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Anémies hémolytiques par

anomalies de l’hémoglobine

Dr Boulkadid
2013 - 2014
DÉFINITION

 L’anémie est définie par la diminution du taux d’Hb:


<14 g/dl nouveau-né.
<13 g/dl adulte.
<11.5 g/dl femme adulte.
<10.5 g/dl femme enceinte.
<11 g/dl Enfant.

 Elle est dite hémolytique lorsque le mécanisme


principal de l’anémie est la destruction prématurée des
érythrocytes
PHYSIOPATHOLOGIE

 1- Rappel sur l’hémolyse physiologique:


- L’hémolyse est le phénomène irréversible par lequel les
GR sont détruits et libèrent leur contenu hémoglobinique.
- plusieurs hypothèses sont proposées pour expliquer la fin
de vie des GR après 120J:
 une diminution de progressive de l’activité enzymatique ce qui
entraine une diminution de l’ATP et NADH

 modification de flux ionique avec augmentation du Ca++ et


diminution de K+ intracellulaire déshydratation et
diminution de la déformabilité

 diminution de la charge négative de membrane par perte


progressive d’acide sialique facilitant la phagocytose
2- Mécanisme d’hyper hémolyse
A-Facteurs corpusculaires:

A-1.Anomalies de l’Hémoglobine :

A-1-1. Anomalies de synthèse quantitatives :


Syndrome thalassémique: a et b thalassémie
A -1-2- Anomalies de synthèse qualitatives
EXP : Drépanocytose

A-2-Anomalies du Métabolisme Enzymatique :

 Déficit en G6PD
 Déficit en pyruvate kinase
 Déficit en pyrimidine 5’ nucleotidase
A-3.Anomalies de la Membrane :

 Microsphérocytose héréditaire =Maladie de Minkowski chauffard


 Elliptocytose héréditaire
 Stomatocytose héréditaire
B-Facteurs extra corpusculaire :

B-1- Immunologique
 AH. allo-Immune
 b-1-1-AHAI
 A.H.Immuno-allergique

B-2 - Non immunologiques


b-2-1 Hémolyse mécanique
b-2-2 Hémolyse toxique
b-2-3 Hémolyse infectieuse
3- Conséquences de l’hyper hémolyse:

 Augmentation de catabolisme de l’Hb:

 Hb anémie
 accumulation de la BRB dans le plasma
 augmentation de fer sérique

 hyper kaliémie et augmentation de LDH


 Hémoglobinémie
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES ANÉMIES
HÉMOLYTIQUES
1- Circonstances de découvert
Le diagnostic d’anémie hémolytique est suspecté devant :

 Anémie : plus ou moins sévère responsable de signes fonctionnels


(dyspnée, vertige, palpitations) et pâleur cutanéo-muqueuse aigue voir
subaigüe très mal toléré

 Ictère ou subictére avec urines foncées et selles décolorées.

 SPM d’importance variable parfois Hépatomégalie


2- Diagnostic positif de l’anémie hémolytique
2-1) diagnostic de l’anémie
Hémogramme :
FNS :
Le plus souvent : anémie normocytaire normo chrome.
VGM : Le plus souvent normal
Microcytaire dans les syndromes thalassémiques
Taux de réticulocytes : >120 G/l témoignant du caractère régénératif
des anémies hémolytique
Frottis sanguin

Coloration MGG : peut révéler différentes anomalies pouvant nous


orienter vers une pathologie précise incitant ainsi à pratiquer les
examens complémentaires adaptés
Sphérocytes :
MSH

Elliptocytes
Elliptocytose héréditaire

Schizocytes hémolyse mécanique.

Drépanocytes S /S
2-2) diagnostic de l’hémolyse : bilan biochimique

H.intratissulaire H.intravasculaire

Haptoglobine <0.5g/l si chronique <0.1 g/l (éffondrée)


éffondrée

VN : 0.5-1.5 g/l

BRBL <ou = 10mg/l ↑ +++ rapidement Nle ou ↑ II airement


(fonction .chronique)

Albuminémie <10 mg/l 0 + à +++

Albuminurie 0.5-5meq/l 0 + à +++

LDH 240-480 UI/l + ↑


DIAGNOSTIQUE ÉTIOLOGIQUE
A- Anémies hémolytique corpusculaire
1- Anomalies de l’hémoglobine
a- anomalies quantitatif de l’hémoglobine

Syndrome thalassémique
DEFINITION
 Le terme thalassémie vient de deux mots grecs : Thalassa = mer
Haima = sang

 Les syndromes thalassémiques recouvrent un ensemble très


hétérogène d’affections dont le caractère commun est le défaut de
synthèse, partiel ou total, d’une ou plusieurs chaînes de l’hémoglobine.

 Ce sont des hémoglobinopathies transmises le plus souvent selon le


mode autosomal récessif dont les deux principaux syndromes sont les
α-thalassémies et les β-thalassémies en fonction du type de la chaine
dont la synthèse est anormale.
RAPPEL
La molécule d’hémoglobine

L’hémoglobine est le constituant majoritaire du globule


rouge. La molécule d’hémoglobine pèse 64 500 kDa et
comprend 4 sous-unités. Chaque sous-unité comprend une
chaîne de globine et une molécule d’hème contenant un
atome de fer.
Les α-thalassémies
PHYSIOPATHOLOGIE

Excés relatif de chaine non α:


• Précipitation dans les GR circulants
• Hémolyse prématurée, splénique
• Formes sévères : révélations néonatale
• Formations de tétramères :
o γ4 : Hb de Bart
o β4 : Hb H
GENETIQUE DES α-THALASSEMIES

- Fréquent dans le Sud-est asiatique, puis Afrique, moyen orient


Délétion des 4 gènes α (--/--):
Anarsaque foeto-placentaire, mort foetale in utero, anémie
sévère < 60g/l, macrocytose et présence de l’Hb de Bart γ4 80-90%.
Délétion de 3 gènes (--/-a) :
Hémoglobinose H, on a une anémie chronique hémolytique 70-
90 g/l et présence de corps de heinz, splénomégalie, surinfection.
On a 30 % d’ Hb de Bart γ4.
Délétion de 2 gènes (- a / -a) ou (--/aa)
α Thalassémie mineure : asymptomatique, microcytose sans
anémie et 10-15% d’ Hb de Bart γ4.
Délétion d’un gène (- a / aa)
tout est normal, on a 0-2% d’ Hb de Bart γ4.
DIAGNOSTIC POSITIF
 α Thalassémie majeure :
o Anasarque foeto-placentaire, létal
o Anémie macrocytaire sévère
o électrophorèse de l’Hb :
0% d’Hb A
0% d’Hb F
80% d’Hb Bart’s
10 % d’Hb H
Présence d’Hb embryon et Portland
 Hémoglobinose H :
o Clinique d’anémie hémolytique (β Thalassémie
homozygote intermédiaire
o GR à corps de Heinz (précipité d’Hb H)
o électrophorèse de l’Hb :
70% Hb A,
10 à 30% de H
Traces d’Hb Bart’s
 α Thalassémie mineure type 1
o Asymtomatique
o Microcytose sans anémie, ou pseudo polyglobulie
microcytaire et hypochrome
o Naissance : 5% d’Hb Bart’s
o Adulte Hb normale : parfois HbA2 < 2,5%
 α Thalassémie mineure type 2 (silencieuse)
o Asymtomatique
o Naissance : 2% d’Hb Bart’s
o Adulte biologie normale
La β-thalassémie
Physiopathologie

2. Les β Thalassémies
Excès relatif de chaine α :
• Favorise l’apoptose des érythroblastes
• Erythropoïèse inefficace Erythropïese extra médullaire :
Hépato/splénomégalie
• Hémolyse extra-vasculaire / Macrophage / rate
• Hyperplasie erythroblastique secondaire Malformation du
squelette
Déficit en chaine de chaine β = augmentation des chaines β
like :
• Hb F : α2γ2
• Hb A2 : α2δ2
GENETIQUE DES B-THALASSEMIES
 2 gènes β / mutations ponctuelles :
 Homozygotes :

β0 si pas de chaine β produite


β+ si synthèse résiduelle de chaine β

 Hétérozygotes :

Asymtomatiques, transmetteurs
Fréquente sur le pourtour méditérannéen (Italie, grèce,
France, magreb)
Un peu moins en thaïlande, moyen orient, afrique et
antilles
DIAGNOSTIC POSITIF
 β Thalassémie homozygote majeure = Maladie de
COOLEY
o Clinique :
Syndrome anémique dès la naissance
Hépato/splénomégalie ( due à erythropoièse extra-
médullaire suite à l’hémolyse
intra médullaire )
Sub-ictère
Faciès mongoloïde (hyperplasie des os plats), visible à
la radio
o NFS:
Anémie sévère (4 à 7 !), intensément microcytaire et
hypochrome, peu régénératif (AMHA)
Frottis : dysérythropoïèse : anisocytose, poïkilocytose,
, microcyte, annulocytose, érythroblastes circulants, GR
o Electrophorèse de l’Hb :
Hb A : Absente dans les β0, 5 à 45% dans les β+
Hb F : 50 à 95 %
Hb A2 : normale à augmentée (> 3,5%)
o Autres :
Bilirubine libre légèrement augmentée = hémolyse
chronique
Ferritinémie et sidérémie elévé = lié à la
dysérythropoièse
Résistance globulaire osmotique
 β Thalassémie homozygote intermédiaire

10% des formes homozygotes, forme COOLEY


atténuée,
Hb entre 7 et 9 g/dL
Hb F augmentée
TRAITEMENT

Maladie de COOLEY :
o Transfusion isogroupes phénotypes (maintenir > 10g)
o Ttt chélateur du fer (DESFERAL®)
o Vaccination + Splénectomie (si transfusions
inefficaces)
o Greffe de MO allogénique
B- anomalies qualitatif de l’hémoglobine
EXP : Drépanocytose

1-Définition:
Hémoglobinopathie corpusculaire constitutionnelle autosomique
récessive

Due à la mutation de GLU en 6 de la chaine β de la globine


en VAL. L’hémoglobine résultante est l’Hb S qui à la
propriété de se polymériser et de transformer le GR en
forme de faucille (= Drépanocyte ) lorsqu’il y a hypoxie,
acidose ou déshydratation.
 La drépanocytose résulte d’une mutation ponctuelle GAG > GTG au
niveau du 6ème codon du gène de la chaine β de globine, localisé sur le
chromosome 11
2- Physiopathologie
 Hypoxie, désydratation, acidose, inflammation
Polymérisation de l’Hb S (si > 30% d’Hb S)
 Déformation du GR en faucille = falciformation
Perte de la déformabilité
o Hémolyse prématurée
o Majoration viscosité sanguine : occlusions micro-
vasculaires
o Favorisée par ponts moléculaires VLA-4 GR / VCAM-1
CEV, et CD36 GR /thrombospondine / CD36 CEV.
- Micro-infarctus
- Crises cliniques de « vaso-occlusion »: os, rate,
rein, cerveau, rétine, poumons,…
- Douleurs+++; surinfections
 3. Epidémiologie / Transmission
Distribution géographique :
o Surtt chez les noirs 1/65 naissances
o /Afrique, Amérique,
o France = 1/4500 naissances = 1er risque génétique !
Transmission :
o Homozygote S/S
o Hétérozygote A/S
o Double hétérozygotes ou hétérozygotes composites S/C ,
S/ βThal
4- Diagnostic positif
Formes homozygote
 Clinique
• Premières années: pronostic vital
o Triade Hémolyse + complications Thrombotiques +
Infections
• Jusqu’à l’adolescence:
o Crises douloureuses paroxystiques vaso-occlusives
• Adulte:
o Hémolyse chronique
o NFS
Anémie chronique +/- sévère (70 à 90 g/L) type
ANNR

Frottis érythrocytaire :

• Erythroblastose, poïkilocytose
• Quelques drépanocytes spontanés
• Corps de Joly (hyposplénisme acquis)

Test de falciformation entre lame et lamelle : test


d’EMMEL +
o Electrophorèse de l’Hb :

Absence Hb A
Hb A2: 2 à 4%; dosage spécifique
Hb F: 1 à 15%; dosage spécifique
Hb S: 75 à 90 %
o Autres :
Iso-électro-folalisation
HPLC
Traitement des homozygotes
Ttt généraux et prévention des accidents vaso-
occlusifs :
o Hospitalisation
o Lutter contre hypoxie et déshydratation (réhydratation)
o Vaccinations !!
pneumocoque, méningocoque, hémophilus influenzae
o Pénicilline orale lors des 5 premières années
o Traiter rapidement toute infection, toute fièvre
Antibiothérapie bactéricide à large spectre
• Après les hémocultures
Ttt de la crise douloureuse (en ambulatoire ou
hospitalisation) :
o Antalgique + AINS
o Souvent: morphine IV seringue électrique
o Hydratation
o Contrôle du pH sanguin
Acidose: favorisante
o Oxygénothérapie