BIOETICA EN LA UCI

INTEGRANTES:
Selene D. Torres Ruíz TS
María de la Luz Valdez A. LE
Leticia B. Ruiz M. LE
Rosa I. Nieto M LE
Martín Segura Ch. MC.CG.MSP
 BIOÉTICA

• “Disciplina científica que estudia los

aspectos éticos de la medicina y la biología
en general, así como las relaciones del
hombre con los restantes seres vivos”
Diccionario de la Real Academia
Española

Van Rensselaer Potter - 1971

 Tomar buenas decisiones clínicas puede ser muy
complejo, pero en medicina crítica esta
complejidad se acentúa por diversas razones.

• Primero, porque la condición de la crisis por sí misma

constituye un telescopio del tiempo para el proceso de
decisión.
• Segundo, porque las decisiones en cuanto a tratar
individuos en estado crítico son muchas veces más
complejas que las decisiones en otras situaciones clínicas.
• Estos dos factores generan incertidumbre de diagnósticos,
del pronóstico y de las opciones de tratamiento.
• Tercero, los pacientes en la unidad de terapia intensiva (UTI)
muchas veces no se pueden comunicar y, por lo tanto, no
pueden participar en sus decisiones. En tales circunstancias
los miembros de la familia inmiscuidos en el problema del
enfermo están en crisis y se les presiona muchas veces para
que ayuden en la toma de decisiones, aunque a veces ellos
también se sienten enfermos y poco preparados para decidir.
• Cuarto, el número creciente de profesionales de la salud y
participantes en la atención aumenta la posibilidad de
conflictos.
 PRINCIPIOS ÉTICOS

• Las decisiones de carácter ético en la medicina crítica, al

igual que cualquier decisión, se deben basar en principios
éticos bien sustentados, que incluyen la beneficencia, la no
maleficencia, la autonomía”.
• En la medicina moderna, y especialmente en la medicina
crítica, algunas veces es difícil asegurar que los beneficios
pesan más que los daños reales, ya que los esfuerzos por
hacer el bien a menudo entrañan el riesgo de hacer daño o
de ser intercambiados con esos daños (dolor e
invasión corporal)
“Todo ser humano a su edad adulta con mente íntegra tiene el
derecho a determinar o decidir lo que se vaya a hacer sobre su
propio cuerpo”
 De acuerdo con Jonson, Siegler y
Winslade, el consentimiento informado
debe contar con los siguientes elementos:

• El enfermo debe tener la habilidad para entender la

información relevante. Para apreciar la situación médica
y sus consecuencias posibles.

• Para comunicar su selección y Poder comprometerse

bajo una deliberación racional acerca de sus propios
valores en relación con las recomendaciones del médico
a las opciones de tratamiento.
 A la carencia del consentimiento Inf. Se le
denomina Consentimiento Presumido

• Esta situación se produce cuando, ante

una emergencia médica, el paciente es
incapaz de consentir.
 Principios Éticos

• El principio de la autonomía es una raíz de las doctrinas

médicas y legales del consentimiento informado. Este
documento implica todo un proceso y no es sólo una hoja
de papel.
• El concepto de privilegios terapéuticos cae en el
principio de no maleficencia y se contrapone al de
autonomía, por lo que el primero pesa más que el
segundo.
• Hoy en día la mayoría de los eticistas concluyen que
lo opuesto es lo correcto (la autonomía siempre pesa
más) y que es mejor para el paciente no conocer el
diagnóstico.
Se puede decir que el principio de no maleficencia
es el principio central del cuadrante de la calidad de
vida del esquema de decisiones, cuyas preguntas
centrales son:
• ¿hay algún beneficio si se continúa lo que
estamos haciendo?
• ¿estaremos haciendo más daño que beneficio?
• ¿es una crueldad continuar sometiendo al
paciente a los tubos y a la tecnología?
• El último principio es la justicia. La justicia en
medicina clínica se centra principalmente en la
asignación justa cuando hay recursos escasos. El
ambiente de la medicina crítica puede considerarse
por sí mismo de escasos recursos.
¿A quien le debe asignar la ultima cama de la
UCI ?
 Una forma consistente y útil para sortear los
problemas verdaderos consiste en organizar la
información éticamente relevante dentro de un
esquema de decisiones:

Indicaciones médicas (beneficencia)

• Diagnóstico
• Información pronostica
• Opciones terapéuticas y recomendaciones
Calidad de vida (no maleficencia)
• Determinada por el enfermo
• Determinada por otros
Preferencias del paciente (autonomía)
• ¿Capacidad de tomar decisiones?
• Sí: consentimiento informado
• No: consentimiento por delegado cercano (juicio orientado hacia
el mejor interés)
Eventos contextuales (justicia)
• Miembros de la familia
• Leyes
• Administrativos
• Costos de atención
• Asignación justa de recursos
• Conflictos en el grupo médico
• Conflictos de intereses
 Preferencias del paciente

• La discusión de los principios éticos demuestra cómo las

preferencias de un paciente competente pueden ser
éticamente problemáticas y decisivas.
• Reconocer que la autonomía triunfa sobre la beneficencia
en la mayoría de los casos no significa que el médico que
no está de acuerdo con las decisiones del paciente de
algún modo falla a su estado moral.
Ejemplo: Testigos de Jehová.
 Juicio sustituido

• Proceso mediante el cual las decisiones se

apoyan en un familiar cercano o sustituto.
• Incluye la decisión, basado en la incapacidad del paciente,
tomando en cuenta las preferencias del paciente
previamente expresadas.
• Este proceso se basa en el principio de autonomía, y una
de sus fallas estriba en que el subrogado puede no
entender que su papel es ser sólo un informante de lo que
al paciente le gustaría o le hubiese gustado decidir ante la
situación presente.
 Conocimientos acerca de la calidad de vida
que deben ser expresados.

 El primero corresponde a lo que el paciente determina o

piensa acerca de su propia calidad de vida.
 El segundo se basa en el juicio que establece una persona,
como un médico, una enfermera o la familia.
 El cuadrante final en el proceso de decisiones fue
denominado originalmente “factores externos”

• Porque muchas veces son externos a la relación

médico– paciente. Esta categoría ahora se
denomina “eventos contextuales”
• Pueden involucrar a miembros de la familia y
aspectos legales, administrativos, de costos y de
justicia, entre otros.
• Su importancia radica en el grado en que estos
factores influyen, o quizá confluyen, para
volverse decisivos ante decisiones dentro de la
medicina crítica.
 UN PRINCIPIO QUE DEBEMOS
ENTENDER:

“La asistencia en una UCI debe adaptarse a los

requerimientos y necesidades clínicas y
humanas de los pacientes.

El eje conductor de la atención es el enfermo como

persona y una de nuestras obligaciones más
importantes es que no pierda esa condición
durante su estadía en la UCI, cualesquiera que
sea la enfermedad o la situación en que se
encuentre”.
En cada acto medico debe de estar presente el respeto por el paciente y los
conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre
del mismo lado, del lado de la humanidad.
“René Gerónimo Favaloro”
VOLUNTAD ANTICIPADA
 Voluntad anticipada en
medicina critica
Valor del paciente de voluntad anticipada en
paciente critico
Para la biología hacen que..
No todos los pacientes potencialmente
candidatos a ingresar a una unidad de cuidados
intensivos.

Cuestionan las siguientes preguntas:

Se puede recuperar?
Aceptable la calidad de vida ofertada?
Proceso de muerte previsible?
 Voluntad anticipada

• El enfermo tiene derecho a morir con dignidad de acuerdo con los

derechos de la personalidad.
• “De acuerdo a la ley de voluntad anticipada en vigor 7 de abril 2008 en
DF.”

Es un documento publico suscrito ante notario en el que

cualquier Persona con capacidad del ejercicio y en pleno usos de sus
facultades manifiesta la petición libre ,consiente, seria, inequívoca y
reiterada de no someterse a medios tratamientos y procedimientos
médicos que propicien la abstinencia medica.

Desde la perspectiva científica y técnica

De actitud de profesionales y de calidad
 LIMITACION DEL ESFUERZO
TERAPEUTICO

Existen algunas condicionantes para el reconocimiento a la dignidad

de la persona

• A pacientes críticos no permite plantearles las decisiones y

actitudes
• El medico es el garante de no ocasionar perjuicios en el interesado
• El encarnizamiento terapéutico y la futilidad
• Un sustituto asume la responsabilidad delas decisiones ante las
LET
• La aplicación de aplicación por limitantes de tipo de paciente y
diferencia de países
 Limitantes del esfuerzo
terapéutico

• Retirar
• No instaurar
• Acortar el proceso del morir
• Razones globales de cultura, religión global ,legal y profesional
• Decisiones tomadas por los allegados o por el propio medico
• Los médicos asumen su responsabilidad (modelo de autonomía)
 Eutanasia

• Idea de que la muerte s

ocasionada por otra persona
debe diferenciarse del suicido
asistido, que por consiguiente se
definirá el termino ortotanasia
que refiere a la muerte correcta o
digna ,evitando la aplicación de
medios tratamientos y
procedimientos médicos
obstinados
 Esfuerzo terapéutico
• Este debe ser proporcional a la probabilidad de éxito de su aplicación
de vida garantizando, tras el tratamiento y a la calidad ,todo en
función del respeto y a la voluntad del paciente

Futilidad
Un acto medico fútil cuya aplicación no se aconseja en un enfermo
debido a que es clínicamente ineficaz

Estado vegetativo ,RCP en fase terminal ,metástasis y sin opción

quirúrgica, fases avanzadas de enfermedades.
Factores de plantear la futilidad: el que retoma la decisión(representante),
los malos entendidos sobre el diagnostico, factores personales
 Esfuerzo asistencial
Considerar los siguientes factores
• Futilidad
• Escarnecimiento
• Directrices anticipadas
• Equidad y justicia
• Adecuación científica y técnica
• Satisfacción del receptor
• Beneficios y posible maleficencia
 Diferencia y reglas sobre el no tratar

Matar o dejar morir es lo mismo?

• No iniciar y retirar los tratamientos de soporte vital
• Tratamientos extraordinarios y ordinarios
• Alimentación artificial y técnicas de soporte vital
• Efectos intencionados y efectos meramente previstos

No se basan en ninguna característica sostenible deberían ser

sustituidas por la distinción entre tratamientos obligatorios y
optativos y la relación entre beneficios y perjuicios
 No iniciar el retiro de un tratamiento

• Se considera que la decisión de interrumpir un tratamiento es mas

importante y tiene mayores consecuencias que la decisión de no
iniciarlos
• Dicha distinción puede llevar
a tratamientos insuficientes
y una vez iniciada es
imposible detener, desde el
punto de vista medico-legal
el retirar el soporte vital se
esta dejando morir al
paciente que asta entonces
las técnicas le permitían
retrasar la muerte
• De igual manera la distinción
entre matar (suicidio,
homicidio, etc.) y dejar morir
es impreciso y confuso
 Consecuencias en un proceso
de libertad y autonomía

• Si acepta la posibilidad de participación en la toma

de decisiones del individuo siendo situación de
salud o enfermedad las decisiones que hacen
referencia al final de la vida o al proceso de muerte
son solo las consecuencias lógicas de ese mismo
derecho.

• Paciente critico en fase terminal intrahospitalario o

extra-hospitalario
 Limitaciones generales en la
capacidad de decisión
Los pacientes en la UCI no son competentes(capaces):
• Incompetencia psicológicas
• Dependencia tecnológica del medio
• Trastornos fisiológicos
• Reacciones regresivas y agresivas y rechazo a tratamientos

El sustituto (representante)o apoderado designado por:

• Según la preferencia del paciente.
• Según la jerarquía legal.
• De acuerdo con las opciones y voluntades del paciente.
• Capacidad y competencia de toma de decisiones.
 Quien toma las decisiones??

• Enfermo: la autonomía pura

• Representante
• Familia o allegados: juicio sustitutivo
• Profesionales sanitarios
• Comités de ética asistencial
• Sistema judicial : mayor interés en el paciente
 Calidad de vida dentro de la UCI

• Soporte vital a órganos con sistema de apoyo

• Remplazo de la función renal
• Soporte hemodinámico
• La reanimación cardio-pulmonar

• Pronósticos de supervivencia a largo plazo se experimenta

problemas significativos (secuelas) en su salud física,
psicológica , social y funcional durante un tiempo después de
egresar de la UCI, es en general mala después de una
enfermedad grave
 Calidad de vida : Su importancia
en el paciente critico
• Desde el punto de vista ético y la organización mundial de
salud propone el termino de calidad de vida: concepto
multidimensional que cubre todos los aspecto que considera
importantes en la vida de la persona y se enfoca a los aspectos
relacionados con la salud :

1. Estado físico y habilidades funcionales

2. Estado y bienestar psicológico
3. Interacciones sociales
4. Factores económicos y vocacionales
5. Aspectos religiosos y espirituales
 Los atributos de calidad de vida

• Físicos: síntomas (dolor, nauseas),

capacidades de actividades
• Psicológicos: función cognitiva (memoria
y orientación) y las emociones
(depresión, ansiedad)
• Sociales: el trabajo y la recreación

• Los cuales no todos son uniformes y no

todos son validos los resultados están
influidos por el diagnostico, la gravedad
de la enfermedad y las comorbilidades
 Términos de calidad de vida
relacionado a la salud en UCI

• Pronostico a largo plazo : Se enfoca a como la enfermedad critica y

los cuidados intensivos afecta la salud física, psicosocial del Paciente
y de la familia.

• Estado funcional :Se define como el comportamiento cotidiano

necesario para realizar las actividades dela vida diaria y contribuye en
gran mediada a calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
• Discapacidad : Cualquier restricción o dificultad para llevar a acabo
sus funciones dentro de lo normal
 ESCALAS DE EVALUACION
DEL PACIENTE
• Examen de salud sf-36. son evaluadas 36 preguntas con 8 escalas
de salud física y mental

• Eq-5d: Instrumento para medir pronósticos, En 5 dimensiones,

movilidad, autocuidados, actividades usuales, dolor e incomodidad y
ansiedad

• Ansiedad y depresión hospitalaria: Principalmente en paciente de

cáncer y cardiacos evaluado a través de un cuestionario
 EVALUAR LA CALIDAD DE VIDA DE
EGRESADOS DE LA UCI

• Debe conducir a una reflexión orientada en el que hacer

diario dentro de la terapia intensiva, que comprende los
cuidados generales que se le brindan al paciente ,las
consecuencias psicológicas del tratamiento de la UCI y
la ética medica con la finalidad de encontrar
intervenciones y estrategias para mejorar los
pronósticos a largo plazo de los enfermos graves y
permitan mejorar la calidad de vida de los pacientes.
 ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO
O DISTANASIA

Lado oscuro de las terapias, lo no científico, las rutinas sin

reflexionar en los efectos.

Excederse de lo terapéutico cuando se ha excedido la

esperanza de una curación real

Se refiere del criterio del buen juicio y mesura con que se

aplican los tratamientos y no pasan en las notas medicas,
ni indicaciones, ni resultados, ni hojas de enfermería de
signos vitales, ni evidencias de estudios de Rx.
 Factores de Encarnizamiento

• Participan los médicos, las enfermeras, el personal docente, los

familiares de los enfermos y las trabajadoras sociales
• Los protocolos y los procedimientos con “un estricto cumplimiento”
• La saturación de camas, las capacidades de atención, traspaso de
guardias y equipos de trabajo, descontinuación de enfoques y
responsabilidades
• Los recursos económicos, las pólizas aseguradoras
• La aparición de la tanatología, cuidados paliativos
• Ley de voluntad anticipada del paciente, para aplicación del soporte
y cuidado de un buen estado terminal
Cuidados paliativos

• Incluyen los profesionales de la salud

enfermería trabajo social e incluso los
familiares de apego a su familiar

• Actuar con saber profesional y sus

sentimientos que lleven a los palanes y
actitudes y un verdadero
convencimiento intelectual y asertivo
en los limites de aplicación a
terapéutica medica y ética medica
 Futilidad, en un enfoque en
medicina critica
• Futilidad describe el concepto de Hipócrates con tres objetivos:

---- curar, mejorar el sufrimiento y rechazar todo tratamiento exagerado a

la enfermedad.

Clasificación del tratamiento según su pronostico

1.- Los médicos deberían poder detener los tratamientos inútiles cuando
parezcan fútiles

2.- El enfermo o el designado por el enfermo son la fuente de la

autorización
 Ley sobre contratos para
tratamiento medico
• Que permite desde 1995 el decidir si se toma o se
termina todo tratamiento que prolongue la vida y no sea
benéfico ,o sea desproporcionado (cuidados o
tratamientos fútiles)
• En México la asamblea legislativa del distrito federal
aprobó recientemente la ley de voluntad anticipada la
cual permite la practica de la ortotanasia y morir sin
sufrimiento.
 Futilidad
• Se define como tratamiento fútil o no benéfico al que no ofrecen una
esperanza de vida de recuperación de mejoría, se indica porque la
persona es permanentemente incapaz de experimentar beneficio

Quien toma la decisión de los cuidados fútiles?

--Representante legal nombrado

 quien conoce los valores y preferencias del enfermo

 O bien conocer el mejor estándar de interés para el paciente

--Los médicos en base a la visión del enfermo y sus deseos

--Las guías de procedimientos y un comité de ética
 Factores que influyen en la decisión
del retiro del soporte vital

• Diversos factores: religión cultura recursos pronósticos dela

enfermedad comorbilidades, y calidad de vida que influyen de manera
directa en la decisión del RSV y puede depender del enfermo ,de la
familia o del equipo medico y de enfermería.

• Uno de los mas importantes es la religión en la decisión de iniciar el

soporte vital o retirarlo.

• El factor pronostico en fases tempranas por pronósticos inciertos

 Estrategias para evitar o limitar
cuidados fútiles

• Comunicación.-Entre los equipos médicos, enfermeras , técnicos y

demás aliados al cuidado de la salud del enfermo

• Equipos de respuesta rápida ayudando a la estabilización en los

servicios hospitalarios generales y evitar los ingresos a UCI

• Esperar y observar.-realizar pruebas terapéuticas durante 1-2 días

para enfrentar la realidad del enfermo

• Paternalismo.-la toma de decisiones que sustituye a la familia y evitar

cuidados fútiles
 CARACTERÍSITICAS DE LOS
PACIENTES DE LA UCI

• Estar en riesgo o tener un padecimiento

muy grave.
• No seniles
• Haber tenido un buen estado de salud
previo
• Con padecimientos recuperables
• No estar en etapa terminal
• Aceptación del tratamiento por el grupo
familiar
• Idealmente en cada UCI, se
debe desarrollar y utilizar un
protocolo que facilite la toma
de decisiones relacionadas con
la limitación o suspensión de
apoyo médico, basándose en
principios éticos comúnmente
aceptados, pero al mismo
tiempo respetar la ideología, la
religión y las costumbres de los
pacientes que allí se atienden
Los principios básicos, derivados de grandes corrientes filosóficas y
morales que deben respetase en todos los enfermos:

• Principio de Autonomía
• De no maleficencia
• Beneficencia
• Justicia.
 DILEMAS FRECUENTES

Existen diversos con respecto al sostenimiento o suspensión

del apoyo terapéutico del paciente grave, por ejemplo:
Aspectos administrativos:

• ¿Se deben reconocer y aceptar las indicaciones realizadas

por el paciente de manera anticipada?

• ¿Son validas las indicaciones transmitidas a la familia de

manera verbal?

• ¿Se debe considerar la liquidez del paciente si éste no

tiene un seguro médico?

• ¿Existe una política clara de ingreso y egreso a la unidad?

 DILEMAS FRECUENTES

Aspectos de intervención:

• ¿Se distingue claramente la práctica de no iniciar un

tratamiento de la de suspenderlo?

• ¿Se considera diferente la interrupción de la

nutrición de la hidratación?

• ¿Se considera aceptable la eutanasia pasiva?

• ¿Hay una política clara y general para los casos de

muerte cerebral?
 DILEMAS FRECUENTES

Aspectos relacionados con poblaciones especiales:

• ¿Qué se hace en caso de pacientes en estado

vegetativo persistente?

• ¿Y en el caso de donadores de órganos?

• ¿O en el caso de pacientes con enfermedad

crítica cuando se encuentra embarazada?
 CONCEPTO DE “FUTILIDAD”

• Futilidad : del latín futilitas, -atis) f. Poca o ninguna

importancia de una cosa.

• Futility: Inutilidad como consecuencia de no tener

resultado práctico. La cualidad de no tener uso
práctico.

• Encontrado con frecuencia en la literatura médica.

• Traducción al castellano imprecisa.

• Conocido por médicos que atienden a pacientes

críticos cerca del final de la vida.
 CONCEPTO DE “FUTILIDAD”

• Cuanto más amplio se hace el concepto de

futilidad y se incluye el concepto de calidad de
vida, su definición se vuelve más arbitraria y
con una carga afectiva, social y moral difícil de
juzgar objetivamente.

• Cada caso en el que se pretenda limitar el

esfuerzo terapéutico debe ser analizado y
discutido amplia y oficialmente con le paciente
o su familia, y con el personal médico y de
enfermería.
 CONCEPTO DE “FUTILIDAD”

Las decisiones deben adoptarse tomando en

cuenta :

• Los deseos expresos del paciente cuando se

encuentra mentalmente capacitado
• La voluntad del paciente expresada a través
de su familia o persona allegada, en caso de
no poder ejercerla directamente.
• Las leyes vigentes en el estado y el país
donde se encuentre el enfermo.
• Las políticas institucionales
 ALTA POR MÁXIMO BENEFICIO

• No todos los pacientes que ingresan a la UCI,

sobreviven, pues los que fallecen lo hacen luego
de reunir clara e indudablemente criterios médicos
de ese mal pronostico.

• Cuando ocurre así, una alternativa a la que se

recurre es dar de alta al paciente a una cama en
piso de hospitalización, donde ocurra el desenlace
final, o donde se concluya la estabilización de las
complicaciones permanentes que definen el
resultado adverso
 ALTA POR MÁXIMO BENEFICIO

• Al mismo tiempo, este tipo de alta a piso,

denominado usualmente como “Alta por
máximo beneficio” permite un mayor
acompañamiento por parte de la familia y evita la
tentación de continuar sometiendo al paciente a
una serie de procedimientos, muchas veces
invasivos, y en ese escenario clínico de mal
pronostico constituyen ya medidas terapéuticas
desproporcionadas y se encuadran dentro del
marco conceptual del encarnizamiento
terapéutico tan indeseable éticamente, pero no
por ello inexistente.
 LA LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO UNA
ALTERNATIVA CONTRA EL ENCARNIZAMIENTO
TERAPÉUTICO
Considerando que las limitación del esfuerzo terapéutico (LET) y el retiro
del soporte vital son sinónimos, se pueden definir como:

• El acto de dejar de aplicar o suspender medidas

desproporcionadas (mediante el soporte vital) a los
pacientes sin expectativas razonables de recuperación,
en los que el proceso de aplicaciones de dichas
medidas se traduce en un retraso inútil y muchas veces
doloroso de la muerte.
 LA LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO UNA
ALTERNATIVA CONTRA EL ENCARNIZAMIENTO
TERAPÉUTICO

• Consiste en diferir la muerte que, en ese escenario

clínico, de cualquier forma llegará en minutos, horas , o
en unos cuantos días, luego de una agonía prolongada
artificialmente por la vía del encarnizamiento
terapéutico.
 LA LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO UNA
ALTERNATIVA CONTRA EL ENCARNIZAMIENTO
TERAPÉUTICO

• La LET se erige como una respuesta y alternativa

pensante y reflexiva, humanitaria y compasiva
contra la tecnificación irracional y automatizada, y
la continuación de la terapéutica intensiva y de
medidas de soporte vital avanzado en pacientes
en estado crítico y en fase terminal, bajo
argumentos más bien técnicos que humanísticos,
que en la práctica resultan por demás fútiles.
 LA LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO UNA
ALTERNATIVA CONTRA EL ENCARNIZAMIENTO
TERAPÉUTICO

• Si de la revisión grupal de médicos de la UCI y demás

profesionales del equipo de salud participantes en un
caso dado se concluye que las probabilidades de
supervivencia del paciente son remotas y se encuentra
en una fase terminal de enfermedad, la toma de
decisiones debe:
• Privilegiar la sedación,
• La analgesia y
• La compañía de los familiares por sobre la aplicación
continuada y técnicamente correcta, pero
biológicamente fútil y éticamente cuestionable, de
medidas desproporcionadas que sólo alargan la
agonía dolorosa y desgastante para el paciente y su
familia.
 ALTA POR MÁXIMO BENEFICIO:
UNA FORMA DE LET
• Cuando se decide aplicar la LET a un paciente en
fase terminal en la UCI, se inicia por retirar (o por
no instalar) las medidas de soporte vital avanzado,
que demostraron ser fútiles.

• Así, en algún paciente la LET puede significar el

retiro de fármacos que se encuentran sosteniendo
la presión arterial, o el no inicio de la ventilación
mecánica, o las suspensión de la NPT, etc.
 ALTA POR MÁXIMO BENEFICIO:
UNA FORMA DE LET

• La aplicación de estas medidas o decisiones , significa que el equipo

de salud, ha aceptado que el paciente fallecerá en breve y decidió no
prolongar la agonía, que casi siempre es dolorosa; siendo así y con el
paciente a las puertas de la muerte, la pregunta es:

¿Por qué mantener a un paciente en tales condiciones

en la UCI?
 LA LET Y EL AMB EN PACIENTES DE LA UCI EN FASE
TERMINAL Y LOS PRICIPIOS BIOÉTICOS
FUNDAMENTALES

Se considera un ejercicio obligatorio visualizar el AMB

a la luz de los cuatro principios bioéticos
fundamentales:
• Principio de no maleficencia: Se respeta cuando
realmente se aplican a pacientes en fase terminal o
agonizante; ya que sería muy fácil caer en el
encarnizamiento, también denominado “ensañamiento”
terapéutico, o distanasia, que prolonga la agonía de
manera innecesaria considerada dolorosa por la
invasión corporal múltiple de que se es objeto.
 LA LET Y EL AMB EN PACIENTES DE LA UCI EN FASE
TERMINAL Y LOS PRICIPIOS BIOÉTICOS
FUNDAMENTALES

• Principio de beneficencia: Se involucra en el AMB

por dos hechos:

• Permite que la familia acompañe al paciente, lo

cual lleva al respeto de uno de los derechos más
sentidos para el paciente terminal y su familia:
“Tengo derecho a no morir solo”

• Una vez tomada la decisión y las medidas del AMB

es obligatorio para los médicos a cargo, privilegiar
un esquema de sedación y analgesia pertinente y
suficiente para las condiciones del enfermo.
 LA LET Y EL AMB EN PACIENTES DE LA UCI EN FASE
TERMINAL Y LOS PRICIPIOS BIOÉTICOS
FUNDAMENTALES

• Principio de justicia: Se respeta en la medida en que se

evita el encarnizamiento terapéutico, se suspenden las
medidas de soporte vital avanzado y se disminuyen los
días de estancia en la UCI, ya que esto consume recursos,
muchas veces limitados, que se pueden emplear, por
ejemplo, en pacientes recuperables, y de no hacerlo
constituiría una violación a este principio.

• Estas medidas siempre deben discutirse y estar bajo

vigilancia para no darles prioridad a los costos, sino al
paciente y su familia.
 LA LET Y EL AMB EN PACIENTES DE LA UCI EN FASE TERMINAL
Y LOS PRICIPIOS BIOÉTICOS FUNDAMENTALES

• Principio de autonomía: Quizá este principio sea

el más difícil de conciliar con las decisiones de
LET y del AMB, sobre todo en el caso de pacientes
que no pueden considerarse competentes mental
y legalmente, por encontrarse en estado de coma,
estar bajo sedación profunda, etc.

• En estas condiciones el paciente está impedido

para participar en la toma de decisiones al final de
la vida, por lo que se recurre a los familiares.
 LA LET Y EL AMB EN PACIENTES DE LA UCI EN FASE
TERMINAL Y LOS PRICIPIOS BIOÉTICOS FUNDAMENTALES

• Los familiares actúan como subrogatarios de la

voluntad del enfermo, pues ellos conocen mejor
que nadie lo que decidiría el enfermo en caso de
poder hacerlo.

• Otra alternativa es la voluntad previa expresada

por escrito en forma de testamento de vida, o a
través de un apoderado de salud nombrado delate
de un notario.

• Esta sería una manera de respetar el principio de

autonomía.
 LA LET Y EL AMB EN PACIENTES DE LA UCI EN FASE TERMINAL Y
LOS PRICIPIOS BIOÉTICOS FUNDAMENTALES

• Los principios éticos de no maleficencia, beneficencia,

justicia y autonomía, justifican el establecimiento de
Limites en la terapéutica (LET) cuando no existen ya
expectativas razonables de recuperación y el paciente
se encuentra en la fase final de su enfermedad y en
franca agonía.
RETIRO DE APOYO VITAL:
Consideraciones éticas
 DEFINICION

• Por retiro del apoyo vital se entiende el acto de dejar

de aplicar o suspender medidas de soporte vital
avanzado con carácter desproporcionado o
extraordinario a pacientes sin expectativas
razonables de recuperación, en los que el proceso
de aplicación de dichas medidas equivale a un
retraso inútil y muchas veces doloroso de la muerte
 “Retiro y no inicio…”

• Dado que los bioeticistas y demás expertos en el

tema han considerado equivalentes el retiro y el no
inicio de las medidas de soporte vital avanzado, en
la literatura internacional sobre el tema suele
sobreentenderse que el término retiro incluye
simultáneamente ambos conceptos: retiro y no
inicio de las medidas de soporte vital.
 A MUERTE DESDE UNA PERSPECTIVA
GENERAL
• Con el tiento que impone la conciencia de ser médico y
no filósofo, nos atrevemos a escribir lo siguiente:
“Sin prescindir de la vida, la muerte define la importancia el
tiempo, nuestro escaso y limitado tiempo, y ante ella
cada minuto es único e irrepetible: invaluable ”
 La muerte y el Médico

• Este confrontarse tarde o temprano con la muerte le genera al médico

de nuestros días inevitables conflictos, los cuales tienen su raíz en
diferentes fenómenos de la sociedad y de la medicina modernas,
como son:
1. La concepción de la muerte como una señal de fracaso de la ciencia
médica ante la enfermedad
2. La medicalización de la muerte
3. La negación cotidiana de la muerte
4. Falta de cultura de cuidados paliativos
5. Ausencia de áreas hospitalarias para el tema
6. La falta en México de una normatividad hospitalaria
oficial
 La concepción de la muerte como una señal de
fracaso de la ciencia médica ante la enfermedad

En efecto, el éxito de un tratamiento se evalúa

por parámetros concretos y medibles, como el
porcentaje de internamientos hospitalarios que se
resuelven por la vía del alta por mejoría, los años
de supervivencia después del diagnóstico de la
enfermedad y diversos indicadores positivos de
calidad de vida, en ninguno de los cuales se
incluye a la muerte.
 La concepción de la muerte como una señal de
fracaso de la ciencia médica ante la enfermedad

 Durante muchas generaciones la mayoría de los

médicos han confundido el éxito de sus esfuerzos
terapéuticos con la curación y la mejoría de los
pacientes.
 A esta concepción contribuyen muchas señales, como la
alegría, el agradecimiento y la remuneración gustosa por
parte del paciente y sus familiares cuando el paciente se
cura o supera el internamiento hospitalario, así como el
llanto, las recriminaciones y las quejas o demandas
legales cuando ocurre lo contrario o la muerte del
paciente
 La concepción de la muerte como una señal de
fracaso de la ciencia médica ante la enfermedad

 No es que los profesionales de la medicina no

entiendan la muerte, pero es más atractivo hablar de
los éxitos y hazañas, y reportarlos y presentarlos en
reuniones y congresos.
 Nadie quiere dar la impresión de presumir sus
muertos.
 Pero cuando ocurre una defunción en las rutinas de
los hospitales los comportamientos del personal son
reveladores:

 antes de la defunción los médicos tienden a dedicar menos

tiempo a los pacientes moribundos (los reclaman más los
pacientes potencialmente recuperables),
 y en los hospitales universitarios o con médicos en
entrenamiento de posgrado los médicos adscritos tienden
a dejar el cuidado de esos pacientes a los médicos
residentes.
 Una vez que ocurre la muerte es todavía más frecuente
(sobre todo en los pisos o plantas del hospital) que se le
asigne al personal en entrenamiento (residentes de
posgrado e internos de pregrado) la ingrata tarea de
informar a los familiares…
 La medicalización de la muerte

 Es un fenómeno que surgió en la segunda mitad del

siglo XX y aún persiste, por el cual las familias optan
por internar a los pacientes graves y en fase terminal de
enfermedad en los hospitales en busca de una eventual
curación o mejoría
 Y para que, en caso de que mueran, ello no ocurra en la
casa familiar (como se acostumbró durante siglos y
siglos), sino en el hospital.

 Este fenómeno no deja de ser paradójico e

incongruente
 La negación cotidiana de la muerte

 En la cultura del consumo y de la búsqueda del poseer, del

parecer, del éxito material y del placer la muerte no es
admisible.
 El hablar de la muerte en un mundo así es inapropiado o de mal
gusto o, al menos, innecesario: “No, abuelita; vamos a cambiar
de tema, al fin que usted va a enterrarnos a todos”.
 Si acaso, la muerte es tema para las compañías de seguros “de
vida”, que sin duda son más bien seguros de muerte.
 Falta de cultura de cuidados paliativos

 La falta de revisión y abordaje formales de los temas

teratológicos, bioéticos, de humanización de la
medicina y de los cuidados del paciente en fase
terminal (cuidados paliativos) en la mayoría de los programas
de las facultades de medicina e incluso en los de residencias
médicas de posgrado.
 Este fenómeno se observa también en la currícula de las
carreras de enfermería y trabajo social.
 Por si fuera poco, en todas estas carreras no existe un espacio
formal para entrenar a los futuros profesionales del equipo de
salud en cómo dar las malas noticias, el manejo del proceso de
duelo y la atención del paciente y la familia en crisis.
 Ausencia de áreas hospitalarias para el tema

 La frecuente ausencia de áreas hospitalarias idóneas y

propicias para proporcionar información a los familiares
en condiciones dignas, respetuosas, cómodas,
confidenciales y sin prisas ni interrupciones.
 Espacios que le proporcionen al paciente y su familia el
claro mensaje de que estar y hablar con ellos realmente
nos importa, no sólo desde el punto de vista técnico, sino
del humano.
 La falta en México de una normatividad
hospitalaria oficial

 La falta en México de una normatividad hospitalaria

oficial (documentada en manuales de procedimientos)
válida en las diferentes instituciones de salud del sector
público y del privado, así como de una legislación
moderna y detallada que precise el marco legal de la
toma de decisiones en situaciones clínicas críticas ( v. gr.,
órdenes de “sí, paro, no, maniobras”)
 La falta en México de una normatividad
hospitalaria oficial

 En el caso de pacientes en fase terminal y en agonía, y en

los que se rehúsan a recibir cierto tipo de tratamiento,
incluidas las solicitudes expresas de retiro de medidas de
soporte vital

 De igual importancia es la falta en muchos hospitales de

comités de ética clínica
 UNA ESPERANZA TANGIBLE DE VIDA PARA LOS
PACIENTES GRAVEMENTE ENFERMOS

• Las unidades de terapia intensiva son las áreas por excelencia

diseñadas para la atención de los pacientes más graves en un
hospital, a condición de que éstos reúnan criterios clínicos que
apoyen razonablemente su recuperabilidad.
• La magnitud de este reto se convierte muchas veces en un
dilema cuando (como ocurre con alarmante frecuencia en
cualquier UCI de un hospital grande o de especialidades) se
dispone sólo de una o dos camas libres y hay un número
mayor de potenciales candidatos a ocuparlas; en este punto el
médico intensivista tiene que “jugar a ser como Dios” y decidir
de entre ellos quién ingresará en la UCI (con las oportunidades
de sobrevida que esto significará) y quiénes no.
 UNA ESPERANZA TANGIBLE DE VIDA PARA LOS
PACIENTES GRAVEMENTE ENFERMOS

• Desde el advenimiento de las UCI y su consolidación definitiva en el

tercer cuarto del siglo XX, un número creciente de pacientes que
antes fallecían irremisiblemente en los hospitales a las pocas horas o
días de haber ingresado, ahora sobreviven a su internamiento en
la UCI y en el hospital y regresan vivos a su casa con buenas
posibilidades de recuperarse y reincorporarse a la vida familiar, social
y laboral.
• A cambio de esto ocurre que algunos pacientes en ese proceso
sobreviven a su enfermedad, motivo de ingreso en la UCI, y a su
internamiento, pero quedan con secuelas graves que afectarán
para siempre su calidad de vida y la de sus familiares (que de
ahí en adelante serán también sus cuidadores.
 UNA ESPERANZA TANGIBLE DE VIDA PARA LOS
PACIENTES GRAVEMENTE ENFERMOS

• En esas circunstancias se abre una disyuntiva: o el personal médico a

cargo del paciente se percata de que está ante un paciente en fase
terminal e incluso agonizante, acepta esa realidad, deja de aplicar
medidas que ya ha recibido el paciente todo ese tiempo sin
mayores (mejores) resultados (medidas antes llamadas fútiles
y ahora denominadas desproporcionadas) y el paciente fallece en
poco tiempo a causa de sus males.
 UNA ESPERANZA TANGIBLE DE VIDA PARA LOS
PACIENTES GRAVEMENTE ENFERMOS

• O bien los médicos, con o sin el apoyo del resto del equipo de salud y
con la anuencia siempre esperanzada de la familia del paciente, se
obstinan en sacar al paciente adelante a costa de todos los esfuerzos,
tratamientos posibles y más tiempo de estancia en la UCI,
medicamentos y recursos tecnológicos a expensas de un mayor
sufrimiento del paciente y su familia (y a veces también con desgaste
emocional del equipo de salud). (Éste es el temido territorio del
encarnizamiento terapéutico.)
 Clasificación de los pacientes en UCI

 CATEGORIA I:  SOPORTE TERAPEUTICO TOTAL

o Son la mayoría de los pacientes, Tx sin ninguna restricción.

 CATEGORIA II:NO RCP EN CASO DE PARO

o Mantienen función cerebral pero están en falla orgánica
múltiple o fase terminal de una enfermedad incurable.
o Toda la ayuda médica intensiva congruente con los
recursos de la unidad. SE LE PERMITE MORIR
 Clasificación de los pacientes en UCI

 CATEGORIA III: NO INTERVENCIONES EXTRAORDINARIAS

o La intervención agresiva conseguiría más bien retrasar la
muerte o prolongar la agonía.

 CATEGORIA IV:  PACIENTES CON MUERTE CEREBRAL

o Muerto legalmente—Requiere la evidencia EEG
isoeléctrico por 5 hrs o panangiografía que demuestre
ausencia de flujo.
 Sobre lo fútil y lo inútil

• Una medida fútil es la que no produce un efecto significativo.

• Una medida inútil es la que no sirve para lo que se pretende.

“ En 1987, ningún responsable médico-sanitario de la

atención a un paciente está moralmente obligado a
proporcionar un tratamiento claramente fútil, respecto a
sus objetivos fisiológicos y, por tanto, sin beneficio para el
paciente”
 ¿Por qué se continúan indicando?

1. Miedo a consecuencia legales

2. Dudas acerca del pronóstico
3. Problemas de conciencia
4. Desinformación religiosa, bioética, legal
5. Falta de mecanismos para hacer consensos y
decisiones colegiadas
6. Inercia y costumbrismo
 (RAV-LET) VS EUTANASIA ACTIVA

• EUTANASIA PASIVA: Retiro de o no

inicio de
– RAV: RETIRO DEL APOYO VITAL
– LET: LIMITACION DEL ESFUERZO
TERAPEUTICO

• EUTANASIA ACTIVA: Administración

por parte otra persona de un agente letal
para liberar de un sufrimiento intolerable
e incurable de un enfermo.
– Suicidio asistido: El proporcionar al
enfermo los medios
farmacológicos para suicidarse a
solicitud expresa del enfermo.
 RETIRO DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS EN
PACIENTES TERMINALES EN ESTADO CRITICO

• En pacientes con escaso índice pronostico que han recibido todo el

apoyo terapéutico durante días o semanas-SIN EVIDENCIA DE
MEJORIA- que se traduce en FOM.
• Es una situación común en UCI.
• La toma de decisiones en estos casos:
– No debería estar influida porque falten camas u otra condición externa
condicionada.
 DILEMA 1: Retiro de Apoyo Vital

• En pacientes avanzados o terminales de su enfermedad que cursen

con secuelas irreversibles y donde el apoyo ventilatorio y nutricional
termine siendo FUTIL, hay tres opciones:
1) El paciente lo solicite (situación poco frecuente)
2) Su familia
3) Apoderado legal (health proxy)

En estos pacientes DONDE NO SE IMPLICA MUERTE CEREBRAL

pueden generar graves conflictos éticos y judiciales a los médicos
involucrados.
 DILEMA 1: Ejemplo 1

 Dres. Barber y Nejdl ( 1982) en California. Demandados por asesinato

por haber retirado la ventilación mecánica y las soluciones parenterales.
 DX: Coma persistente secundario a anoxia-isquemia cerebral post-paro
respiratorio.
 RESOLUCION DEL JUEZ: Absolución de los cargos, a pesar de que la
acción de los médicos fue intencional y con pleno conocimiento de que el
paciente moriría.

 ANTECEDENTE: Quedó establecido que la suspensión del apoyo vital

NO EQUIVALE A EUTANASIA ACTIVA.

“ Los médicos NO ESTAN ABLIGADOS a continuar con una intervención de

apoyo médico una vez probando que es INEFICIENTE para recuperar al
enfermo”
 DILEMA 1: Ejemplo 2

 Caso Nancy Cruzan (1986) de 33 años con ESTADO VEGETATIVO

PERSISTENTE por causa de acc. Auto.
 Problema: Los médicos y el Hospital se negaron a retirar sonda de gastrostomía.
Los familiares lo habían solicitado a casi 3 AÑOS y su persistencia del grave
déficit neurológico.
 SUPREMA CORTE DE EUA-1990 documento evidencias de que ella en vida
había comentado en fechas previas al accidente, que si llegara un día estar como
vegetal, no deseaba ser mantenida con vida por alimentación artificial o apoyo con
“máquinas”.
 RESOLUCION: Se autorizó retiro de la alimentación  12 días después falleció.

“Esto representa la primera decisión de la Suprema Corte –EL derecho a morir

 ¿Cómo esta México?

NO se tiene una legislación con validez nacional que ampare de manera

específica y detallada los derechos de los pacientes agudos o crónicos
en FASE TERMINAL, de sus familiares y del equipo de salud que los
atiende, así como las obligaciones legales vinculadas con la toma de
decisiones al FINAL DE LA VIDA.

• 7 de enero del 2008  LEY DE VOLUNTAD ANTICIPADA

• Es un documento suscrito ante notario público  Petición libre,

consciente, inequívoca y reiterada de  no someterse a MEDIOS,
TRATAMIERNTOS/PROCEDIMIENTOS  Que propicien
OBSTINACION MEDICA
 NOM-025-SSA3-2013
• DOF: 17/09/2013 NORMA Oficial Mexicana, Para la
organización y funcionamiento de las unidades de
cuidados intensivos.
• Esta norma tiene por objeto, establecer las
características mínimas de infraestructura física y
equipamiento, los criterios para la organización y
funcionamiento de las unidades de cuidados
intensivos de los establecimientos para la atención
médica hospitalaria, así como las características
mínimas que deberán reunir los profesionales y técnicos
del servicio, que participen en la atención médica de
pacientes en dichas unidades.
 ¿Qué opinan los religiosos del retiro
del AVB?
• Concuerdan a rechazar la EUTANASIA ACTIVA Y EL
ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO.
– Esto crea un ambiente positivo para
RETIRO DEL APOYO VITAL (RAV) y la
LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO
(LET)
– El RAV y el LET  Son iniciativas humanizadoras y
ponen en el centro el respeto a la vida y a la dignidad
humanas.
 ¿Qué opinan los religiosos del retiro
del AVB?
– 1957 (papa Pio XII) El médico
(Anestesiólogo) puede retirar el tubo de
respiración antes de que la circulación se detenga
por completo.

– Papa Juan Pablo II (1920- 2 abril 2005, 9:37 pm)

 Se negó a ser readmitido al hospital y por su
propia y libre decisión optó por su alcoba y sus
acompañantes los más cercanos.
 CUIDADOS PALIATIVOS EN UCI

• Diversas especialidades comparten el objetivo primordial de

proporcionar al enfermo una “BUENA MUERTE” (ortotanasia)

–  Libre de malestar y sufrimiento para el paciente, los

familiares y los cuidadores de acuerdo a sus deseos y
apegado a los estándares clínicos, culturales y éticos.

• El apoyo debe ser físico, psicológico, social y espiritual  conseguir

la mejor calidad de vida para el paciente y el familiar.
 Reflexiones finales

1. Las UCI permiten que se salven cada año miles de vidas

2. Las muertes en la UCI ocurren aún en casos manejados
de manera impecable y que han recibido los mejores
recursos Tx.
“Ni el médico intensivista es un Dios ni las MSV son
un salvoconducto contra la muerte”
3. La mayoría de la muertes en la UCI no son súbitas
Proceso gravedad  Muy grave en fase terminal
Agónico.
 Reflexiones finales

1. Los pacientes requieren buenos médicos: Científicos,

técnicos y humanitarios.
• Solo ciencia y tecnología= Encarnizamiento Tx
2. Encarnizamiento Tx  Alarga la agonías dolorosas y no
es ético. (Distanasia)
3. El RAV y LET  Antídoto para el Encarnizamiento Tx

4. URGE UNA LEGISLACION MEXICANA,

MODERNA Y FUNDAMENTADA.