Curso Fisiopatología 2017-I

Dr. Ernesto Soto Brito

Hemostasia
 Fenómeno dinámico, constante y
permanente para mantener la sangre
en estado líquido circulando por los
vasos sanguíneos, sin producir
sangrado o trombosis.
 Componentes
 Vaso sanguíneo - Endotelio vascular
 Plaquetas
 Proteínas
Cascada de la
Coagulación
SINDROME HEMORRAGIPARO
 Hemorragia: presencia anómala de
sangre, en cantidad macroscópica,
fuera del árbol circulatorio
Clasificación Síndromes Hemorragíparos
1. Alteraciones plaquetarias
Trombocitopenias
Por menor producción
 Heredadas
 Sindrome de Fanconi
 Trombocitopenia
amegacariocítica
 Adquiridas
 Aplasia Medular
 Anemia mieloptísica
 Mielosupresión por drogas
Por mayor destrucción (o consumo)
 Déficit nutricionales: Anemia
megaloblástica
 PTI primario
 PTI secundario
 Trombocitopenia por secuestro:
Hiperesplenismo
 Trombocitopenia por transfusión
masiva
 CID
TROMBOCITOPATIAS
 Alteración cualitativa plaquetas
 Congénitas
 Alteración glicoproteinas membrana
 Defecto contenido plaquetario
 Defecto movilización calcio
 Adquirida
CONGENITA
ALTERACION GLICOPROTEINAS
 SD BERNARD SOULIER (defecto de adhesión plaquetaria al
subendotelio)
 Autosómico recesivo
 Poco frecuente
 Déficit complejo Gp Ib/IX (receptor plaquetario principal del FVW)
 Alteración adherencia endotelio
 Tiempo de hemorragia prolongado
 Plaquetas aglutinan deficiente en RISTOCETINA
 No corrige con plasma normal ó FVW
 Plaquetas gran tamaño y disminuidas frecuentemente
 Respuesta inductores agregación (ADP, colágeno)
 Episodios de hemorragia guardan estrecha relación con fases
trombocitopénicas de enfermedad
CONGENITA
 TROMBOASTENIA GLANZMANN (defecto de
agregación plaquetaria)
 Autosómico recesivo
 Alteración genética concordante
 Deficit Gp IIb/IIIa (integrina XXIIbβ3 no fija
fibrinógeno)
 Inhibición de retracción coágulo
 Ausencia respuesta inductores agregación
 3 tipos:
 Tipo I: ausencia o deficiencia intensa (<5%)
 Tipo 2: deficiencia moderada (10-20%)
 Tipo 3: deficiencia cualitativa
 Clínica (Glanzmann)
 Manifestaciones hemorrágicas graves (inicio en primera infancia):
*púrpura mucocutánea: epistaxis, menorragias
 Diagnóstico
 Tiempo de sangria prolongado
 Retracción de coágulo inhibida
 Ausencia o disminución de agregación inducida con ADP, ácido
araquidónico, adrenalina, colágeno y trombina
Clasificación Síndromes Hemorragíparos
2. Alteraciones en los factores de coagulación
 Congénitas
 Hemofilias: A, B
 Enfermedad de von Willebrand
 Hipofibrinogenemia
 Hipoprotrombinemia
 Deficiencia de factor V
 Adquiridas
 Deficiencia de vitamina K
 Enfermedad hepática
 Amiloidosis
 Anticuerpos inhibidores (ej. SAF)
COAGULOPATIAS
HEMOFILIA
Generalidades.

 Trastornos que surgen como consecuencia de la menor

producción de los factores de coagulación VIII ó IX, o de la
síntesis de cantidades normales de un factor, pero con menor
actividad funcional.
 Ambos trastornos son recesivos ligados al cromosoma X y
afectan sólo a varones, con raras excepciones.
 La deficiencia del factor VIII se presenta en 80 – 85 % y la de
factor IX en 15 – 20 % de los casos.
HERENCIA:Posibilidades genéticas en descendencia de mujer
portadora y hombre sano
HEMOFILIA A
 Deficiencia de la actividad coagulante del factor
VIII.
 Gen que codifica FVIII está en el extremo del
brazo largo del comosoma X
 Herencia recesiva ligada al cromosoma X.
 Incidencia 1 de cada 8 000 – 15 000 varones
nacidos vivos.
FACTOR VIII
 Síntesis: Higado, bazo, riñon y linfocitos
 Circula formando el complejo VIII- VW.
 VM 12 horas tras transfusión.
 VM disminuye a 2,4 horas en ausencia del FVW.
 Concentracion 150 ng/ml
 Elevado PM : cad ligera 80 Kd + cad pesada 90 –
200 Kd
 Post transfusión se recupera 80 – 100% en
circulacion.
 No atraviesa barrera placentaria
HEMOFILIA B

 Enfermedad de Christmas, coagulopatía

secundaria a una anomalía cuantitativa o
cualitativa del factor IX .
 Al igual que la Hemofilia A, es una enfermedad
hereditaria recesiva, ligada al cromosoma X
 Incidencia
 Diferentes niveles del factor IX: CRM +, CRM -,
CRMr.
FACTOR IX

 PM 55Kd
 Sintesis Hepática
 Para su expresion final requiere carboxilación
Vitamina K dependiente.
 VM 18 – 42 horas
HEMOFILIA
Datos de Laboratorio.

 Los dos tipos de hemofilia causan prolongación del tiempo de

tromboplastina parcial activado (TTPa), que es corregido al
agregar plasma normal. Los demás tiempos de coagulación son
normales.
 Las hemofilias A y B se diferencian por cuantificaciones de los
niveles de los factores VIII y IX respectivamente.
 Los valores normales van de 50 – 150 % con una media de 100%.
 La UNIDAD DE FACTOR se define como la cantidad de
actividad de dicho factor presente en 1 ml de plasma normal de
diversos donadores.
CUADRO CLINICO
 Clasificación Clínica de la Hemofilia

Clasificación Valor FVIII/IX Clinica

< 1% de N Hemorragias espontaneas desde la

Grave primera infancia
<0,01U/ml
Hemorragias espontaneas frecuentes
que requieren terapia sustitutiva
1-5% de la Hemorragias secundarias a
Moderada normalidad traumatismos o cirugia.
(0,01-0,05 U/ml Hemartrosis espontaneas esporadicas
6-40% de la Hemorragias secundarias a
Leve normalidad traumatismos o cirugia.
(0,6 – 0,40 U/ml) Hemartrosis espontaneas raras.
 HEMOFILIA
Clínica

Si los niveles de factor son mayores de 30 % la hemostasia es nomal.

En mujeres portadoras el nivel promedio es de 50%.
Se hereda el grado de severidad y el tipo de hemofilia.

La clínica guarda relación directa con la severidad del cuadro, así los
hemofílicos severos presentan hemartrosis espontánea y hematomas
intramusculares. Los moderados tienen hemorragia espontánea con menor
frecuencia, pero hay sangrado ante trauma mínimo y los leves presentan
hemorragia ante trauma intenso o métodos quirúrgicos.
 HEMOFILIA
Clínica.
A) Hemartrosis.
 Orden de frecuencia: rodillas, codos, tobillos, caderas, muñecas.
 La forma aguda produce dolor leve inicial y luego dolor intenso con
hinchazón de la articulación, disminución del movimiento, rubor y
tensión.
 Luego de la hemorragia aguda hay reacción inflamatoria que ocasiona
SINOVITIS CRÓNICA, que predispone a episodios de sangrado
repetidos.
HEMARTROSIS
HEMOFILIA
Clínica.
B) Hematomas Intramusculares.
 Se presenta en los grandes músculos flexores: pantorrilla,
psoas y antebrazos.
 Los hematomas pueden causar pérdida sanguínea
importante, SINDROME DE COMPARTIMIENTO
APONEURÓTICO, compresión nerviosa y contractura
muscular.
C) Hemorragia del Sistema Nervioso Central.
 Causa más común de muerte
 10-20% en hemofilia severa
HEMOFILIA
Clínica.
D)Hemorragia Retroperitoneal y Retrofaríngea.
 Que comprime las vías respiratorias, puede ser mortal.

E)Hematuria.
 Es común, causa cólico renal, pero rara vez es mortal.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Factor de VON WILLEBRAND (FvW)
 Proteina plasmática de gran tamaño (500-20000 kD)
que media la adhesión plaquetaria al subendotelio.
 Constituye una proteina de transporte para el factor
VIII.
 El gen del factor está en el cromosoma 12 (brazo corto).
 Se sintetiza en células endoteliales y megacariocitos.
 Una unidad eleva en 2% los valores plasmáticos
(similar a FVIII)
Características:
 La adhesión y agregación plaquetaria son
mediadas por la unión del FvW a la glucoproteina
Ib (Gplb) y al complejo de glucoproteina IIb/IIIa
(Gp IIb/IIa). Para la unión es necesaria la
activación de la plaqueta.
 Estabiliza en FVIII en la circulación
 Es un reactante de Fase Aguda.
 Aumenta: en el embarazo, uso de estrógenos
ejercicio reciente, hipertiroidismo, uremia y
hepatopatías.
Enfermedad de
Von Willebrand

La enfermedad de vW es el
transtorno hemorrágico heredado
más frecuente en el mundo.
 La más frecuente es la hemorragia
mucocutánea.
EPISTAXIS 60%
Hemorragia posterior
a exodoncia 50 % Gingivorragia 35 %

H. post parto
Equímosis 40 % 25 %
H. Digestiva
Menorragia 35 % 10%
HIPERCOAGULABILIDAD
TROMBOFILIA
Predisposición a fenómenos trombo-
embólicos.

PREDISPOSICION FACTORES DE
•Genética RIESGO ENFERMEDAD
+
•Genéticos TROMBOEMBOLICA
• Adquirida
•Adquiridos
TROMBOSIS
Generalidades:
Los estados de hipercoagulabilidad pueden ser
adquiridos o heredados.
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD HEREDITARIOS
Manifestaciones clínicas:
Es más frecuente la trombosis venosa que la
arterial.
1) Trombosis a temprana edad.
2) Antecedente familiar.
3) Sitios poco comunes de trombosis: venas
hepáticas o mesentéricas.
4) Trombosis recurrente con factores
desencadenantes o sin ellos.
5) Trombosis recurrente a pesar de tratamiento
adecuado.
6) Necrosis cutánea inducida por warfarina.
Causas de trombofilia hereditaria establecidas o
posibles
 HEREDITARIAS
 Deficit de antitrombina III
 Déficit de Prot C
 Déficit de Proteína S
 Resistencia a la PC a/ FV leiden
 Mutación G20210A del gen de la protrombina
 Disfibrinogenemia
 Trombomodulina
 ADQUIRIDAS/HEREDITARIAS (la contribución relativa precisa no
está establecida)
 Hiperhomocisteinemia
 Elevación del FVIII
 Elevación del Fibrinógeno
Causas de trombofilia hereditaria establecidas o
posibles
 POTENCIALMENTE HEREDITARIAS (No evidencias
convincentes)
 Déficit de plasminógeno
 Déficit de t-PA, u-PA
 Hiperhomocisteinémia
 Déficit de cofactor II de la Heparina
 Aumento de PAI –1
 Elevación del factor VIII
 Elevación del Fibrinógeno
Situaciones de riesgo trombótico
adquiridas
 Disminución de Antitrombina Adquirida
 Sd Nefrótico, enteropatía pierde proteínas, hepatopatías.
 Resistencia a proteina C activada adquirida
 Aumento del FVIII, Anticoagulante Lúpico
 Anticuerpos antifosfolípido, Anticoagulante lupico
Situaciones de riesgo trombótico
adquiridas
 Alteraciones de fibrinolisis
 Aumento de PAI –1
 Neoplasias
 Embarazo y Puerperio
 Anticonceptivos Orales
 HPN
 Anemia Drepanocítica
Situaciones de riesgo trombótico
adquiridas
 Diabetes Mellitus
 Trombocitopenia inducida por Heparina
 Prótesis valvulares y vasculares
 Vasculitis
 Inmovilizacion
 Infecciones
 Estados inflamatorios (EII)
 Enfermedades crónicas (conectivopatías)
Situaciones de riesgo trombótico
adquiridas
 Edad avanzada
 Cirugia Ortopédica, General, Urológica, ginecológica,
oncológica.
 Obesidad
 Sindrome de Hiperviscocidad
Trombofilia Adquirida
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO
 Grupo de auto Ac contra estructuras fosfolipídicas
 Anticardiolipina, antiposfatidil serina.
 Prolongación de de pruebas de coagulación
dependientes de fosfolípidos(TTPa,TP) Anticoagulante
lúpico
 Paradógicamente causa trombosis en 30%.
 LES, Infecciones, uso de antibioticos y fenotiacinas,
personas normales
 1-2% de población general y 4,18% de pacientes con
trombosis
Trombofilia Adquirida
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO
SAF : Trombocitopenia autoinmune,
livedoreticularis ypérdidas fetales de repetición
Tratamiento
No tx si no hay complicaciones trombóticas
TV. Forma estandar: Vigilar con valoracion de
Heparina, TP (INR 3-3.5) o Actividad FX.
TA: Aspirina , ACO.
DEFECTOS HEREDADOS MAS
FRECUENTES
I. DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III:
Herencia autosómica dominante.
Prevalencia 1/350 personas.
Tipos:
Tipo I: Menor síntesis de AT III.
Tipo II: Producción de AT III de función
anormal.
Valores normales de AT III: >70%, cifras menores se
consideran propias de deficiencia.
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III
Los heterocigotos con deficiencia de la
actividad del cofactor de heparina pero con
actividad normal y progresiva de AT III, tienen
pocas veces problemas trombóticos.

Los sujetos con deficiencia de la actividad

progresiva de AT III, deficiencia funcional
combinada o deficiencia de Tipo I, tienen
mayor peligro de sufrir trombosis.
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III
El 55% de pacientes con afección de parámetros
bioquímicos presentan trombosis venosa de
aparición espontánea o con mayor frecuencia
que depende de situaciones de apremio como
embarazo, uso de anticonceptivos, cirugía o
traumatismo.

El peligro de trombosis aumenta con la edad.

DEFICIENCIA DE PROTEINA C
Herencia autosómica dominante.
Heterocigotos afectados tiene niveles de 50% de
proteína C.
Tipos: Tipo I : Menor síntesis.
Tipo II: Anormalidad funcional.
Clínica: similar a la deficiencia de AT III
 75% de afectados sufren trombosis venosa profunda.
 El trastorno se manifiesta en la etapa adulta joven.
 El peligro de trombosis se agrava con la edad.
 Posibilidad de necrosis cutánea por uso de warfarina.
 Los homocigotos con niveles <5% hacen púrpura neonatal
fulminante.
DEFICIENCIA DE PROTEINA S
Herencia autosómica dominante.

Clínica similar a lo observado en la deficiencia

de proteína C que incluye: necrosis cutánea
inducida por warfarina y púrpura fulminante en
neonatos.

La proteína S en el plasma está ligada a la

proteína que se une a la proteína C4b y también
en la forma libre.

La forma libre es la activa.

DEFICIENCIA DE PROTEINA S
Los niveles de proteína aumentan con al edad y
son más altos en los varones.

No hay acuerdo en qué nivel de proteína S es

diagnóstico en la deficiencia hereditaria; pero
niveles <30% son compatibles con ella.

El tratamiento es similar a lo prescrito en la

deficiencia de proteína C.
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD ADQUIRIDOS
1) Estasis Venosa:
Inmunización.
Embarazo.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Trombosis previa.
Obesidad
2) Cánceres:
Síndrome de Trosseau.
Endocarditis.
Trombosis que acompaña a CID crónico
3) Estados con anticoagulante lúpico.
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD ADQUIRIDOS
4) Estados hiperestrogénicos
Embarazo.
Post parto.
Anticonceptivos.
Uso de dietil etil bestrol en cáncer de próstata.
5) Uso de concentrado de complejo Protrombínico
6) Estado Post operatorio.
7) Enfermedades Mieloproliferativas.
8) Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.
9) Hiperlipidemias.
10) Diabetes Mellitus.
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD ADQUIRIDOS
11) Homocistinuria.
12) Síndrome de Hiperviscosidad.
13) Tabaquismo.
14) Drepanocitosis.
15) Síndrome nefrótico.
16) Deficiencia de AT III adquirida:
Uso de heparina CID
Hepatopatías Anticonceptivos
17) Deficiencia adquirida de proteína C.
RN prematuros Sepsis.
Hepatopatías. Qx ca hepático
CID Deficiencia de vit K
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD ADQUIRIDOS
18) Deficiencia adquirida de proteina S
Hepatopatías
Embarazo
Anticonceptivos.
Trombosis aguda
CID
Coagulación intravascular
diseminada (CID)
 Consiste en trastornos en los que se produce activación
excesiva de la coagulación sanguínea, lo que causa
trombosis.

 Como consecuencia del consumo progresivo de

factores de la coagulación y plaquetas tras la
activación, en fases finales se produce el fenómeno
opuesto: hemorragias generalizadas.
Etiología del CID:
 Infecciones. Sobre todo SEPSIS por Gram negativos.
 Causas obstétricas: Desprendimiento prematuro de
placenta, retención de feto muerto, toxemias del
embarazo.
 Neoplasias. Fundamentalmente leucemias agudas
promielocíticas.
 Fenómenos autoinmunes.
 Traumas masivos.
 BIBLIOGRAFIA
 Clinical Haematology – Second Edition – A. Victor Hoffbrand, John E. Pettit
2000
 Fisiopatología de la Enfermedad – 2010 6ta Ed. Mc Graw Hil – Stephen J.
Mc Phee.
 Fundamentos de Hematologia 4ta. Edición- Editorial Médica
Panamericana 2011
 Hematology – Atlas- Text – Howard & Maxwell 4ta edición 2013

 Manual de Patología Clínica James Carton- Mc Graw Hill – 2012

 Wintrobe’s Clinical –Hematology Greer et Als. 13 edición 2014