos Asociados
Clínica de la Costa
2003
Quejas comunes atribuibles a
causas ginecológicas
• Sangrado Vaginal
• Dolor Pélvico
• Dolor Abdominal
• Flujo Vaginal
• Disuria
• Amenorrea
• Náusea/vómitos
 **Cuatro Eventos de Riesgo
Vital**
• Ruptura de Embarazo Ectópico
• Ruptura de Quiste Ovárico
• Ruptura de Absceso Tuboovárico
• Hemorragia External por genitales
Fibromas
Aborto
Laceración
Emergencias Ginecológicas
• Dismenorrea
• Absceso de Bartholino
• Primoinfección Herpética
• EPI
• Quiste Ovárico Roto
• Torsión Anexial
• Degeneración Miomatosa
• Hemorragia Uterina Anormal
 Dismenorrea
• Dolor pélvico/abdominal de inicio durante o en los
días previos a la menstruación, con irradiación
lumbosacra o a muslos.
• También náuseas, vómitos, anorexia, diarrea,
cefalea, cansancio, cambios de estado de ánimo.
• 50% MUJERES POSTMENARQUICAS
• 10% INCAPACITADAS 1-3 DÍAS
• Ciclos anovulatorios/Elevación de Prostaglandinas
 DISMENORREA
Clasificación

A- Dismenorrea Primaria

Ausencia de patología orgánica demostrable

B- Dismenorrea Secundaria

Relacionado con enfermedades pélvicas como:

Endometriosis, adenomiosis, EPI, tumores, estenosis
cervical, DIU, congestión pelviana y anomalías uterinas.
 DISMENORREA
Diagnóstico
DISMENORREA PRIMARIA
Anamnesis
Inicia meses ó l-2 años luego de
la menarquia, cuando los ciclos
se hacen ovulatorios.
Generalmente nulíparas
Exploración bimanual normal
Ecografía normal
Laparoscopia
DISMENORREA
SECUNDARIA
La edad del inicio más tardía.
Análisis de sangre y VSG en
busca de un proceso
inflamatorio.
Ecografía positiva
Laparoscopia si existe sospecha
de alteración orgánica.
Histerosonografía/Histerosalpin
gografía si se sospecha
anomalía uterina.
 DISMENORREA
Tratamiento
En base a la etiopatogenia de la dismenorrea primaria, el
tratamiento se fundamenta en :
• Medicamentos anovulatorios.
• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
En casos de dolor severo:
• Calcioantagonistas, betamiméticos, antiespasmódicos
• Laparoscopia
• Cirugía
En casos de Dismenorrea Secundaria tratar la causa de origen.
 Absceso de
Bartholino
• Obstrucción del conducto produce retención
de secreciones y dilatación quística.
Frecuentemente infección secundaria
(gonococo, otros)
• Sx: Masa dolorosa, edema, inflamación,
fiebre y dispareunia.
• Tx: Drenaje simple, Marsupialización, baños
de asiento, Antibióticos.
• Px: Infección recurrente y obstrucción si no
se deja abertura permanente para drenaje.
• En >40a. Biopsia: descartar Adenocarcinoma
 • 85% herpesvirus hominis tipo 2 (DNA)
• P. Incubación 2-7 días
H
• Pródromos: ardor, prurito
E • Vesículas>>úlceras dolorosas en vulva y
R vagina, disuria, retención urinaria,
P adenopatías inguinales, fiebre, malestar
E general, sobreinfección.
S

G
E
N
I
T
A
L
 Primoinfección Herpética

• 50% recurrencia en 6 meses (promedio 45d.)

• Hospitalizar si: retención urinaria, compromiso
sistémico severo, fiebre >39ºC, lesiones extensas.
• Tx: Aciclovir, Valaciclovir, analgésicos,
hidratación, antibióticos en caso de sobreinfección.
• Anestésicos tópicos están contraindicados
 ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA (EPI)
• Dolor pélvico/abdominal bajo, a veces al iniciar o
terminar la menstruación. Bilateral.
• Leucorrea purulenta
• Sensibilidad en abdomen, utero, anexos y a la
movilización cervical. Distensión abdominal.
• Fiebre, leucocitosis, masa anexial(TV/US), diplococos
Gram(-) intracelulares.
• Dx Dif: Apendicitis, ectópico, quiste ovárico
roto/torcido, aborto infectado/séptico, degeneración
miomatosa, diverticulitis, endometriosis, pielonefritis.
 EPI- MANEJO
• CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
– Sospecha de absceso
– Temperatura >38°C
– Leucocitosis >11,000/mm3
– Intolerancia oral
– Peritonitis
– Mala respuesta a antibióticos en 48 horas
– Diagnóstico impreciso
– Incapacidad de cumplir tx y seguimiento
ambulatorio
– Paciente adolescente***
 EPI-
TRATAMIENTO
A. Ambulatorio:
Ofloxacina 400 mg VO BID x 14 días +
Metronidazol 500 mg VO BID x 14 días.
Alternativo:
Ofloxacina + clindamicina 450 mg VO QID x 14d. ó
Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis +
Doxiciclina 100 mg VO BID x 14 días.
Reevaluar en 48-72 horas.
B. Hospitalario:
Cefotetan 2 g IV BID + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID ó
Cefoxitin 2 g IV c/6h + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID
Continuar doxiciclina hasta completar 14d.
 EPI- TRATAMIENTO
C. DIU, instrumentación o sospecha de absceso:
Clindamicina 900 mg IV TID
+ Gentamicina 2 mg/kg IV (carga) +
1.5 mg/kg TID hasta mejoría.
Si hay abscesos agregar Ampicilina 1 g IV
c/6h Alternativo:
Ofloxacina 400 mg IV c/12h +
Metronidazol 500 mg IV c/8h.
Continuar ambulatoriamente doxiciclina 100 mg VO
BID o clindamicina 450 mg VO QID hasta completar
14 días, control en 7 días.
 Abdomen Agudo
CUADRO GENERAL
• Dolor abdominal severo de inicio
agudo
• Sx de peritonitis (defensa y
rebote)
• Anorexia, náusea, vómitos
• Leucocitosis
• Fiebre (ocasionalmente)
• Anemia/shock hipovolémico
• 1 de cada 100 emergencias
– 50% Cirugía General Originado por:
– 30% Medicina Interna 1. Quiste Ovárico Roto/Hemorrágico
– 20% Ginecología 2. Torsión Anexial
3. Degeneración Miomatosa
 Abdomen agudo
ginecológico
• Pus, sangre, necrosis, inflamación<infección desencadenan
estímulo de los receptores peritoneales de dolor.
• Posición antálgica
• Compromiso intestinal y vesical
• Defensa, rebote. Punto de > sensibilidad
• Lab: hemograma, urianálisis, gravindex, cultivo??
• Imágenes Dx: US, RX Abd. ***
• Dx Dif: Ectópico roto, EPI, quiste hemorrágico, Miama
degenerado, torsión anexial, apendicitis, sepsis/litiasis
urinaria, cetoacidosis diabética, diverticulitis,obstrucción
intestinal, enteritis regional.
 Abdomen Agudo Ginecológico. Dx Dif.
Hallazgos clínicos y de laboratorio

Proceso Hemograma Urianalisis Gravindex Culdocentesis Fiebre Náusea y

Patológico vómito

Ectópico Hcto bajo Rara vez Positivo, Hcto alto. No Inusual

roto luego de hematuria B-hCG Sangre no
corregir baja para coagulada sin
hipovolemia EG plaquetas
EPI Leucocitosis Leucocitos Negativo Liq. Turbio Aumento Inicio
progresiva ocasional- amarilloso, con progresivo gradual
mente muchos GB y . Picos con iléo
presentes algunas
bacterias
Quiste Hcto puede Normal Negativo Hcto<10% No Raro
hemorrágico estar bajo
luego de
corregir
hipovolemia
Torsión Normal Normal Negativo Escaso líquido No Raro
anexial claro
Mioma Deg. Normal ó Normal Negativo Liquido claro Posible- Raro
leucocitosis mente
Hemorragia Uterina
Anormal
 Hipotálamo

GnRH

Hipófisis Anterior

FSH LH

Ovario

Aumento de
progesterona estrógenos
 Folicular Lútea

Pico LH

Estrógeno LH
Estrógeno Progesterona
FSH

Estrógeno

Progesterona

Menstrual Proliferativa Secretoria

1 5 14 28
 SANGRADO MENSTRUAL
NORMAL
• Cambios histológicos endometriales
• Mecanismo hormonal
– Sangrado por supresión de E2
• Autolimitado
• Evento endometrial universal
• Estimulación hormonal adecuada
produce endometrio estable
• Eventos que desencadenan menstruación
también detienen el sangrado
Sangrado menstrual normal
Normal Anormal

Duración del 2-8 días

flujo
Volumen del 30-40 ml >80 ml
flujo
Ciclo 22-35 días
 Sangrado genital anormal:
Definiciones
– Oligomenorrea: Sangrado cíclico con intervalo >35 d
– Hipomenorrea: Sangrado regular <30 ml
– Polimenorrea: Sangrado cíclico c/intervalo <21 d
– Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o coagulos
– Amenorrea: Ausencia de sangrado por más de 90 d
– Menometrorragia: Ciclos regulares c/sangrado >8 d
– Metrorragia: Flujo excesivo en cantidad y duración
con intervalos irregulares.
Hemorragia Uterina
Anormal

• Orgánica
• Disfuncional
 Sangrado genital anormal:
Etiologías
– Orgánicas:
• Embarazo
• Cuello
• Endometrio
• Cuerpo uterino
• Síndromes hemorragíparos
 Sangrado genital anormal:
Etiologías
– Orgánicas:
• Embarazo
 Sangrado genital anormal:
Etiologías
– Orgánicas:
• Cuello
• Vagina
 Sangrado genital anormal:
Etiologías
– Orgánicas:
• Endometrio
• Cuerpo uterino
 METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
• Definición:
Sangrado uterino anormal como consecuencia de ciclos
anovulatorios, en ausencia de patología orgánica o médica
• Etiologías clínicas asociadas:
– Sindrome de ovarios poliquísticos
– Obesidad, anorexia, alto stress
– Inmadurez de eje (postpuberal)
– Perimenopausia
– Alteraciones endocrinas (páncreas, tiroides,prolactina)
– Enfrmedades sistémicas
 METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
• Mecanismos de metrorragias disfuncionales

– Sangrado por supresión de Estrógenos

– Sangrado de disrupción por Estrógenos
– Sangrado por supresión de Progesterona
– Sangrado de disrupción por Progesterona
 METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
• Sangrado por supresión de Estrógenos
– Mecanismo
• Ejemplos clínicos: - Ooforectomía bilateral
- Irradiación ovárica
- Descontinuación de E2
 METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
• Sangrado de disrupción por Estrógenos
– Relación entre cantidad de E2 y sangrado
• Ejemplos clínicos: -Spotting
- Metrorragia

El ovario responde a la estimulación por FSH y produce

estrógeno, pero en cantidades insuficientes para que ocurran
los picos de FSH/LH. El soporte endometrial es débil. Hay
disrupción y descamación irregular del endometrio.
 METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
• Sangrado por supresión de progesterona:
– Ocurre cuando haya proliferación endometrial por
estrógenos.
• Ejemplos clínicos: - Remoción Qx cuerpo lúteo
- Prueba de progesterona
• Sangrado de disrupción por progesterona
– Ocurre en presencia de relación Progesterona > Estrógenos
• Ejemplos clínicos: -Uso de anticonceptivos
-Uso de progesterona depósito
 2 tipos de SUD.....

• Ovulatorio
• Anovulatorio
 SUD Ovulatorio
• Mas común después de la adolescencia y
antes de la perimenopusia (10% ciclos
ovulatorios)
• Irregularidad menstrual asociada a defectos
del cuerpo lúteo o manchado (spotting) a
mitad de ciclo.
 SUD Anovulatorio
• Forma mas reconocida y aceptada de SUD
• Cualquier disrupción a la liberación cíclica de GnRH,
FSH, LH puede ocasionar anovulación.
• Causas: -Inmadurez
del eje HHO en postmenarquia, -Disminución
de la sensibilidad del ovario a la
estimulación gonadotrófica
en perimenopausicas.
• La mayoría de sangrados disfuncionales anovulatorios
son por supresión o disrupción de estrógenos.
 SUD-Diagnóstico
• 14% de todas las mujeres con SUD tienen otra
patología. Descartar siempre posible enfermedad
sistémica
• Debe investigarse antecedentes reproductivos que
incluyan:
– Regularidad Menstrual
– Ultimo periodo menstrual (FUR), includyendo flujo y
duración
– Gravida y para
– Abortos Previos o reciente terminación de un embarazo
– Uso de contraceptivos
 SUD-Diagnóstico
• En los antecedentes personales, no olvidar:
– Diabetes mellitus
– Hipertension
– Hipotiroidismo, hipertiroidismo
– Enf. hepática
– Medicación utilizada, incluyendo
anticoagulantes, aspirina, anticonvulsivantes, y
antibióticos
 SUD-Diagnóstico
• Examen Pélvico:
Inspeccción de cérvix,
paredes vaginales e introito,
examen bimanual (útero, anexos).
• Examen de mamas: evidencia de
galactorrea
• Lab: Pap, hemograma, Chlamydia,
gravindex, TSH, glicemia, PFR,
PFH, FSH/LH, cortisol si
indicado. Testosterona y DHEA a
pacientes con hirsutismo.
 SUD Diagnóstico
• Imágenes: USvag para
descartar fibromas, pólipos y medir grosor endometrial.
Histerosalpingografía/Histerosonografía para
valorar lesiones de la cavidad endometrial
• Procedimientos Invasivos: Histeroscopia
para visualizar directamente el endometrio.
Biopsia Endometrial para estudio
histopatológico (“gold standard”)en >35a., Obesas, DM,
HTA, PCO.
• LUI-Bx como medida diagnóstica y terapeútica en
sospecha de endometritis, hiperplasia y carcinoma, o en
caso de falla del manejo médico.
SUD-MANEJO
SUD- Objetivos del tratamiento:
• Recuperar la capacidad del endometrio para lograr
descamación universal y sincrónica con
estabilidad estructural y ritmicidad vasomotora.
• Condiciones para tratamiento:
– Descartar patología orgánica
• Respuesta a manejo clínico:
– Utilización adecuada de esteroides DEBE controlar el
sangrado
– Si no es así , NO se considera disfuncional y hay que
descartar patología orgánica
 Abordaje en Urgencias

• Inestabilidad hemodinámica
– Proceda con ABCs.
– Canalize 2 vías con aguja gruesa, oxígeno,
monitorización cardíaca.
– Administre estrógenos conjugados (Premarin) 25 mg.
IV, repitiendo la dosis hasta que ceda el sangrado
(usualmente 1-3 horas).
– Reservar/transfundir GRE
– Administre fibrinolíticos IV (Tranexam)
 Abordaje en Urgencias
• Si continúa sangrando>> taponamiento uterino con
sonda de Foley (12-24 horas hasta controlar
hemorragia).
• Pacientes mayores, estables (Hcto 25-35%), con
historia de SUD, anemia ferropénica, y sangrado
moderado de larga duración, administrar ACO de
dosis alta (Neogynon, Ovral).
• ACO’s contraindicados en postmenárquicas
jóvenes.
• Descartar embarazo antes de iniciar tratamiento
 OPCIONES DE MANEJO
MEDICO
SUD
– Uso de estrógenos:
Anovulatorio
• Sangrado intenso: Estrogenos Conjugados 1,25 mg c /4 hrs
por 1 a 2 días,luego 1,25 mg día por 7días, seguido luego
de asociación de progesterona o ACO.

• Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25 mg /día por 7

días, seguido luego por asociación de progesterona o ACO.

• Ambos esquemas Terminan con Supresión de estrogenos +

progesterona
 OPCIONES DE MANEJO
MEDICO
• ACO’s: hasta 53%
• PROGESTAGENOS: 20%
• AINES: 20-50%
• ACIDO TRANEXAMICO: 50-60%
• MIRENA: 54% primer mes, 87% tercer mes
• GESTRINONA: 90% a los 3 meses
• DANAZOL: 90% a los 3 meses
• AGONISTAS GnRH: Amenorrea
 OPCIONES DE MANEJO
MEDICO
• SUD Ovulatorio:
Inhibidores de prostaglandinas (AINES) reducen la
pérdida sanguínea menstrual en 20-50%.
También efectivos los DIU
medicados (Mirena).
ACO’s de dosis baja también disminuyen el
sangrado y regulan los ciclos
MANEJO QUIRURGICO
 OPCIONES DE MANEJO Qx
• LEGRADO
• ABLACION CON ELECTROCAUTERIO,
LASER, MICROONDAS,
RADIOFRECUENCIA
• CRIOABLACIÓN
• ABLACION CON BALON TERMICO
• HISTERECTOMIA
ELECTROCAUTERIO
BALON TERMICO
GRACIAS POR SU
AMABLE ATENCION