Stratégie de l’exploration

biologique de la thyroïde

P.Lefèvre
NHC Strasbourg
2017-2018
1
 Quelques rappels
de physiologie thyroïdienne

2
 Neurotransmetteurs…

Hypothalamus TRH
-
+
Hypophyse
TSH
antérieure -

Glande T4
thyroïde T3

Cellules cibles
3
 Hormones thyroïdiennes:
production, régulation, transport et action

TRH
Conversion périphérique
+ -
TSH T3
80 %
T4
T3

T4

T3 l T4 l Cellules
TSH

+
20 % Protéines vectrices des HT
T3 TBG
T4 TBPA
100 %
Albumine
T3 liée
(99,5%) T4 liée (99,9%) 4
Le diagnostic biologique d’une
dysthyroïdie
Quelles analyses ?

5
 Diagnostic d’une dysthyroïdie
• 1ère intention:
– TSH
• 2ème intention:
– T4 libre
• 3ème intention et en fonction des situations:
– Ac anti-TPO
– T3 libre
– Ac anti-récepteurs à TSH
– …… Test au TRH

6
 1ère intention: la TSH
• Pourquoi ?
• Pathologie thyroïdienne fréquente et dosages coûtent chère +++
• B28

7
 1ère intention: la TSH
• Pourquoi ?
• Pathologie thyroïdienne fréquente et dosages coûtent chère +++
• B28 soit environ 7,56 euros

• Ce dosage seul est suffisant pour affirmer l’euthyroïdie

• Sa valeur se modifie avant les dosages de T3 et de T4
• Hyperthyroïdies à TSH élevée ou normale sont rares
• Résistance aux hormones thyroïdiennes…

• Dans 99,9 % des cas :

• TSH effondrée = Hyperthyroïdie

8
 1ère intention: la TSH

• Paramètre le + discriminant de dépistage d’un

dysfonctionnement thyroïdien :
• Normal : Euthyroïdie biologique
• Abaissée : Hyperthyroïdie
• Augmentée : Hypothyroïdie

9
 Sensibilité et valeurs de référence de la TSH
• Dosages :
• 1ère génération : sensibilité fonctionnelle = 1 à 2 mUI/l
• 2ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,1 à 0,2 mUI/l
• 3ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,01 à 0,02 mUI/l (ultra-sensible)
• Les dosages utilisés actuellement sont ceux de 3ème génération.

• sensibilité fonctionnelle = la plus faible concentration de TSH mesurée de façon routinière avec
une précision acceptable (coefficient de variation < 20 %).

• Population générale: 0,4 - 4,0 mUI/l

• Population hospitalisée :
• Etat d’équilibre modifié, pathologies…
• Doser uniquement si arguments cliniques convaincants

• Dosage n’est pas affecté par le sexe, le caractère pulsatile ou les variations
nycthémérales.

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 Méthode de dosage

• Techniques immunométriques ou sandwich

11
 Centaur XPT aux HUS

• Test de 3ème génération (cuvette)

– Ac monoclonal de capture anti-FITC lié par covalence à des particules
paramagnétiques (Phase solide)
– Ac monoclonal anti-TSH marqué à un traceur l’ester d’acridinium.
– Ac anti-TSH conjugué au FITC

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 Centaur XPT aux HUS

Complexe
PPM-Anticorps–Antigène–
Aimant Anticorps-EA

Cuvette

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 Centaur XPT aux HUS
• Ac polyclonal ou monoclonal ?
– Ac monoclonaux de souris
• Qualité plus constante
• Humanisés => Eviter interférences par les éventuels Ac anti-Ig
animales (Ac hétérophiles)
• Cela signifie que le plus clair de la molécule d'anticorps
monoclonal thérapeutique est constitué d'une séquence
humaine, non antigénique pour l'homme. Seule la partie
essentielle, de combinaison étroite avec l'antigène (régions
déterminant la complémentarité), est encore d'origine animale

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 Centaur XPT aux HUS
• Détection par chimiluminescence
– Signal généré par une réaction chimique
• Oxydation de l’ester d’acridinium
• Flash de lumière
• Signal maxi : 0,4s après la réaction
• Détection par un luminomètre

• Limite de quantification :
– < 0,02 mUI/L
– Sensibilité fonctionnelle = la plus faible concentration de TSH mesurée
de façon routinière avec une précision acceptable (coefficient de
variation < 20%). Les dosages utilisés actuellement sont ceux de 3ème
génération.
15
 Centaur XPT aux HUS

• Interférences :
– Réactions croisées : empêche formation du sandwich
– Ac hétérophiles (réagissent avec les Ig des réactifs)
• Exposition aux animaux…
• Echantillon contenant de la FTIC
 Angiographie rétinienne à la FTIC
 Attendre 48-72h
 Résultats faussement bas
– Effet crochet
• Large excès d’Ag par rapport aux Ac du coffret de dosage.
• Repoussé à des concentrations très élevées
 > 3000 mUI/L

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 Causes de TSH isolément abaissée
Origine thyroïdienne
• Hyperthyroïdies ou thyroïdites (post-partum, AI, iatrogène)
• Si suspicion clinique => enquête étiologique
 Orbitopathies => Maladie de Basedow => TRAK
 Thyroïdites : Hashimoto, post-partum, AI…

• Traitement par ATS :

• TSH peut ne pas se normaliser avant 6 semaines au moins et ceci peut
prendre 3 mois.
• Se fier à la T4L, se normalise en 4 semaines ou T3L

• Adénome toxique
• Goitre multi-nodulaire toxique
• Surcharge iodée (Amiodarone®, produit de contraste iodée)
• Thyrotoxicose factice
• Prise d’hormone d'origine exogène

17
 Causes de TSH isolement abaissée
Origine non thyroïdienne
• Affection entrainant une altération sévère de l’état général,
traumatisme, chirurgie…
• A contrôler après amélioration de l’état général
• Grossesse au 1er trimestre
• Jeûne prolongé
• Maladies générales aiguës et sévères - Troubles psychiatriques
aigus ou sévères
• Traitements médicamenteux :
• Amiodarone +++, IFN, lithium…
• Biotine (interférence analytique) +++

18
Interférence à la biotine

19
Interférence à la biotine

20
 Causes de TSH isolement abaissée
Origine analytique
• Ac hétérophiles
• Interférences analytiques
• Le plus souvent, surestimation

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 Elévations artéfactuelles de la TSH

• Test au thyrogen® ou TSH recombinante

• La préparation à la réalisation d’un dosage de la thyroglobuline (Tg) sérique
associé ou non à la scintigraphie à l’iode 131 pour la détection de tissu
thyroïdien résiduel et de cancer bien différencié de la thyroïde chez des
patients thyroïdectomisés, maintenus sous traitement freinateur par les
hormones thyroïdiennes (TFHT)
• A préciser pour le laboratoire
• Ac hétérophiles

22
 T4 libre en 2ème intention: pourquoi ?
• La valeur de T4 est moins précise que celle de la TSH pour évaluer l'état de
la fonction thyroïdienne

• L’intervalle des valeurs de référence de la T4 libre est de 7,5 à 19,4 ng/l

soit 9,5 à 25 pmol/l.
– Variable suivant la méthode de dosage utilisée. En pratique, l’intervalle de
référence à prendre en compte est celui fourni par le biologiste.

Dans certaines circonstances les taux de TSH et de T4 libre ne sont pas

corrélés :
• Non compliance au traitement par hormone thyroïdienne
• Sécrétions inappropriées de TSH :
• syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes,
• adénome à TSH
• insuffisance thyréotrope d'origine hypothalamo-hypophysaire
• Prise de certains médicaments: amiodarone, produits de contraste iodés
• Interférence d’anticorps avec certaines méthodes de dosage

23
 Méthode de dosage

• Immunodosage par compétition

24
 Centaur XPT aux HUS

• Immunodosage par compétition (cuvette)

– T4L marquée à l’ester d’acridinium (traceur)
– Quantité limitée Ac anti-T4 de lapin polyclonal biotinylé.
– Ac anti-T4 marqué à la biotine se lie a l’avidine qui est couplée à des
particules paramagnétiques (phase solide)
• Affinité forte biotine-avidine

Attention, il ne faut pas déplacer l’équilibre T4

libre-liée

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 Centaur XPT aux HUS

• Détection par chimiluminescence

– Signal généré par une réaction chimique
• Oxydation de l’ester d’acridinium

• Domaine de mesure analytique :

– 1,3 pmol/L – 155 pmol/L

26
 2ème intention: la T4 libre

• Définit la profondeur de l’atteinte fonctionnelle périphérique:

• N (+ TSH perturbée)= dysthyroïdie fruste
•  ou  = hyper ou hypothyroïdie patente
• Oriente vers une dysthyroïdie atypique :
• TSH N et T4L élevée + T3L N :
• Tt substitutif équilibré
• Sécrétion inappropriée de TSH
• Rares : Hyperthyroïdies HH ou syndrome de résistance hypophysaire
• Contrôler sur nouvel échantillon et si nécessaire test au TRH et/ou de suppression et/ou
dosages d’autres hormones hypophysaires et imagerie
• Affection extra-thyroïdienne sévères : a confirmer, dosage possible des Anti-TPO
pour trancher si AI ou non.
• Prise de médicaments, héparine, nutrition parentérale…
• Ac hétérophiles ou anti-T4
• Dysalbuminémie congénitale
27
 Problème des Protéines vectrices
Albumine, TBG et TTR
• Les dosages de T4 dépendent de la fraction lié.
• Quand perturbation de l’équilibre due au dosage (dilution du sérum,
ajout d’Ac très affin…), la fraction liée maintient constante la
concentration de T4L par dissociation de l’hormone de la protéine
vectrice.
– Dépendance de la fraction liée négligeable si protéines vectrices du
patient sont en concentration normales

28
 Inhibiteurs de liaison
Cas de l’héparine
• Chez les patients NTI, la présence d’inhibiteurs de liaison
des HT peut également être la cause de discordances.
• Ex : AGNE, libérés sous l’influence de la Lp lipase, activée in
vivo par l’héparine. Elle est capable de déplacer la liaison
de la T4 de l’albumine et cause une élévation transitoire de
la T4L.
– Si le prélèvement n’est pas congelé ou analysé rapidement, la
génération d’AGNE se poursuit in vitro.
– Cette élévation fugace dépend bcp de la méthode, car la
dilution dans le milieu réactionnel (+/- importante selon les
méthodes) affaiblit l’effet inhibiteur de façon variable.
• Les concentrations de T4L devrait être normales ou élevée
chez la grande majorité des patients NTI.

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 Variant d’albumine ou de TTR

• Affinité très élevée pour T4L

• Dysalbuminémie, variant très affin pour T4L.
• Problème comparable aux auto Ac anti-T4 avec une perte de traceur et un
résultat faussement élevé pour les techniques en une étape.

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Interférence à la biotine
 2ème intention: la T4 libre

• TSH N + T4L basse + T3L N (ou basse):

• Grossesse euthyroïdienne
• Diminution physiologique de la T4L au 2ème et 3ème trimestre.
• A contrôler ultérieurement
• Traitement médicamenteux, œstrogènes, inducteurs enzymatiques…
• Hypothyroïdie d’origine centrale (défaut de stimulation par la TSH)
• A contrôler sur nouvel échantillon et à confirmer par un test à la TRH
• Réponse faible ou nulle si hypothyroïdie secondaire
• 2ème intention , dosages d’autres hormones hypophysaires et imagerie.

32
 2ème intention: la T4 libre

• TSH élevée + T4L élevée + T3L N :

• Tt substitutif avec mauvaise compliance ou non respect des
conditions d’absorption (le matin à jeun) ou contrôlé trop vite.
• Résistance aux HT ?…

33
 3ème intention: à visée étiologique et/ou
pronostique
• T3 libre
– Hyperthyroïdie à T3
• Ac anti-TPO
– Hypothyroïdie auto-immune
• Ac anti-récepteurs à TSH (TRAK)
– Maladie de Basedow: critère diagnostique et évolutif
• Test au TRH
– Hypothyroïdie « centrale » = insuffisance thyréotrope
34
 Dosage de la T3 libre
• Dosage de T3 Libre sérique: reflet imparfait de la fonction thyroïdienne.
• De très nombreuses situations perturbent l'évaluation et la production de
la T3 :
• médicaments
• surcharge iodée
• maladie sévère aiguë ou chronique
• dénutrition, stress…
• Sensibilité et spécificité du dosage de T3 libre dans le diagnostic
d’hyperthyroïdie (sujets hospitalisés et ambulatoires)
• respectivement 93 % et 90 % chez les sujets

Intérêt du dosage de la T3 libre:

• diagnostic de certaines formes d'hyperthyroïdie à T3, surtout l'adénome
toxique, avec une sécrétion préférentielle voire isolée de T3L (TSH , T4L N et
T3L )
• Surveillance du traitement d’une hyperthyroïdie à T3
• Surveillance d’un traitement par L-T3

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 Méthode de dosage

Immunodosage par compétition (Solid Phase Antigen Linked Technique)

36
 Centaur XPT aux HUS

• Immunodosage par compétition (cuvette)

– T3L couplée à des particules paramagnétiques
– Quantité limitée Ac anti-T3 de souris monoclonal marqué à l’ester
d’acridinium (traceur)

Attention, il ne faut pas déplacer l’équilibre T3

libre-liée

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 Anticorps anti-peroxydase (TPO)

• Intérêt étiologique en cas d’hypothyroïdie patente ou infraclinique:

marqueur d’auto-immunité thyroïdienne
• diagnostic d’une thyroïdite auto-immune sous-jacente associée à une
surcharge iodée (produits de contraste, amiodarone)
• oriente vers l'origine immunologique d'une hyperthyroïdie
• recherche d’une pathologie thyroïdienne associée à une autre maladie auto-
immune (diabètes de type 1, lupus...);

Intérêt prédictif dans l’hypothyroïdie infraclinique: quel risque d’évolution

vers une hypothyroïdie patente ?
• risque < 3 % à 1 an si Ac anti-TPO –
• risque > 5 % à 1 an si Ac anti-TPO +
• risque d’autant plus élevé que titre d’Ac anti-TPO élevé

• Peu d’apport dans la démarche diagnostique et peu d’influence sur

stratégie thérapeutique ou la surveillance.
• Pas d’intérêt à répéter les dosages d’Ac anti-TPO
38
 Ac anti-récepteurs à TSH

• Intérêt diagnostique et pronostic dans la maladie de

Basedow, formes frustes.

• Utile dans la surveillance des patients basedowiens

traités par ATS
– normalisation: pas ou peu d'intérêt prédictif
– élevés en fin de traitement médical: rechute quasi
inéluctable et précoce

39
 Synthèse Hyperthyroïdie

Physiologie Clinique Biologie Traitement

Maladie de MAI Goitre diffus TSH +/- T4 ou T3 Médical 12-24 mois
Thyrotoxicose via TRAK Orbitopathie TRAK +++ (étiologie) Radical : Chirurgie ou iode
Basedow Orbitopathie par Autres MAI Recherche d’autres radioactif
complexes immuns MAI (PEAI de type 2)

Adénome Origine tumorale Cardio-thyréose Ac négatifs Radical dans tous les cas
Sujet âgé +++ Nodule ou goitre (Iodurie à vérifier)
toxique inconstant
GMHNT

Thyroïdite Cause virale Douleurs Ac négatifs AINS ou corticoïdes

Lyse des cellules inflammatoires Syndrome
subaiguë de thyroïdiennes Syndrome pseudo- inflammatoire CRP
De Quervain 3 phases : Hyper, hypo grippal Thyroglobuline
et récupération
(Ne pas oublier les Goitre petit, ferme augmentée
autres thyroïdites en et douloureux
phase précoce)

Thyrotoxicose Surcharge iodée Prise produit iodé Iodurie augmentée Arrêt du produit
(Amiodarone et IFN +++) ATS, corticoïdes
iatrogène Peut révéler ou non une Prévention
thyropathie sous-jacente

Thyrotoxicose Prise cachée d’HT Contexte Ac négatifs Arrêt des HT

Contexte psy Thyroglobuline Prise en charge psy
factice 40
effondrée
 Démarche diagnostique
Hyperthyroïdie primaire
• Examen de 1ère intention :
• TSH
• Examens de 2ème intention :
• T4L : Définit l’importance de la thyrotoxicose
• T3L si T4L négatif
• Bilan étiologique :
• TRAK (si clinique douteuse pour confirmer une maladie de Basedow)
• Ac anti TPO si Thyroïdite (phase initiale de thyrotoxicose)
• Tg si suspicion de Thyrotoxicose factice
• Echographie thyroïdienne

41
 Autres causes (rares)

• Mutation activatrices du Rc de la TSH (forme familiale)

• Recherche mutation et enquête familiale (séquençage)
• Tumeurs placentaires ou testiculaires sécrétant HCG
• HCG = Effet TSH-like, augmentent synthèse T3L et T4L
• Syndrome de résistance aux HT
• TSH normale et HT élevées
• Adénome hypophysaire :
• TSH élevée et HT élevées

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 Traitement médical
Hyperthyroïdie
• A l’initiation du traitement par ATS :
 dosage de T4 libre (ou T3 libre) à la 4ème semaine
 dosage de TSH peu utile à ce stade

• Suivi thérapeutique au long court: dépend de l’option

thérapeutique
• Dosage TSH et T4L (ou T3L) tous les 3-4 mois
• Inertie de la TSH (ne pas doser trop tôt, risque de surdosage)

• Surveillance NFS tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois

• Risque agranulocytose

43
 Synthèse Hypothyroïdie primaire
Physiologie Clinique Biologie Traitement
MAI Possible phase TSH/T4L HT substitutive
Thyroïdite Infiltration lymphocytaire d’hyperthyroïdie Ac anti TPO +++ Penser à d’autres MAI
d’Hashimoto Goitre Autres auto Ac (ISC +++ et Biermer)
Autre MAI possible (Biermer, ISC +++) PEAI de type 2

MAI Pas de goitre TSH/T4L HT substitutive

Thyroïdite Hashimoto évolué Autre MAI possible TPO possible mais Penser à d’autres MAI
atrophique inconstant (ISC +++ et Biermer)
Autres auto-Ac PEAI de type 2
TRAB (peu d’intérêt)
MAI Petit goitre ou pas TSH/T4L Hypothyroïdie souvent
Thyroïdite du
Thyrotoxicose Ac anti TPO + (voire récessive
post-partum initiale transitoire négatifs pour certaines) Sinon HT substitutive
5% des grossesses

Comparable à De Quervain Souvent TSH/T4L HT substitutive

Thyroïdite Thyrotoxicose puis silencieuses TPO souvent positifs
iatrogène hypothyroïdie
Prise de
médicaments
(Amiodarone, IFN,
iode, lithium)
Origine géographique Goitre ancien et T4 < T3 Préventif
Carence iodée Alimentation homogène Iodurie effondrée Supplémentation en iode
44
Surveillance Nné, Risque
d’hypothyroïdie néonatale
 Démarche diagnostique
Hypothyroïdie primaire
• Examen de 1ère intention :
• TSH
• Examens de 2ème intention :
• T4L : Définit la profondeur de l’hypothyroïdie
• Bilan étiologique :
• Ac anti TPO
• Echographie thyroïdienne

• Examens inutiles :
• T3L (dernière à diminuer)
• Tg (Utile pour suivi des cancers thyroïdiens non médullaires et des
thyrotoxicoses factices)

45
 Insuffisance thyréotrope (ou secondaire)

• Atteinte hypothalamo-hypophysaire
• Rare : < 5% des Hypothyroïdies

• Diagnostic :
• T4L basse
• TSH
• Basse ou Normale (confirme atteinte hypophysaire)
• Soit légèrement élevée (10-12 mUI/L) mais biologiquement inactive (oriente vers
une atteinte hypothalamique)
• Test à la TRH :
• Atteinte hypophysaire : Pas d’élévation de la TSH
• Atteinte hypothalamique : Elévation de la TSH

46
 Traitement
Hypothyroïdie primaire / secondaire
• Utiliser la LT4 : Levothyrox ® ou L-Thyroxine:
• Normaliser T4L
• TSH : 0,5 et 2,5 mUI/L

• Surveillance :
• TSH contrôle au bout de 4 à 8 semaines après le début du traitement
• TSH contrôlé à 6 mois puis annuellement

• Hpothyroïdie secondaire (Insuffisance thyréotrope) :

• Dosage TSH inutile
• Dosage de l’hormone substituée

47
 Dysthyroïdies sous amiodarone
20-25 % des patients traités
• 10 jours après Tt sous Amiodarone :
• Augmentation de la concentration d’iode plasmatique
• Afflux vers la cellule thyroïdienne
• Mise en place de l’effet Wolff-Chaikoff
• Diminution de la concentration d’iode intracellulaire
• Baisse T4 et T3 et élévation TSH (< 20 mUI/l)
• Phénomène d’échappement => Levée de l’effet WK
• Parallèlement à WK, Amiodarone exerce d’autres effets :
• Inihibe désiodases T4 => T3
• Inhibe dégradation T4
• => Augmentation T4 et Baisse T3
• Normalisation TSH
• Dure en moyenne 10 semaines

48
Dysthyroïdies sous amiodarone
20-25 % des patients traités

49
Dysthyroïdies sous amiodarone
20-25 % des patients traités

50
Hypothyroïdie périphérique
infraclinique
en pratique

51
 Hypothyroïdie fruste
• Prévalence : 2 études de population française récentes
– SUVIMAX: 3,4 % ♂ / 3,3 % ♀ (au 97,5ème percentile de la TSH)
– Centres de Médecine Préventive : 3,4 % ♀ âgées de 45 à 75 ans
Prévalence  chez personnes âgées > 60 ans:
– si antécédents thyroïdiens ou
– si traitements à risque: amiodarone, lithium, cytokines
Evolution hypothyroïdie fruste  hypothyroïdie avérée:
– TSH se normalise spontanément ou n’augmente pas 1 x / 3
– incidence annuelle des nouveaux cas d’hypothyroïdie patente:
• ♀ : ≤ 4/1000
• ♂ : ≤ 1/1000
– Ac anti-TPO + et TSH initiale élevée = 2 facteurs prédictifs importants
d’évolution vers l’hypothyroïdie (grade B).

Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - avril 2007

http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_598104
52
 Hypothyroïdie fruste
• TSH ≥ 4 mU/ml et T4 libre N
• confirmé par un 2ème dosage dans le mois qui suit

• Ac anti-TPO : peut être effectué

– à visée étiologique: si + = hypothyroïdie auto-immune
– titre élevé = valeur pronostique sur risque de conversion en
hypothyroïdie patente (grade B)

• Aucun autre examen complémentaire

– pas de dosage des Ac anti-thyroglobuline.

• Surveillance annuelle de la TSH

Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - avril 2007

http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_598104
53
Dysthyroïdies et grossesse

54
 Physiologie thyroïdienne et grossesse

• Besoins en iode augmentent

• 150 à 250 ug/j
• Stimulation thyroïdienne augmentée
• TSH est stimulée via baisse T4 et T3 + carence en iode
• HCG = Effet « TSH-like »
• Augmentation synthèse T3 et T4
• Bilan thyroïdien équilibré dans la plupart des cas
• Immunosuppression physiologique du 2ème trimestre influence
évolution des dysthyroïdies auto-immunes

55
 3 pathologies

• Carence iodée
• Hypothyroïdies
• Hyperthyroïdies

• Problème spécifique du passage des TRAK chez les

femmes atteintes de Basedow

56
Dépistage

57
 Carence iodée

• Besoins en iode qui augmentent pendant la grossesse et au

cours de l’allaitement.
• Stimulation thyroïdienne augmentée par augmentation de la
TSH et par la sécrétion d’HCG
• Risques :
– Hyperplasie de la thyroïde (goitre) réversible puis irréversible avec
apparition de nodules
– Hypothyroïdie maternelle
• Hypothyroïdie fœtale et néonatale et troubles du dvpt pyschomoteur

58
 Hypothyroïdie périphérique maternelle
3% des grossesses
• Origine auto-immune +++

• HT indispensables à la formation du système nerveux dès la

3ème semaine car thyroïde fœtale non formée.

59
 Conséquences de l’hypothyroïdie maternelle

• Importance du transfert trans-placentaire de T4 au 1er trimestre:

• Thyroïde fœtale non fonctionnelle durant 1er trimestre
Dès 1er tri., expression de récepteurs cellulaires à T3 + conversion précoce de T4
en T3
• Conséquences cérébrales +++
• retard psychomoteur – troubles neurologiques: spasticité, ataxie, surdité,
mutité..
•  QI
• Avortements spontanés
• Mortalité périnatale

60
 Diagnostic et prise en charge

• Dosage de la TSH
– T4L inutile car variations physiologiques
Recherche de complications fœtales
• Prise en charge précoce +++

• Hypothyroïdie connue avant grossesse :

– Obtenir une euthyroïdie, normalisation de la TSH + observance
– Augmentation posologie pendant la grossesse fonction TSH
– Surveillance TSH 4-6 semaines
– Surveillance fœtale
– Surveillance dvpt psychomoteur de l’enfant
– Allaitement possible
61
 Diagnostic et prise en charge

• Hypothyroïdie non connue :

– Dépistage avant grossesse car FDR :
• Dosage TSH mensuel
– Pendant grossesse :
• HT subsitutive à dose efficace d’emblée
• Surveillance TSH 4-6 semaines
• Surveillance fœtale
• Surveillance dvpt psychomoteur de l’enfant
• Allaitement possible

62
 Hyperthyroïdies et grossesse
3% des grossesses
• Prévalence
• Hyperthyroïdie biologique: 1 à 2 %
• Hyperthyroïdie clinique: 0,2 %
• Etiologies
• Thyrotoxicose gestationnelle transitoire (disparait spontanément
avant 20 SA)
• Action Thyréostimulante de l’HCG
• Maladie de Basedow
• Autres causes:
• Thyrotoxicose factice

La perméabilité de la barrière placentaire aux ATS et aux TRAK

peut induire des complications fœtales indépendantes de la
fonction thyroïdienne maternelle
63
 TGT

• Effet thyréostimulant de l’HCG

– Fréquence accrue dans les grossesses gémellaires
• Formes sévères : Hyperemesis gravidarum
• TSH abaissée, T4L/T3L normales ou augmentées
• TRAK et TPO négatifs
• Disparition après 20 SA
– Décroissance physiologique de l’HCG
• Tt :
• Repos + réhydratation

64
 Maladie de Basedow et grossesse

• Si antécédent de Basedow guéri par ATS ou iode radiocactif en euthyroïdie :

– Risque de passage des TRAK
– TSH, T4/T3 au 1er et 3ème trimestre + TRAK T1 (Dosage T2 si élevée)
– Surveillance écho à la recherche d’un goitre ou dysthyroïdie
– Surveillance néonatale : Si TRAK + : Dosage TSH J0 (sang de cordon) et J7
– Surveillance maternelle : Surveillance mensuelle TSH, T4/T3

• Si Basedow traité par ATS et contemporain de la grossesse:

– Risque de passage transplacentaire des ATS et des TRAK
– Risque avec ATS, préférer PTU au T1 puis Méti au T2/T3 (pas effet tératogène connu)
– Chirurgie possible au 2ème trimestre
– TRAK au début de la grossesse, si + : A répéter vers 22 SG et vers 34 SG.
– Surveillance écho à la recherche d’un goitre ou dysthyroïdie
– Adapter poso ATS, s’aider des TRAK.

65
 Hypothyroïdie congénitale
• Maladie endocrinienne la plus fréquente de l’enfant (1/3000
naissances)
• Dysgénésie thyroïdienne :
– Ectopie thyroïdienne dans 30-50 % des cas (la glande n'est pas à la
base du cou)
– Athyréose dans 15-30% des cas (il n'y a pas de glande thyroïdienne)
– Hypoplasie de la glande thyroïde dans moins de 5% des cas.
• Dépistage obligatoire
– Mesure TSH sur tâche de sang sur buvard à J3
– SI TSH > N, Consultation pédiatrie entre J7-J11.
• Tt : Lévothyroxine

66
Les autres dosages biologiques

67
 Autres dosages biologiques

• Thyroglobuline
• Calcitonine
• Iode
• Ac anti-thyroglobuline
• Dosages génétiques:
• Recherche de mutations sur gènes:
• RET
• Récepteur à TSH
• Récepteur aux hormones thyroïdiennes

68
 Le dosage de thyroglobuline (Tg)

• La Tg n’est pas un paramètre diagnostique de cancer

thyroïdien:
• Ne jamais doser la Tg dans le cadre d’un dépistage ou de
bilan « étiologique » de nodule
• Tg  dans:
• goitre simple
• goitre homogène
• dysthyroïdies…
• La Tg = paramètre du suivi des cancers thyroïdiens
différenciés de souche folliculaire

• Intérêt dans le diagnostic des thyrotoxicoses factices

où Tg est effondrée
69
 Le dosage de thyroglobuline (Tg)

• Paramètre essentiel du suivi des cancers différenciés de la

thyroïde papillaire et/ou vésiculaire
• Marqueur sensible et spécifique: reflète
– la masse de tissu thyroïdien différencié et
– le degré de stimulation des récepteurs de la TSH
• La Tg sérique
– méthode de dosage immunométriques (IMA) /traceur radioactif, enzymatique
ou luminescent
– de sensibilité fonctionnelle < 1 ng/ml (ou µg/L)
– suivi d’un patient avec le même réactif de dosage de Tg: variabilité inter
technique élevée (37%)
– présence d’Ac anti-Tg peut interférer dans le dosage (faux négatifs):
recherche systématique par le labo d’interférences par dosage d’anticorps
anti-Tg

70
 Suivi biologique des cancers thyroïdiens
différenciés de souche folliculaire

• Repose sur TSH sérique et Tg:

• Objectif: TSH freinée + Tg < 1ng/ml
• Tg doit être indétectable: après ablation complète par
chirurgie et iode radioactif et sous traitement de
substitution/freinage par L-Thyroxine:
• Stimulation de la Tg par la TSH
• soit par  TSH endogène après sevrage du traitement par L-Thyroxine
• soit par rTSH recombinante (Thyrogen®)
• Tg stimulée doit être < 1 à 2 ng/ml selon méthode utilisée.
• Le suivi biologique est impérativement couplé au suivi
échographique cervical

Prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire - mars 2007
http://www.endocrino.net/download/consensus_final_ctdsv.pdf 71
 Autres dosages biologiques

• Thyroglobuline
• Calcitonine
• Iode
• Ac anti-thyroglobuline
• Dosages génétiques:
• Recherche de mutations sur gènes:
• RET
• Récepteur à TSH
• Récepteur aux hormones thyroïdiennes

72
Calcitonine: marqueur sensible et spécifique du Cancer
Médullaire de la Thyroïde (CMT)

pôle
basal

Cellules « C » para- folliculaires  calcitonine

73
Calcitonine: marqueur sensible et spécifique du Cancer
Médullaire de la Thyroïde (CMT)

• CMT: 5 à 10 % des cancers thyroïdiens

• Evolution histologique progressive:

– hyperplasie nodulaire
– microcarcinome calcitonine +
– carcinome médullaire

• 25 % des CMT sont des formes héréditaires

familiales liées à des mutations germinales du proto-
oncogène RET (recherche mutation)
74
 Dosage de calcitonine plasmatique

• Marqueur diagnostique, de dépistage et de suivi

thérapeutique du CMT (avec l’ACE)
– très bonne sensibilité
– bonne spécificité
• Dosage de base + Sensibilisation par test à la
Pentagastrine + ACE
• Participe au dépistage des formes familiales de CMT et
à leur exploration

75
 Autres dosages biologiques

• Thyroglobuline
• Calcitonine
• Iode
• Ac anti-thyroglobuline
• Dosages génétiques:
• Recherche de mutations sur gènes:
• RET
• Récepteur à TSH
• Récepteur aux hormones thyroïdiennes

76
 Peu utile ou à proscrire
• Iode: Iodémie et/ou Iodurie
– intérêt uniquement dans la mise en évidence d'une
surcharge iodée
• Ac anti-thyroglobuline:
– moindre sensibilité et spécificité / Ac anti-TPO
– À proscrire

77
 Autres dosages biologiques

• Thyroglobuline
• Calcitonine
• Iode
• Ac anti-thyroglobuline
• Dosages génétiques

78
 Dosages génétiques: prescription spécialisée
Recherche de mutations sur gènes
• RET:
– Formes familiales de CMT, de Néoplasies Multiples
Endocriniennes de type 2a ou 2b

79
 Stratégie de diagnostic d’une hypothyroïdie

Clinique - sujets à risque

TSH < 4 UI/l TSH > 4UI/l

STOP ! Contrôle à 1 mois : TSH + T4 l

TSH > 4 UI/l + T4  TSH > 4 UI/l + T4 l normale

= Hypothyroïdie patente = Hypothyroïdie Fruste

Substitution par LT4 Doser Ac anti-TPO

Doser Ac anti-TPO: diagnostic Si +: substitution par LT4
étiologique

80
 Stratégie de diagnostic d’une hyperthyroïdie

Clinique

1ère intention: 2ème intention:

TSH  T4 libre  : patente
< 0,1 mUI/l ou indétectable ou N: fruste

si TSH basse si T4 libre élevée

et T4 libre normale et TSH normale ou haute
T3 libre  Test à la TRH
81
 1er Message:
Biologie thyroïdienne

La TSH toujours
La T4 libre ensuite
Non au package TSH-T4-T3

82
Examens autres que biologiques

Échographie
Cytoponction
Scintigraphie

83
Le nodule thyroïdien

84
 Les circonstances de découvertes d’un nodule
thyroïdien
• Découverte visuelle ou palpatoire d’un nodule
thyroïdien par
– la (le) patient(e)
– le médecin traitant, du travail, ORL…
– existence, la position et la taille d’un nodule peuvent être
définies par la seule palpation
• Découverte fortuite
– échographie « systématique »
– doppler vasculaire cervical par angéiologue ou cardiologue

85
 Nodule thyroïdien: quelques réflexions
générales

• 65 % de la population générale a des nodules de – de

1 cm
– leur fréquence augmente avec l’âge
• Un nodule thyroïdien est d’abord et avant tout
suspect d’être bénin:
– rassurer d’emblée
• Les cancers thyroïdiens sont rares
– ils sont généralement parfaitement curables

86
Quelle biologie dans l’exploration d’un
nodule thyroïdien ?

1ère intention
• TSH

87
 Nodule thyroïdien
Anamnèse
Clinique
TSH

TSH  TSH normale: TSH 

hypothyroïdie dysthyroïdie fonctionnelle hyperthyroïdie
périphérique exclue périphérique

Biologie de Examens non biologiques Biologie de

2ème intention ? 2ème intention ?

Autres examens ? Autres examens ?

88
Nodule(s) thyroïdien(s)
et TSH basse

89
 Nodule thyroïdien
Anamnèse
Clinique
TSH

TSH normale: TSH 

dysthyroïdie fonctionnelle hyperthyroïdie
exclue périphérique

Probablement un adénome toxique

T3 libre ? T4 libre

Scintigraphie

90
Nodule(s) thyroïdien(s)
et TSH élevée

91
 Nodule thyroïdien
Anamnèse
Clinique
TSH

TSH  TSH normale:

hypothyroïdie dysthyroïdie fonctionnelle
périphérique exclue

T4 libre Ac anti-TPO

Exploration du nodule
Autres examens ? par l’échographie

92
Nodule(s) thyroïdien(s)
et TSH normale

93
 Nodule thyroïdien
Anamnèse
Clinique
TSH

TSH normale:
dysthyroïdie fonctionnelle
exclue

Calcitonine ?

94
 Dosage de calcitonine plasmatique:
en routine dans le nodule thyroïdien ?

OUI car
• Permet le diagnostic des formes les plus
précoces de CMT à un stade moins sévère
• En améliore ++ le pronostic post-opératoire
• Participe au dépistage des formes familiales
de CMT et à leur exploration

95
 Dosage de calcitonine plasmatique:
en routine dans le nodule thyroïdien ?

Non car
• Spécificité imparfaite du dosage de la calcitonine
• Rapport coût/efficacité discutable
• Pathologie rare

Discuté: à réaliser
• Si clinique suspecte: nature du nodule, diarrhées motrices,
flush ?
• Si éléments en faveur d’une NEM 2 et/ou enquête familiale ?

96
 Nodule thyroïdien
Anamnèse
Clinique
TSH

TSH normale:
dysthyroïdie fonctionnelle exclue
Calcitonine ?
Oui pour certains
> 50-100 pg/mL
Echographie cervicale
Cytologie

97
 3ème
Message:
devant un nodule thyroïdien

Une bonne échographie et une TSH

Un nodule thyroïdien est d’abord et avant
tout suspect d’être bénin

98