ALTE TIPURI DE

HERNII

EVENTRATII

EVISCERATII
 ALTE TIPURI DE HERNII
 HERNIA OMBILICALA
 HERNIILE LINIEI ALBE
 HERNIA SPIEGELIANA
 HERNII LOMBARE
 HERNII PELVINE
 HERNIA OMBILICALA
( locul III – 5-10% din totalul herniilor)
 Struncturile anatomice de la nivelul ombilicului
1. Pielea lipsita de stratul adipos hipodermic, adera
intim la fata anterioara a inelului ombilical
2. Inelul ombilical – un orificiu rotund cu diametrul de
maxim 2mm la adult
3. Elemente vestigiale cu traiect descendent (uraca si
arterele ombilicale obliterate) si ascendent (lig.
rotund al ficatului si vena ombilicala obliterata)
4. Tesutul celuloadipos properitoneal densificat ( fascia
Richet) care acopera total sau partial inelul ombilical
5. Peritoneul parietal anterior
 HERNIA OMBILICALA
- clasificare in functie de mecanismul de
producere -
 Hernii directe (de slabiciune) – apar mai ales la femei obeze,
multipare prin dilatarea inelului ombilical si protruzia sub
tegumet a viscerelor acoperite de peritoneu si fascia Richet
 Herniile indirecte (de forta) – sunt mai frecvente la barbati, la
care viscerele acoperite doar de peritoneu, se insinueaza pe
sub fascia Richet si traverseaza inelul ombilical ajungand sub
tegument
 Hernii congenitale - se inchid spontan atunci cand defectul
aponevrotic ≤ 1,5 cm; interventia chirurgicala este
recomandata la sugari cu defecte ≥ 2 cm si la copii cu hernie
ombilicala prezenta la varsta de 3-4 ani
 HERNIA OMBILICALA
- anatonie patologica -
 Sacul herniar – este foarte subtire si se poate rupe, iar
daca tegumentul se ulcereaza exista pericolul
deschiderii la exterior a cavitatii peritoneale si
infectarea ei consecutiva

 Coletul sacului – adera strans la inelul ombilical

inextensibil

 Continutul sacului – cel am adesea epiplon sau

intestin subtire , mai rar colonul transvers sau
stomacul
 HERNIA OMBILICALA
- semne clinice -
 Subiectiv – discomfort si dureri locale moderate dupa
efort fizic sau ortostatism prelungit
 Obiectiv – formatiune pseudo-tumorala in regiunea
ombilicala, de marime varabila, acoperita cu
tegumente destinse sau chiar violacee, cu consistenta
inegala, usor boselata, moderat dureroasa, si greu
reductibila datorita aparitiei precoce a aderentelor
 Evolutia – continua, devenind mai voluminoasa,
multidiverticlara si nereductibila, prin aderentele de
cauza inflamatorie
 Complicatia cea mai frecventa si grava este
strangularea urgenta chirurgicala
 HERNIA OMBILICALA

Cura chirurgicala

Plasarea a cateva Cu proteza (plasa)

Hernioplastia Mayo fire de polipropilena - defecte parietale
- defect parietal mic mari
 HERNIILE LINIEI ALBE
( 2% dintre hernii )
 Linia alba = un rafeu conjunctiv rezultat din
intersectia pe linia mediana a aponevrozelor
muschilor drepti, intinzandu-se de la
apendicele xifoid pana la simfiza pubiana

 Este o adevarata linie doar subombilical, in

rest fiind o veritabila banda sau zona alba
 HERNIILE LINIEI ALBE
- variatii topografice -
 Hernia epigastrica - determinata de protruzia grasimii
properitoneale si a peritoneului printre fibrele incrucisate ale
tecii dreptului la nivelul liniei alba intre procesul xifoidian si
ombilic
- - frecvent ireductibila, cu un defect
aponevrotic mic, si un disconfort mare comparativ cu
dimensiunea lor
- Hernia juxta ombilicala – se produce printr-o bresa
aponevrotica situata la 2 cm deasupra sau dedesubtul inelului
ombilical, uneori fiind dificil de diferentiat de o hernie
ombilicala
- Hernia subombilicala – este exceptionala deoarece la acest
nivel se gaseste adevarata linie alba, mm. drepti fiind aproape
tangenti
 HERNIA SPIEGELIANA
 Linia semilunara Spiegel – incepe la varful coastei a IX-a si
coboara in forma de arc deschis medial pana la 2 cm lateral de
spina pubelui, corespunzand in profunzime limitei de separare
dintre corpul si aponevroza anterioara a m. transvers
abdominal
 Hernia se exteriorizeaza rar prin piele, cel mai frecvent
ramanand intre planurile muschilor lati ai adomenului,
impunand diagnosticul diferentiat cu tumori de perete
adominale (lipoame, fibroame), abcese si hematoame.
 Herniile spiegeliene prea mici pentru a fi diagnosticate clinic
pot fi evidentiate ecografic sau CT
 HERNIA SPIEGELIANA
 Prinderea nervilor cutanati anteriori T10-T12
produce disconfort care indica hernia
spiegeliana
 Gatul sacului herniei spiegel se dezvolta
lateral, prin deplasarea muschilor lati ai
abdomenului; m. drept abdominal impreuna cu
teaca sa impiedicand dezvoltarea mediala
 Herniile spiegeliene - mici se inchid simplu
- mari se inchid cu plasa
 HERNII LOMBARE

 Congenitale, spontane sau traumatice

 Rare
 Apar prin ▲ superior Grynfeltt si ▲inferior Petit
 Se stranguleaza rareori, fiind in general reductibile
 Cura este imposibila fara folosirea unei proteze sau
lambou mioaponevrotic
 Herniile lombare difuze, mari, care apar dupa
nefectomii, se datoreaza in parte paraliziei musculare,
iar defectele aponevrotice sunt de obicei imposibil de
identificat; se trateaza ca si eventratiile.
 HERNII LOMBARE
 Triunghiul lombar
inferior (Petit)
-latissimus dorsi
- oblic extern
-creasta iliaca
 HERNIA LOMBARA
 Triunghiul lombar
inferior (Grynfeltt)
- coasta a XII-a
- m. oblic intern
- m. sacrospinal
-m. latisimus dorsi
 HERNII PELVINE
□ Apar in – fosa obturatorie
- gaura sciatica
- perineu
□ Sunt rare, si apar in special la pacienti casectici, batrani si de
sex feminin
☺H. perineale – apar prin diafragmul pelvin si pot fi anterioare
sau posterioare fata de m. perineal transvers superficial
- cea anterioara se intanleste numai la femei si
ajunge in labia mare
- cea posterioara intra in fosa ischiorectala la
barbati si se apropie de vagin la femei
 HERNII PELVINE
☺Herniile obturatorii – de obicei diagnosticul se pune cu ocazia
laparotomiei mediane subombilicale efectuate de urgenta
pentru ocluzie intestinala
- cand se descopera sunt in majoritate
strangulate
- presiunea pe nervul obturator determina
durere in regiunea soldului, genunchiului si pe parte interna a
coapsei ( s. Howship-Romberg)
- cura chirurgicala - tratarea leziunilor
viscerale, rezectia sacului si obturarea orificiului anormal
☺Herniile ischiatica – apar mai ales la femei exteriorizandu-se
in regiunea fesiera prin mica sau marea scobitura ischiatica;
cura chirurgicala – pe cale fesiera sau abdominala.
 EVENTRATIILE
 Eventratia= exteriorizarea unui viscer
abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub
tegumente, printr-o bresa a stratului musculo-
aponevrotic, dobandita ( aparuta post-
traumatic (rar) sau postoperator (frecvent))
 EVENTRATIILE
- etiopatogenie -
 A. Factori care tin de actul chirurgical
1. supuratia plagii – cel mai frecvent factor incriminat
2. materialele de sutura multifilament neresorbabile
folosite pentru inchiderea primara a unei laparotomii
– pot fi locul de cantonare a germenilor
3. tipul de laparotomie – cele oblice si verticale
paramediane dau cel mai ridicat procent de eventratii
prin interesarea inervatiei, sectionarea planurilor
anatomice si dezorganizarea liniilor de forta
 EVENTRATIILE
- etiopatogenie -
4. complicatii postoperatorii imediate precum :
- retentia acuta de urina care cresc presiunea
-ileusul paralitic intraabdominala si
-tusea pun in tensiune
planul aponevrotic
B. Factori care tin de fondul biologic al
bolnavului: varsta, boli consumptive, eforturi
fizice mari sau mici repetate, obezitatea etc
 EVENTRATIILE
- anatomie patologica -
۞ bresa aponevrotica (inel de eventratie) – unica sau
multipla, se gaseste de regula pe linia cicatricii
cutanate
۞ sacul de eventratie – este format din peritoneul
parietal ingrosat, fibrozat; unic sau multiplu
۞continutul sacului – cel mai frecvent este format de
marele epiplon si anse intestinale; pot fi libere sau
aderente intre ele si la sac
۞tegumentele care acopera sacul – prezinta cicatricea
operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau
poate prezenta diverse leziuni: escoriatii, eczeme,
leziuni ce necesita un tratament preoperator
 EVENTRATIILE
- clasificare in functie de marimea bresei
aponevrotice -
Tip eventratie Marime orificiu
Mica 1-5 cm
Medie 5 -10 cm
Mare herniaza o masa mare de 10-20 cm
viscere abdominale , greu
reductibile
Giganta – prin care herniaza o ≥ 20 cm
mare parte din viscerele
abdominale determinand
tulburari cardiocirculatorii si
respiratorii
 EVENTRATIILE
- semne clinice -
 anamneza – trebuie sa retina elemente etiopatogenice
 examenul clinic va inregistra
- marimea orificiului de evetratie
- aspectul marginilor aponevrotice
- dimensiunile si consistenta sacului
- aprecierea reductibilitatii
- aprecierea tulburarilor de tranzit,
cardiocirculatorii si respiratorii
 EVENTRATIILE
- evolutie si complicatii -
 Evolutie : in timp bresa aponevrotica parieto-abdominala are
tendinta de a se largi treptat, cu cresterea in volum a masei
viscerale exteriorizate in sacul de eventratie
 Complicatii :
1.strangularea – cu ischemia variabila a viscerelor din sac,
mergand pana la necroza acestora;
2. realizarea de aderente ale anselor intestinale continute
in sac, reprezentand substratul unor manifestari subocluzive
repetate sau chiar ocluzie patenta
3. pierderea dreptului la domiciliu – reprezentand
translocarea in sacul de eventratie a peste 30% din masa
viscerala abdominala
 EVENTRATIILE
- tratament -
 Tratament ortopedic – de care pot beneficia
pacientii tarati, varstnici, tusitori cronici, mari
obezi care prezinta eventratii necomplicate
 Tratamentul chirurgical
- de urgenta – eventrati complicate
- electiv – dupa minim 6 luni de la
operatia primara sau dupa stingera oricarui
focar supurativ parietal
 EVENTRATIILE
- tratament -
 Principalii timpi operatori
- excizia larga a cicatricii
- disectia sacului herniar cu toate pungile sale diverticulare
- deschiderea sacului in portiunea sa normala
-eliberarea viscerelor din sac si rezectia continutului
compromis
- rezectia partiala a sacului cu pastrarea unui guler care sa
permita sutura peritoneului fara tensiune
- individualizarea planului aponevrotic si excizia
granuloamelor de fir
-refacerea peretelui abdominal
 EVENTRATIILE
- tratament -
 Procedee de refacere a peretelui abdominal
☺sutura directa a margiilor aponevrotice sau
suprapunerea lor in “redingota” (procedeu Judd) – in
eventratiile mici
☺ autoplastii folosind ca grefe elementele
aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor)
☺ alloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga
odata cu obtinerea materialelor sintetice
biocompatibile
☺ abordul laparoscopic
 EVENTRATIILE
 Cele mai frecvent utilizate materiale protetice au ca
structura de baza polimerul de polipropilena – care
genereaza o importanta reactie fibroblastica din
partea tesuturilor de vecinatate, ceea ce garanteaza o
imtegrare rapida si completa a protezei
 Pentru plasarea intraperitoneala, in contact cu masa
viscerala este obligatorie utilizarea unor proteze de tip
dual-mesh, care au o fata superioara din polipropilena
si una inferioara din colagen sau vicryl – care vine in
contact cu viscerele abdominale , evitand astfel
formarea de aderente viscero-proteice ce pot genera
fistule intestinale
 EVISCERATIILE

Evisceratia= iesirea viscerelor abdominale la

exterior printr-o solutie de continuitate a
peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) in
circumstante posttraumatice sau postoperatorii
 EVISCERATIILE
 Evisceratii posttraumatice
- sunt consecinta plagilor abdominale penetrante
- sunt insotite deseori de leziuni viscerale, care genereaza o stare
de soc
- primele ingrijiri prespital constal in pansament steril, contentie
cu o aleza, administrarea de antialgice antibiotice, profilaxie
antitetanos
- se opereaza cu maximum de urgenta
- intraoperator se va explora minutios intreaga cavitate
abdominala pentru a identifica si trata leziunile viscerale, apoi
lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu si parietorafie
 EVISCERATIILE
 Evisceratiile postoperatorii – rata medie de mortalitate de pana la 16%
 Factori de risc - datorati tehnicii chirurgicale
- generali care realizeaza un teren biologic precar :
☻varsta ≥65 ani,
☻ hipoalbuminemia,
☻ infectia plagii ( X5),
☻ ascita,
☻ obezitatea,
☻ tratamentele cu steroizi,
☻ BPOC,
☻ pneumonie,
☻ AVC,
☻ anemie,
☻ ileus prelungit, tuse, durata operatiei ≥2,5 ore, operatie de urgenta
 EVISCERATIILE
- clasificare anatomo-clinica -
Evisceratii libere – precoce de tip mecanic primele
- apar brusc dupa efort (tuse, 3-5 zile
varsatura), dupa interventii aseptice, cauza fiind o
deficienta a suturii parietale;
- viscerele sunt libere, normal colorate,
pot fi integrate cu usurinta in cavitatea peritoneala

Eviscerati fixate - tardive, infectate ziua 8-10

- precedate de o supuratie profunda a postoperator
plagii, dupa interventii septice, cauza lor fiind infectia
profunda
-viscerele exteriorizate sunt
aglutinate, acoperite cu puroi si false membrane,
aderente la marginile bresei parietale
 EVISCERATIILE
 Tratament ۞ profilactic – combaterea
preoperatorie a tuturor factorilor favorizanti
۞curativ – in evisceratiile libere,
neinfectate, reinterventia de urgenta cu reintegrarea
viscerelor si refacerea peretelui, pentru a preveni
recitiva evisceratiei, intr-un strat de regula cu fire
metalice trecute la distanta de marginile plagii
- in evisceratiile tardive
tratament conservator, eventual, in prezenta unui
focar supurativ profund, montarea unui sistem de
lavaj/aspiratie continua
SFÂRŞIT