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MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL PARA EL

COBRO Y RECOBRO DE LAS TECNOLOGIAS EN


SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIO
CARGO A LA UPC DEL REGIMEN SUBSIDIADO
MIPRES-TUTELAS

MARZO 2019
EAPB
IPS
PROVEEDORES
Establecer y
Secretaría
estandarizar los
Desarrollo de la
criterios de
Salud Córdoba
verificación

MANUAL
AUDITORÍA
MARCO NORMATIVO

• Establece el procedimiento para el cobro y pago de servicios y tecnologías NO POS


Res 1479 suministradas a los afiliados del Régimen Subsidiado.
2015

• Establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación,


control, pago y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con
Res 2438 recursos de la UPC del Régimen Subsidiado y servicios complementarios y se dictan otras
2018 disposiciones.

• Adopta el modelo establecido en capítulo II de la Res. 1479 de 2015 “Garantía de la


prestación de servicios y tecnologías cubiertas en el plan obligatorio de salud a través de
Res 1335 las Administradoras de Planes de Beneficios que tienen al Régimen Subsidiado en salud”.
Res 2160
2015
• Circulares Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos.
• Notas emitidas por el Minsalud relacionadas con comparadores administrativos.
OTROS • Instrucciones Minsalud y Superintendencia Nacional de salud.
• Normatividad en salud aplicable
RESOLUCIÓN 0087 DE 2019 SDSC
Establece el procedimiento para garantizar el acceso, reporte de prescripción, verificación,
control, pago y análisis de la información de TS NO financiadas por el PBS-UPC del RS y
servicios complementarios, provistas a los afiliados a cargo del Departamento Córdoba

Articulo 4
Responsabilidad Articulo 7
Articulo14
de los actores Manuales
Articulo 2 Transitorio
Profesional salud auditoría
Suministro: 3 meses a partir
EPS Etapas
IPS de activación
IPS Requisitos MIPRES para
ESE
Proveedores Tarifas radicar
Proveedores cobro/recobro
ET Tiempos
CTC o tutelas
Minsalud Glosas
PROCESO DE VERIFICACIÓN, CONTROL Y PAGO
SECRETARIA DE SALUD O QUIEN HAGA SUS VECES

• Validar la
información • Generar el pago
AUDITORÍA
registrada por del conforme a
la entidad, resultados del
estableciendo la • Verificación proceso de
calidad. cumplimiento de auditoría integral
requisitos y normatividad
RADICACIÓN Y esenciales para vigente.
VALIDACION pago conforme
el Manual de PAGO
Auditoría.

SECRETARIA DE HACIENDA O QUIEN HAGA SUS VECES

Entidades solicitantes del pago garantizaran:


Completa, clara, cierta, oportuna, verificable, comprensible, precisa,
útil, actualizada y consistente.
REQUISITOS GENERALES
Soportes documentales que se deben radicar por cada cobro/recobro
Radicación y validación esta a cargo de la oficina de radicación

Factura de venta o Acuerdo de


Constancia paz y
documento voluntades IPS Y EPS
salvo con prestador
equivalente (TARIFAS)

Demás soportes que la


Fallo de tutela o Certificado de entidad considere
prescripción médica existencia y necesarios y que aporten
MIPRES representación legal información adicional

Poder debidamente
Formato MYT otorgado a
(Homólogo) profesionales del
derecho

RIPS Soportes prestación


Medios magnéticos del servicio
REQUISITOS ESENCIALES
Demuestran la existencia de la obligación
Demuestran el reconocimiento y pago de la solicitud del recobro/cobro
Sin el cumplimiento de estos no es posible realizar la etapa de auditoría

6. La solicitud del 7. Los datos registrados


1. Usuario existía y le asiste reconocimiento y pago se consistentes, coherentes
el derecho realiza ante SDSC en respecto al usuario,
término establecido. tecnología y las fechas

2. El servicio o TS prescrita 5. El reconocimiento y pago 8. El valor cobrado


no estaba cubierta por PBS- de la TS NO PBS-UPC debidamente liquidado,
UPC corresponde a SDSC y se soportado y conforme a la
presenta por única vez regulación vigente

3. La TS NO PBS-UPC
prescrita por profesional de 4. La TS NO PBS-UPC fue
salud u ordenada en fallo efectivamente
de tutela
ETAPA DE RADICACION Y VALIDACION
Primeros 15 días calendario del mes

Entidad
Agrupar y
OFICIO Soportes Soportes en garantiza
marcar en la
REMISORIO descritos en embalaje,
medio físico portada por Legajados y
envío, calidad
Detalle de requisitos y magnético mes y año de
y nitidez de foliados
generales (CD) prestación de
facturas los
servicio
documentos
ETAPA DE RADICACION Y VALIDACION

• Verificar prestación VALIDACIÓN • Verifica documentos


de servicio requisitos generales.
• Comparación MIPRES • MIPRES valida derechos, • Validación magnético
vs RIPS cobertura, residencia, y físico exitosa: libro
• Certificado habilitación, códigos. radicador.
radicación exitosa y • Magnéticos: RIPS - anexo • Validación magnético
no exitosa. 1479/2015 y físico no exitosa:
• Certificado de oficio de devolución.
PREVALIDACIÓN consolidación o informe
errores de validación.
VALIDACIÓN

Prescripción de tiempo para la presentación de los recobros/cobros


Tres años a partir de la fecha de la prestación del servicio, la entrega de la TS o del
egreso del paciente.
ETAPA AUDITORIA INTEGRAL
Oficina Auditoria y cuentas médicas

2 meses a partir
de fecha
Incumplimiento recibido
Verifica requisitos Asignación por
Evalúa aspectos (no incluye
cumplimiento esenciales oficio
salud, jurídicos tramites glosas,
de requisitos Secretario de
y financieros = objeciones,
esenciales Salud subsanaciones y
Glosa conciliaciones).
ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
AUDITORÍA REQUISITOS GENERALES

Positiva:
continua
proceso

Formato MYT
Número de prescripción MIPRES
Copia del fallo de tutela Verifica consistencia de datos
con los registrados en el
Factura de venta
aplicativo MIPRES
Certificación paz y salvo del
prestador

No positiva:
inconsistente
no continua
proceso
ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
AUDITORÍA REQUISITOS ESENCIALES

1. El usuario 2. El servicio o 3. El servicio o TS NO PBS-UPC fue prescrita por


existía y le TS prescrita no profesional de salud o fallo de tutela*:
asiste el cubierta PBS-
derecho*: UPC*: • Existencia de prescripción en herramienta MIPRES.
• validada por • validada por
MIPRES MIPRES • Estado de las prescripciones en MIPRES (activo o anulado).

• Copia del acta Junta de Profesionales (concepto reportado en


el aplicativo)

• Fecha prescripción vs fecha de suministro (excepciones).

• Lo prescrito corresponda con lo suministrado.

*Ver Manual de Auditoría


ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
AUDITORÍA REQUISITOS ESENCIALES

4. El servicio o TS NO PBS-UPC fue


efectivamente suministrado*: • ii) Facturación del • iii) Anexo de garantía
proveedor del servicio* del suministro*
i) Soporte que evidencia su entrega
• Nombre o identificación del • Consistencia
• Ambulatorio: Firma y N° identificación paciente ó quien recibe usuario,
la TS en la factura, en la orden médica, en certificación del • Nombre e identificación
• Descripción usuario
prestador, soportes clínicos.
• Valor unitario, valor total • TS o servicio NO PBS-UPC
• Cantidad • Fecha prestación
• Atención Inicial de Urgencias: Copia del informe de atención
inicial de urgencias y soportes clínicos. • Presencia de sello de • Cantidad
cancelación. • Firmas
• Atención Inicial de Urgencias con observación, servicios de • Entrega total
internación y/o cirugía hospitalaria o ambulatoria: Copia del
resumen de atención, epicrisis o de la historia clínica, soportes
clínicos.

•Tiempos de suministro Res. 2438 de 2018


•Cambios forma farmacéutica que mantenga vía de admón que NO
modifiquen, alteren o intervengan en la liberación y/o biodisponibilidad del
fármaco

*Ver Manual de Auditoría


ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
AUDITORIA REQUISITOS ESENCIALES

5. El reconocimiento y 6. La solicitud de 7. Los datos registrados


pago de TS NO PBS- reconocimiento y consistentes, coherentes respecto
UPC corresponde a la pago se realiza en al usuario, tecnología y fechas*:
SDSC y se presenta término establecido*:
por una única vez*:
• Hospitalización con internación: Máximo a la
• Máximo de 3 años a partir fecha de egreso del paciente
• Validación MIPRES garantiza de la fecha de prestación
usuario del Régimen del servicio • Urgencia vital: Máximo 12 horas
Subsidiado
• Se recomienda que sea • Víctimas art 3º Ley 1448 /11: Máximo 12 horas
• Reconocimiento de un ítem inferior a 1 año.
de un recobro/cobro por • Compras al por mayor: fecha factura anterior a
única vez la fecha de suministro

• Tutelas: Máximo 10 días

*Ver Manual de Auditoría


ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
AUDITORIA REQUISITOS ESENCIALES

8. El valor
De las cantidades De los cálculos específicos
cobrado/recobrado
debidamente liquidado,
soportado y conforme a la • Cantidades incluidas en valor Procedimientos NO PBS-UPC:
facturado
regulación vigente*:
• Efectivamente suministrado (no • Valor facturado por proveedor del
exceder cantidades prescritas) servicio (tarifas IPS y EPS)
De los valores regulados o
coberturas del PBS-UPC • Máximo a reconocer tarifas Decreto
• TS o servicio con cobertura
2423 de 1996 (Tarifario SOAT) vigente.
limitada se reconocerán los
excedentes
Valida valores regulados y verifica
si TS tiene comparador
administrativo y/o reemplazo o
sustituto en el PBS-UPC.

*Ver Manual de Auditoría


ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
AUDITORIA REQUISITOS ESENCIALES

De los cálculos específicos De los cálculos específicos

Procedimientos de salud NO Insumos y dispositivos médicos:


8. El valor PBS-UPC, realizados por vía Verificará que hagan parte de un
cobrado/recobrado quirúrgica PBS-UPC: procedimiento
debidamente • Diferencia entre valor facturado No procederá pago de manera
liquidado, procedimiento NO PBS y valor independiente, excepto definidos en
soportado y procedimiento PBS. PBS
conforme a la Solo se reconocerán los excedentes que
regulación vigente*: • Máximo a reconocer tarifas estén condicionados a una cantidad
Decreto 2423 de 1996 (Tarifario específica
SOAT) vigente. Valor de la factura de compra del
proveedor más el 12% por gastos
administrativos.

*Ver Manual de Auditoría


ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
AUDITORIA REQUISITOS ESENCIALES

De los cálculos específicos*

Precio Valor homólogo


VALOR Regulado ó
comparador vigente

Tarifa referencia ET Valor homólogo


VALOR ó ó
Valor facturado Comparador vigente

(Articulo 12 Resolución 1479 de 2015)

 Medicamentos con precios regulados: valor establecido por la CNPMDM

 Medicamentos con precio no regulado: valor establecido en el Sistema de Información de Precios de


Medicamentos (SISMED) vigente a la prestación.

 Topes máximos Medicamentos: valores regulados CNPMDM ó SISMED vigente.


*Ver Manual de Auditoría
ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
AUDITORIA REQUISITOS ESENCIALES

De los cálculos específicos*

Servicio o Tecnología NO PBS-UPC es un


conjunto integral de servicios:
DESCUENTOS GENERALES*
8. El valor
Anexar detallado del servicio o TS (individual –
cobrado/recobrado cantidades).
debidamente Cuota de recuperación según
normatividad vigente.
liquidado, soportado y
conforme a la Si contiene insumos NO PBS-UPC se anexará la
regulación vigente*: factura de compra del proveedor. Fallo de tutela: los porcentajes
definidos por juez a reconocer.
Se descontaran TS PBS-UPC incluidas.

Máximo a reconocer tarifas Decreto 2423 de


1996 vigente.

*Ver Manual de Auditoría


ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
AUDITORIA REQUISITOS ESENCIALES

Por cada requisito Aprobado: cumplen El resultado se comunica al

RESULTADO AUDITORIA*
GLOSAS*

COMUNICACIÓN ENTIDADES*
esencial se definen unas requisitos normativos y representante legal de la
glosas manual de auditoría entidad
Total
El no cumplimiento del Con reliquidación Dirección electrónica y vía
requisito = glosa Parcial telefónica

Codificación No aprobado: todos los Notificación detallada


Estandarizada ítems no cumplen con
los requisitos Dentro de los 5 días
siguientes al finalizar
auditoría

*Ver en Manual de Auditoría


ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
AUDITORIA REQUISITOS ESENCIALES

CON EL RESULTADO *
ENTIDAD NO ESTÁ DE ACUERDO
SUBSANABLES*
ENTIDAD ACEPTA GLOSAS A Y SON
ENTIDAD ACEPTA RESULTADO*

“Subsanación a la aplicación “Objeción al resultado de


de glosas como resultado de la auditoría”*
auditoría”*
2 meses a partir recibido
2 meses a partir recibido
Radicación: 15 primeros días
Radicación: 15 últimos días del del mes en la oficina de
Pasa a etapa de mes en oficina de auditoría auditoría (físico y magnético).
pago (físico y magnético)
Resultado: dentro de 2 meses
Requisitos 7 y 8 no siguientes a la radicación
subsanables.

*Ver Manual de Auditoría


ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL
CONCILIACIONES

Convocada por
auditor
encargado

Representante Legal ó ET /EPS/


Lugar: oficinas funcionario delegado IPS/proveedor
SDSC
oficialmente

Acta de
conciliación

*Ver Manual de Auditoría


ETAPA DE PAGO*
A cargo de oficina Financiera/cartera de la SDSC
Sujeta a disponibilidad presupuestal

SECRETARIA DE SALUD O QUIEN HAGA SUS VECES

Entrega Expedición
Resolución Central de Tesorería
soportes de Registro
Solicitud CDP de Pago Cuentas realiza pago
auditoría a Auditoría Presupuestal
(oficina firmada por elabora Transferencia
oficina contable (oficina
presupuesto) Secretario de Orden de Electrónica
financiera/car presupuesto)
Salud Pago
tera de SDSC.

SECRETARIA DE HACIENDA O QUIEN HAGA SUS VECES

*Ver Manual de Auditoría


GRACIAS