1.

INFORMANTE : Indirecta
Madre: María Morales Santacruz , 36 años.

2. FILIACIÓN:
N: Hernandez Morales
EDAD: 09 días
Sexo : masculino
Raza : mestiza
Fecha de nacimiento: 04-10-2014
Lugar de procedencia: Chepen

3. SINTOMAS PRINCIPALES : a. vómitos postprandiales

b. Ictericia
Tiempo de enfermedad : 06 días Forma de comienzo: insidioso Curso : progresivo

Madre refiere que 06 d.a.i, recién nacido presenta vómito de contenido

alimentario(leche) aprox. 30 minutos después de lactancia, de color blanquecino de
20cc aprox.
05 d.a.i Vómitos persisten de 6-7 veces /dia, de color amarillo verdoso de aprox 20-
40cc cada vomito , y deposiciones blandas verdosas 3-4v/dia en escasa cantidad,
además nota coloración amarillenta en cara, por lo que acude a H. Chepen donde
indican que debe recibir tratamiento con fototerapia, permaneciendo en dicho
hospital durante 03 dias, en los cuales persisten vómitos e ictericia, por lo que es
referido a este nosocomio.
 Apetito : conservado
 Sed : conservada
 Orina : 6-8veces al día. De características normales
 Deposiciones: 6-8 v/d , blandas, verdosas, en
escasa cantidad.
 Sueño : disminuido por irritabilidad.
 A) prenatales EG: 40 sem.
CPN: 10
Enfermedades y drogas durante el embarazo: niega

 B) natales : Nacido de parto Vaginal, institucional,

peso al nacer: 3820g
APGAR: 9 (1)-10(5)

C) post natales:
-PATOLOGICOS: niega enfermedades anteriores.
-ALIMENTACION: L.M.E hasta los 4 primeros días de vida, luego
mixta (F.L y L.M)

-INMUNIZACIONES: muestra carnet de vacunaciones: BCG, HVB.

 Padre, 39 años refiere estar sano.
 Madre, 36 años refiere estar sana.
 Hermano de 7 años, madre refiere que
es sano.
 Hermano de 5 años, madre refiere que
es sano.
 Casa : material adobe
 Cuenta con 4 habitaciones
 Viven 05 personas de forma permanente
 Cuenta con los servicios básicos de agua luz y desagüe.
 Cría aves de corral.
 Ocupación de la Madre : ama de casa
 Ocupación del Padre: chofer de camión.
 Ingreso económico: 600 soles/mes aprox.
1. Sig. Vit:

T: 37,0 V.N: VN mayor 36.7 - 37.5 °0C

F.C: 142x´ VN mayor 120-160 X¨
FR: 42X´ VN mayor 40-70X¨

1. Apreciación general:
Actitud : DDA T. Constit: normosomica.
Conciencia : despierto– activo. E. Nutrición: RNAEG
E. Hidratación: mucosa oral húmeda – hidratada.

4. Piel: ICTERICIA en cara, tórax, abdomen y extremidades, tibia, turgente. No

se evidencian lesiones.
5. TCSC: no edemas.
6. Sistema ganglionar: no se evidencian ni palpan adenopatías
7. Cabeza:
Cráneo : normocéfalo, no masas.
Fontanelas : FA de 2x3 cm normotensa.
Ojos: pupilas isocoricas , fotorreactivas, escleras ictéricas.
Nariz : fosas nasales permeables.
Oídos: buena implantacion - conducto auditivo externo permeable.
Boca : mucosa oral hidratada.
Orofaringe: no congestiva.
8. Cuello : central , simétrico , móvil.
9. Tórax: móvil , simétrico , no tirajes.
A. Ap. Respiratorio:
inspección : no lesiones , no masas.
auscultación: MV pasa bien en ambos campos pulmonares , no rales.
B. Ap. Cardiovascular:
pulsos perifericos : simétricos , palpables
corazón:
inspección: no se evidencia choque de punta.
palpación: no se palpa choque de punta.
percusión: matidez cardiaca conservada.
auscultación: ruidos cardiacos rítmicos , no soplos.
10. Abdomen
inspección : globuloso, no lesiones, se evidencia muñón umbilical con signos de
granulación.
auscultación: ruidos Hidroaéreos presentes de buen tono e intensidad.
palpación: blando, depresible, hígado a 4cm debajo de reborde costal derecho.
 11. Genito – urinario; ano y recto: adecuados para edad y sexo.

 12. Sistema musculo- esquelético: movimientos simétricos, bilaterales

conservados, fuerza y tono muscular simétricos conservados.

 13. Sistema nervioso: en alerta, despierto, activo, reactivo al estimulo táctil,

R. Moro completo.
R. de búsqueda de succión presente
P. Palmar presente.
P. Plantar presente.
• RN Varón 09 dias de vida
• TE: 6 dias.  Examen Físico:
• Signos Vitales :  Piel: ictericia en cara,
– FC: 142xmin tórax, abdomen y
– FR:42min extremidades
– T°:37.0°C  escleras ictéricas.
• SS: ictericia y vómitos
biliosos.
 Sd. Ictérico
 Sd. Emético bilioso
 1. Sepsis Neonatal Precoz
2.Suboclusión Intestinal: D/C Estenosis
duodenal
3. Ictericia Neonatal
4. RNAT 40 sem.
 Hemograma completo
 Hematocrito
 Grupo S. y Factor Rh
 Recuento de plaquetas.
 TGO, TGP
 Perfil de coagulación
 Bilirrubinas totales y fraccionadas
 Glucosa, Urea, Creatinina.
 Rx. De abdomen de pie.
 Ecografía abdominal.
Hemograma 10-10-14 Hemograma 13-10-14 Hemograma 16-10-14
• GB: 10.200 • GB: 13.200 • GB: 9.900
• Hto: 45% • Hto: 43% • Hto: 43.6%
• Segmentados: • Segmentados: • Segmentados:
82% 54% 52%
• Bastones • Bastones • Bastones
0.1% 0.0% 0.0%
• Neutrofilo • Neutrofilo •_ Neutrofilo _
83%
• Monocitos 05% • Monocitos 02%
• Monocitos 02%
• Linfocitos • Linfocitos • Linfocitos
11% 27% 43%
• Eosinofilos 04% • Eosinofilos 11%
• Eosinofilos 03%
• Grupo y factor • Plaquetas 307.000 • Plaquetas 338.000
“O” Rh positivo
• Plaquetas 310.000
• 10/10/2014
• Urea 11 mg/dl (VN: 10 -50)
• Glucosa 101 mg/dl (VN: 70 -110)
• Creatinina 0.5 mg/dl (VN: 0.4-1.2)
 BILIRRUBINAS TOTALES Y FRACCIONADAS
10-10-14

13-10-14

16-10-14
BT: 10.61 mg/dl BT: 14.86 mg/dl BT: 7.5mg/dl
VN: menor 1.2 VN: menor 1.2 VN: menor 1.5
BD: 0.86 mg/dl BD: 1.07 mg/dl BD: 3.6 mg/dl
VN: menor 0.5 VN: menor VN: menor
0.5
BI: 9.75 mg/dl 0.25
BI: 13.79 mg/dl
BI: 3.9 mg/dl
VN: menor 1.0
 Reticulocitos: 0.5% (10-10-14)

 TTPA: 52. 6 V.N: 33- 48 ´´ (11-10-14)

 TP: 33.0 V.N: 11-14´´ (11-10-14)
 INR: 3.74 (11-10-14)
 Ecografía abdominal (11-10-14)

Conclusión: leve dilatación persistente del

bulbo duodenal: D/C Estenosis.
10-10-14
11-10-14
13-10-14