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|  

Y Y
     Y
 

          


    O! "   hemoglobina
  #!  $%!  &  hemozoína!
 ' "$ 

 Y(!  ( altera la membrana del eritrocito  )


   ! %    )
         (
Y !     configuración más irregular! 
 mayor antigenicidad   menos capacidad de
deformación
  )  P. falciparum

 protuberancias de la membrana   )  


*+  *, # -   $ O  "  la
exposición de una proteína adhesiva   "  
 )    . ) */! 0   unión a los receptores
sobre el endotelio venular y capilar!   0   
citoadherencia

 # )   !     molécula 1


de adhesión intercelular , ICAM-1  &  (   
encéfalo!  condroitín sulfato B en la placenta  CD36 en la mayor
parte de otros órganos

Y !   )   )   "$ 


  -

   )! los eritrocitos infectados  P falciparum


"-   #  los eritrocitos no infectados . )
rosetas/   otros eritrocitos parasitados .aglutinación/
   citoadherencia  formación de rosetas  )
      P. falciparum

  secuestro de eritrocitos 0  formas maduras del


parásito  $  .   "/!  )  
)1   $    "

 (   ( )    


   )  #2 procesamiento y
filtración en el bazo

 !     P. falciparum sólo se observan en


sangre periférica las formas en anillo más jóvenes de los parásitos
%!   nivel de parasitemia periférica no representa el número
real de parásitos que hay en el organismo

El paludismo grave  #   menor capacidad de


deformación de los eritrocitos no infectados!     
    -  "     
 
     3"3

 no se produce secuestro    frotis de sangre periférica 


evidentes todas las fases del desarrollo del parásito

 Y   vivaxj  ovale i  malariae   )


$   eritrocitos envejecidos   los reticulocitos 
  nivel de parasitemia que pocas veces supera 2% ,

  falciparum    eritrocitos de cualquier edad  


 4  a       
RESPUESTA DEL HOSPEDADOR

 En un inicio, el hospedador responde a la infección palúdica mediante la


› ›   ›

 
›
  
En el paludismo se

  › las funciones de  ›  ››y de › 
› , y también se acelera la  › 
 
  ›
 
  ›

p
 
  ›
Gue 
› ››› › › son


cuando se  
  El material liberado induce la
activación de los ›  ›
››   ›
   › › ›
a
partir de células mononucleares, Gue producen  y causan otros efectos
patológicos

 Las temperaturas ‰    dañan a los parásitos maduros; en las    


 
›››
, el efecto de estas temperaturas consiste en
  ›› 

   ››
› con la producción final de 
 
›


› 
Gue en un principio servían para describir las diferentes formas del
paludismo Estos › 
 
 (terciana, cada dos días;
cuartana, cada tres días) ›
 

 
› en los pacientes Gue
 ››  › ›   ›
 ›
 Las distribuciones geográficas de  › 

, › 

, ››
 › y
   ›
›
› 
 ›
›(G6PD) son muy similares a
las Gue tenía el paludismo antes de la introducción de las medidas de control
Esta semejanza permite suponer Gue estos ›
 

Gue afectan a
los eritrocitos      › ›
  ›  › .
Por ejemplo,

los   
 !"(rasgo drepanocítico) tienen 6 veces menos riesgo de
morir por paludismo grave ocasionado por . falciparum
Esta reducción del riesgo parece estar relacionada con la alteración del crecimiento
del parásito a tensiones bajas de oxígeno
La multiplicación del parásito en   
 !#disminuye cuando es muy
grande su número

En Melanesia, los niños con ››


 ›X parecen tener más propensión a padecer
paludismo (tanto por . vivax como por . falciparum) en los primeros años de vida,
y al parecer este patrón de infección protege contra una enfermedad más grave

En la › 

melanésica, los eritrocitos rígidos resisten la invasión de los
merozoítos y el medio intraeritrocitario es hostil
  mecanismos de defensa inespecíficos  # detienen la
expansión de la infección!   respuesta inmunitaria específica 
controla la infección Y  !  %$   ) )
$     )   )   )!
    )$

      infección sin enfermedad .premunición/! 


parasitemia asintomática es frecuente   adultos y niños mayores
0   zonas de transmisión estable e intensa . !
#-  #-/

    específica para la especie  la cepa del parásito '


)
     #  O     protección!
     $    "    

      incremento policlonal de las


concentraciones séricas de IgM, IgG e IgA! 0     
 no están relacionados con la protección Y ! 
 '  1 )      
limitar la replicación in vivo del parásito
      P. falciparum!    (   
proteína antigénicamente variante fEM1  

 #  0 la transferencia pasiva de IgG proveniente de


adultos inmunes reduce los niveles de parasitemia en los niños! 
0  transferencia pasiva de anticuerpos maternos "  
protección relativa . /   lactantes )  
      

 forma compleja de inmunidad   ) desaparece


cuando el paciente reside fuera de una zona endémica  
  4
 !  ) 0 retrasan la aparición de la inmunidad celular 
    

  ausencia de antígenos   histocompatibilidad  


)   eritrocitos infectados!  0 impide el
reconocimiento directo de las células T5
       ) -  
! 
   diversidad de cepas  ( ' 1   
  (  expresar variantes antigénicas
inmunodominantes en la superficie eritrocitaria 0  )
    )$

  ( pueden persistir en la sangre  meses . "!  


    j a   
/    0 no reciben
tratamiento

  1       !  


  $  (      " $ in
vitro      #      )& 
"   )&
Y6Y  7Y

      )  fiebre    

        a       
    0 )   2
sensación de malestar! cefalea! fatiga! molestias abdominales 
mialgias seguidas de fiebre
  !        )!  (!
 "! !   !  #   ' 
$

 Y0  cefalea       ! no se acompaña de


rigidez de nuca ! ni de fotofobia    meningitis
 pas mialgias! 0   ! no suelen ser tan intensas
   dengue! 
los músculos no presentan la sensibilidad dolorosa 0  " 
 leptospirosis   el tifus

 )  náusea!  vómito   hipotensión ortostática


  clásicos paroxismos palúdicos!     )" 
) !    )  #    )$   vivax 
 ovale.

  fiebre es irregular en las fases iniciales .     a 


  aa/5          4 
superar los 40°C   4  taquicardia !  ! delirio
Y0  0   )    
convulsiones febriles en los niños!   &   
  )   paludismo por  falciparum    
inicio de la afección cerebral
  paludismo agudo  #  #   !  
      )$    
 )    )"! ! anemia leve !   !
bazo palpable

 '  anemia en niños pequeños 0   ( 


transmisión estable!      #   )
  )( '

  no inmunizados   !   


  0     "&!   " esplenomegalia  
 $     (     - 
)1 ) 

"-  )  hepatomegalia leve! "    niños


pequeños   adultos es frecuente la ictericia leve5   
     P. falciparum  !    
  "     
Y
  8Y9  P. FALCIPARUM

  tratamiento oportuno y apropiado!  )$  


 P. falciparum . !       
 /   tasa de mortalidad cercana a 0 1%

  "!  & 0  disfunción de órganos vitales  "!


  proporción total de eritrocitos infectados se incrementa
a más de 2% .) 0   (  *:*+ (  /! 
riesgo   aumenta en forma gradual
 "

    manifestación típica y de mal pronóstico  


  falciparum! 0  4        20%
en los adultos   15% en los niños!    

  )  obnubilación! delirio  conductas anómalas


"   

 inicio   gradual  súbito después de una convulsión

   "  )   encefalopatía simétrica


difusa5  )   $ ) Y0  
  cierta resistencia pasiva en la flexión de la cabeza!  
"    $  
    divergente   )  reflejo de fruncido de
labios!   ( )1   )
%      )!  conservan los reflejos corneales
 tono muscular   aumentado o disminuido

  )1   "   respuesta plantar  


flexora o extensora5  reflejos abdominal y cremastérico están
abolidos  "  $  )%$  %$

  *,;    ) hemorragias retinianas5  )


 # <:  =:;   & $   )


      )  1  manchas discretas de opacidad


retiniana .<:  >:;/! edema de papila . ?;   4!   
/! manchas de algodón en rama .@,;/  cambios de coloración
de un vaso o un segmento de un vaso retiniano ./
! ,:;   4   " ) convulsiones! 
 generalizadas y repetidas   4

 )  convulsiones encubiertas! "    niños! 0
 )  movimientos oculares repetitivos tónico-clónicos 
 hipersalivación

  0  adultos no suelen presentar secuelas neurológicas


(<3% de los casos/!   15% de los niños 0 " 
 " .   0  hipoglucemia! anemia
intensa! convulsiones repetidas  coma profundo/ ) 
deficiencia neurológica residual    2  #
  $    $ "  hemiplejía!
parálisis cerebral! ceguera cortical! sordera  trastornos del
conocimiento y del aprendizaje .  $ "/

A

 - leishmaniosis " '    

  ( "   leishmaniosis visceral! cutánea   


mucosas! 0     infección de macrófagos en el
sistema reticuloendotelial! dermis   la mucosa nasoorofaríngea!


  #   )   vectores   


 protozoario intracelular obligado 

  )$   #     20 géneros de


peishmania ."- Leishmania  Viannia/ ! 0     <:
-  0 flebótomos rPhlebotomus . 91 / 
putzomyia . /B

  !  (!     #    


$   $ "
  9Y C 8 YA  YY

  ( Leishmania )     macrófagos hísticos  


      hembras de los mosquitos flebótomos

  "   !  0 )"$ regurgita el


parásito flagelado     promastigote     #5 
   0 )"$! 0  )
! #  )  )$ %

       receptores en los macrófagos! )


fagocitosis   )   )  amastigotes no
flagelados ! 0  replicación e infectan otros macrófagos

  amastigotes ingeridos   0 )"$  ) 


promastigotes infecciosos

 )  $   congénita  parenteral . 1! 


transfusiones de hemoderivados   compartir agujas
! Y 9Y

 - leishmaniosis visceral "       


)   $! "       "$
 !     4   !  - ´ala-azar
) )"   #! 0  '     

  manifestaciones clásicas   ) & 


 fiebre prolongada!
 caquexia . $   )       
# /!
 hepatoesplenomegalia .      
! 0    /!
 anemia,
 leucopenia .!    )  
/!
 trombocitopenia 0      hemorragia!
 hipergammaglobulinemia .   8   $
  - D/ 
 hipoalbuminemia
 $ )  enfermedades tropicales  infecciosas
0  fiebre u organomegalia . 1! )" )! 
" "! " ! "! #!   
   0/  enfermedades
mieloproliferativas . 1!   )/

  leishmaniosis dérmica después de kala-azar . E


/    
0  &  lesiones cutáneas .! (! $ 
/ 0   más prominentes en la cara  0  desarrollan
durante o después  tratamiento para la leishmaniosis vírica 
(!  E
 "   ,:;        
-       ) (   ! 
   " E
  ,  *:;   !  0  
4 -          

  E
  )  !  )! )"   
 $  #   "   pacientes
infectados con VIH 0  '  # permanecido en
regiones   endémica  #   )
"   )$ 

  )$  Leishmania   0  )#  . 1!  -
  jeringa contaminada/     reactivación de la
infección latente 0    1

     coinfectados  )$   


  recuentos de linfocitos T CD4+ menores de
200/microlitro
    #     #!
  &   (  )    )$    
  $
! Y  FY

   !  periodo de incubación   # (  


   

    de pápulas a placas .0  ser lisas o


presentar descamación   ulceración central5 #  )
  $)

     !   

   ) " múltiples lesiones primarias! lesiones


satélites! adenopatía regional! linfangitis nodular! infección
bacteriana secundaria  costras hemorrágicas    
  descamación     & 
" "  $ (    $! 
$     )$
  # (   )  ' ! (
 5    %4! !    )!
-! !  ! ) $ ) 
)! )  0   "!  (
 

 % poliparasitario  oligoparasitario   ) (


   leishmaniosis cutánea difusa .
 /  leishmaniosis
recidivante! 

  DCp     p aethiopica .1 /  p mexicana


. /      %    ) 
Leishmania 0 se manifiesta por lesiones no ulcerosas crónicas y
diseminadas! con abundantes parásitos  pocos linfocitos

  " )   leishmaniosis cutánea diseminada
benign! lepra lepromatosa  Dp

  leishmaniosis recidivante          


  #-   (       
&   placa solitaria, crónica .     /
0 cicatriza en el centro  0 se expande con lentitud en la
periferia
! Y Y

 ) !  -   a     )  


secuela potencialmente desfigurante   # ( 
  0     diseminación de los parásitos
de la piel a la mucosa nasoorofaríngea

  leishmaniosis mucosa     "- Viannia r 


L. (V.) braziliensis  L. (V.) panamensis!  "- L. (V.) guianensisB   L.
amazonensis

   0  riesgo general   )     


  > 5% .  *  *:;/    ser más elevado en
Sudamérica y en la región sur de Centroamérica 0    
 endémica

   (         ) ( 


     pa enfermedad de las mucosas  
  " varios años después de la resolución de las lesiones
cutáneas !    ) tratadas o recibieron tratamiento
subóptimo
  manifestaciones iniciales  )   !  
  síntomas nasales persistentes!   . 1!
%  "$ / con eritema y edema de la mucosa
nasal! 0     destrucción ulcerosa progresiva
   )     1    %
   

 $ )   enfermedades infecciosas .


1! ! ! #! !  ) 
)"  /! sarcoidosis! neoplasias y ulceraciones de la
mucosa por el consumo de cocaína
Ú   Ú  
  

  

         
           

       


 
           
             

  Ú   Ú  

                  


              
               
      !       
  
 "         #

               


            
               
              $ 

 Ú% 

  $ 
  
      $     

        

Ú"  
    

  

        !    & 


  
 " 
    

   " 
        
    
  

          " 
  
DIAGNÓSTIO DE LABORATORIO

1 Métodos directos o parasitológicos

En el diagnóstico parasitológico hay dos alternativas

 La primera es demostrar Gue el paciente está albergando la leishmania,


mediante la visualización, en el frotis o en la histopatología,
de amastigotes en tejidos infectados

 La segunda opción es intentar el aislamiento directo de los promastigotes


en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas

Otro método empleado es la inoculación de animales de laboratorio


(hámsters dorados) y ratones isogénicos y no isogénicos a partir de los Gue se
puede aislar y caracterizar a la Leishmania a través de   (reacción en
cadena de la polimerasa), anticuerpos monoclonales y/o electroforesis
de isoenzimas
Ô Métodos inmunológicos

Se basan en la detección de la enfermedad a través de

 respuesta inmune celular


 Intradermorreacción de Montenegro o leishmanina

 respuesta inmune humoral a través de


 anticuerpos específicos desarrollados como consecuencia de la
enfermedad
(Elisa/DOT Elisa, inmunofluorescencia indirecta(IFI)

 Reacción en cadena de la polimerasa (PR)


TRATAMIENTO

 En el Perú se manejan dos líneas básicas de tratamiento:


 primera línea, con antimoniales pentavalentes, y
 segunda línea, con anfotericina B

p#$"% &$ "$"'()*&#  &+$& ,()

Droga de elección

 Los antimoniales pentavalentes, a la dosis de Ô mg Sb/kg de peso/día,


vía IV o IM, por 1 días, aplicación diaria
La experiencia Gue se tiene es con los antimoniales pentavalentes
&  › ›-
ampollas de 1,5 g x vía IM, c/1Ô h en ciclos de 1 d cada uno y
descanso de una semana
 Número de ciclos promedio 3 con buenos resultados
 Drogas alternativas
‡ Rifampicina, 6 mg/día, vía oral, por 3 a   semanas
‡ Dapsona 3 mg/kg de peso/día, vía oral, por 3 a   semanas
‡ Ketoconazol, 6 mg/día, vía oral, por   semanas
p#$"% &$ "$"%(','()*&# ,#"(&+$ 

Droga de elección
 Antimoniales pentavalentes
(antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato de sodio)
dosis de Ô a 5 mg/kg de peso/día, IV o IM, por 3 días, aplicación diaria

Droga alternativa

Anfotericina B
dosis de ,5 a 1, mg/kg de peso/día IV diluido en 5 mL de dextrosa al 5%,
hasta un máximo de 5 mg/día y alcanzar la dosis acumulada de Ô,5 a 3 g

p#$"% &$ "$".$"'#/ p

Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato


de sodio)
dosis de Ô mg Sb/kg de peso/día, IM o IV, por 3 días, aplicación diaria