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Hémostase primaire

Dr BOUKENKOUL W.
Introduction
ETAPES DE L’HEMOSTASE Brèche vasculaire
Définition de l’hémostase primaire
• Première phase de l’hémostase contribuant à
la formation du clou plaquettaire en deux
étapes:
• D’abord une réaction de vaso-constriction
localisée : Réduction du flux sanguin.
• Puis une adhésion, activation et une
agrégation des plaquettes au niveau de la
brèche formant le thrombus blanc et
apparition des fonctions procoagulantes.
Acteurs de l’hémostase primaire
LA PAROI VASCULAIRE

Tuniques de la paroi vasculaire


LA PAROI VASCULAIRE

sous-endothélium
endothélium
plaquettes
sang
facteur Willebrand
prostacycline

fibres de collagène
ENDOTHELIUM : surface thromborésistante (prostacycline)
SOUS-ENDOTHELIUM : surface thrombogène (collagène)
LA PLAQUETTE
Cellules anucléées de petite taille 2-5µm,
de forme discoide
contient des granulations intracytoplasmiques 3types
Système canaliculaire ouvert – système tubulaire dense (dérivé du réticulum
endoplasmique)
Rôle essentiel en hémostase
LE FACTEUR WILLEBRAND
Plaquette
Le facteur Willebrand :
endothélium
glycoprotéine plasmatique
nécessaire à l ’adhésion des
plaquettes au sous-
Sous-endothélium endothélium

SYNTHESE Monomère (sous-unité)


Union bout à bout de
Cellule endothéliale ou 2 monomères : dimère
mégacaryocyte
Multimérisation bout à bout
des dimères
Sang circulant et
Filaments de longueur variable
plaquettes
suivant le degré de multimérisation
LE FACTEUR WILLEBRAND

2 fonctions essentielles dans l ’hémostase

plaquette • Hémostase primaire :


Granule 
vWF vWF permet l’adhésion plaquettaire
en formant un pont entre la paroi
GPIb
vasculaire (liaison au collagène) et
la plaquette (récepteur GPIb)
plasma vWF
vWF VIII
endothélium
• Coagulation :
SE collagène vWF transporte le F VIII dans le
sang circulant et le protège
GP : Glycoprotéine Plaquettaire
vWF : facteur Willebrand
VIII : facteur VIII
LE FIBRINOGÈNE

Glycoprotéine composée de 3paires


de chaines polypeptidiques Aα,
Bβ et γ qui forment une structure
tri nodulaire .

Lieu de synthèse : principalefoie


AccessoireMGK

Concentration plasmatique 2-4g/L

Poids moléculaire: 340KD

Structure du fibrinogène
Déroulement de l’hémostase primaire

Reversible puis irreversible


Hémostase primaire

État normal brèche vasculaire : temps vasculaire + temps plaquettaire


a- Le temps vasculaire :
• Première réaction de l’organisme est une vaso-constriction localisée
pour réduire le flux sanguin.

• Les plaquettes la renforcent par apport d’adrénaline, de sérotonine


et d’epinephrine au niveau de la lésion.

• Les plaquettes activées synthétisent localement du thromboxane A2


(TXA2) doué de propriétés proagrégantes et vasoconstrictives.

• Les cellules endothéliales secrètent en revanche de la prostacycline


I2 (PGI2), et du monoxyde d’azote (NO) dont l’action opposée à celle
du TXA2, assure l’équilibre nécessaire au bon déroulement des
premières étapes de l’hémostase.
b- Le temps plaquettaire

Libération de
• vWF
• Fg
• glycoprotéines

GPIaIIa
1-L’adhésion plaquettaire
2-L’activation et la sécrétion plaquettaire
a- Changement de forme de la plaquette :

Au repos : discoïde Activée : sphérique avec formation


de pseudopodes, centralisation
et fusion des granules

b- Réaction sécrétoire :
Les constituants stockés dans les différents granules (denses et )
sont libérés à l ’extérieur de la plaquette :

ADP
F. Willebrand Recrutement d ’autres plaquettes
Fibrinogène
c- Synthèse des prostaglandines :
Libération d’acide arachidonique Thromboxane A2:
à partir des phospholipides - vasoconstricteur
membranaires plaquettaires - proagrégant

Aspirine: inhibition de la cox


3- L’agrégation plaquettaire
Éléments importants à l’agrégation des plaquettes

•Accolement des plaquettes pour former un agrégat, sous l ’influence de nombreux


inducteurs (ADP, TXA2, acide arachidonique, thrombine…) : clou plaquettaire
• Récepteur membranaire : complexe glycoprotéique GPIIbIIIa
• Facteurs plasmatiques : fibrinogène, facteur Willebrand, calcium
4- Fonctions procoagulantes plaquettaires
d- Apparition d ’activités procoagulantes :

• Réarrangement des phospholipides membranaires : « flip-


flop »: externalistation d’un feuillet interne à autre des PL
ayant une charge négative comme la PS par une flipase.

surface procoagulante  activation de la coagulation

• Les microparticules :

La libération de la membrane plaquettaire de microparticules


thrombogéniques va recruter autres plaquettes et qui constituent
une surface idéale aux facteurs de la coagulation.
EXPLORATION DE L ’HEMOSTASE
PRIMAIRE :
Tests généraux
– temps de saignement
– temps d ’occlusion (PFA-100)
Tests spécifiques :
 Exploration des plaquettes
– numération plaquettaire
– agrégation plaquettaire
– cytométrie en flux
 Exploration du facteur Willebrand :
– dosage antigénique
– dosage de l ’activité biologique.
 Dosage du fibrinogene
Etape préanalytique
• Anamnèse
• Date d’apparition des manifestations hémorragiques, dés la naissance ou
plus tardivement, conditions d’apparition ,caractère spontané ou
provoqué, siège et fréquence, hémorragies cutanées,
muqueuses(purpura),prise médicamenteuse ou non
• Manifestations hémorragiques anciennes ou familiales : affection
constitutionnelle.

• Prélèvement
• Sujet à jeun, éviter la stase veineuse , pas de garrot trop serré
• Tube plastique ou verre (1 V de citrate à 3.2%/9V de sang veineux)
• conditions du prélèvement rigoureuses.
• Centrifugation des tubes citratés : à forte vitesse 2500 g (4000tr/mn) pendant 10
mn pour obtenir un PPP pour les tests de coagulation, à faible vitesse 900 g (1500
tr/mn) pendant 15 à 20 mn pour obtenir un PRP pour l’étude des fonctions
plaquettaires
Tests généraux

Temps de saignement :

Principe : c’est le temps en minutes qui s’écoule entre


la réalisation d’une petite plaie superficielle dans
l’avant bras sous une pression de 40mmHg par un
dispositif spécial (1cm de largeur/1mm de profondeur)
et le moment où le saignement s’arrête.
VN 4-8min selon la technique d’IVY incision.
Tests généraux
Temps d’occlusion plaquettaire : ou Temps de saignement
in vivo ou Capacité fonctionnelle globale des plaquettes :
Principe :
• Utilise un automate le PFA-100 Platalet Function Analyser)
• Evalue la capacité fonctionnelle des plt sur sang citraté en
simulant des conditions rencontrées in vivo lors d’une
brèche vasculaire.

Technique :
• Le sang est aspiré dans un micro capillaire et traverse le
micro orifice d’une membrane recouverte de collagène et
soit d’adrénaline, soit d’ADP. Le clou plaquettaire obstrue
progressivement l’orifice et l’appareil mesure le temps
nécessaire à l’occlusion complète.
PFA-100® : PRINCIPE

Hémostase in vivo PFA-100®

cellule - 40 mbar ouverture


endothéliale Epinéphrine (150µm)
ou
ADP
membrane
collagène
facteur collagène
Facteur
Willebrand
Willebrand
fibrinogène

plaquette érythrocyte
érythrocyte plaquette
flux
lumière capillaire
(200 µm)
Tests spécifiques

EXPLORATION DES PLAQUETTES


Tests spécifiques

Etude des fonctions plaquettaires

C’est la mesure de la capacité des plaquettes à agréger


en présence d’agonistes ou d’agents agrégants à
partir d’un plasma riche en plaquettes par technique
photométrique au moyen d’un agrégométre qui
mesure l’augmentation de la transmission lumineuse
causée par la formation d’agrégats plaquettaires.
Tests spécifiques

Etude des glycoprotéines membranaires plaquettaires par


cytometrie en flux

En utilisant des AC monoclonaux marqués à un


fluorochrome.
Permet de faire l’analyse sur la taille des plaquettes,
d’évaluer le taux de glycorprotéines membranaires ainsi
que l’étude et l’aspect fonctionnel.
Tests spécifiques

Exploration du VWF

•  Dosage immunologique du facteur


Willebrand (vWFAg)
• Valeur normale = 55 à 150%. Attention : le
taux de F. Willebrand plus bas que les sujets
de groupe non-O.
•  Dosage de l ’activité du facteur Willebrand :

• Cofacteur de la Ristocétine : Mesure de l’activité cofacteur de la


ristocétine (vWFRCo) : Valeur normale : 55 à 150%
• But : mesurer l’activité fonctionnelle du facteur willebrand
• (Ristocétine : antibiotique qui favorise l ’adhésion des plaquettes et
du facteur Willebrand. Il joue le rôle du sous-endothélium)
• Principe : Mise en évidence de l’agrégation de plaquettes normales
en présence du plasma du patient (testé à différentes dilutions) et
de ristocétine.
• L’activité Co-facteur de la ristocétine est fonction de la dernière
dilution testée avec laquelle on observe une agglutination des
plaquettes témoins.
Tests spécifiques

Exploration du fibrinogène :
a. mesure de l’activité biologique par méthode
chronométrique selon VON CLAUSS :
Mesure le temps de coagulation a 37°c d’un plasma citrate dilué
pauvre en plaquette en présence de calcium et d’un excès de
thrombine.
Le temps de coagulation du plasma est proportionnel a la
concentration en Fg. VN : 2-4 g/l.
Interprétation doit tenir compte d’un éventuel syndrome
inflammatoire, infection, prise de corticoïdes.
Tests spécifiques

b.Méthodes gravimétriques : dosage pondéral


Le Fg est transformé en fibrine par addition au plasma d’une solution de
thrombine calcique puis le caillot est séparé, lavé, séché puis pesé

c.Dosage immunologique :
Par méthode ELISA Dosage d'un antigène (ELISA )
Conclusion
EXPLORATION DE L HEMOSTASE PRIMAIRE

Interrogatoire

Numération plaquettaire

TS OU ET PFA 100tm

Normal perturbe
Hémostase primaire normale
Ou anomalie vasculaire ou vWF.RCo
Thrombopathie modérée
Normal diminue
agregometrie Maladie de
thrombopathie Willebrand