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DOULEUR

THORACIQUE
SÉMIOLOGIE
ET
DÉMARCHE
DIAGNOSTIQUE
 Motif de consultation très courant en première
ligne.
 Significations pathologiques diverses : des
plus banales aux plus graves.
 Nécessité d’une orientation étiologique rapide
car certaines causes peuvent représenter des
urgences vitales.
 Une analyse sémiologique fine peut permettre
d’orienter rapidement le diagnostic.
L’INTERROGATOIRE
L’EXAMEN CLINIQUE

Il faut toujours rester


systématique dans l’examen
clinique car :

-Les causes sont multiples

- Pour ne pas passer à côté des


diagnostics graves
Cas cliniques
Il s’agit d’un patient âgé de 48 ans,
hypertendu et diabétique depuis 10
ans , sous IEC+ ADO, tabagique non
sevré : 30PA qui consulte à 02h du
matin pour douleur thoracique retro
sternale, oppressive
Éléments manquants à
l’anamnèse ?
Caractéristiques de la douleur:
 irradiant vers le cou et la mâchoire,
 continue depuis 30 minutes
 sans signes associés
 avec notion de douleur thoracique pareille
survenant à l’effort inhabituel depuis une
semaine
Conduite initiale ?
 Examen physique:
Paramètres vitaux
Éléments de gravité:
 Défaillance hémodynamique
 Défaillance respiratoire
 Défaillance neurologique
 ECG rapide
 Devant une douleur angineuse,

l’ECG doit etre fait et intérprété

dans les dix minutes qui suivent

le premier contact médical avec le

patient
 Le patient a été orienté directement en unité de
douleur thoracique
 un monitorage au scope a été fait
 PA : 165/100 mmHg  symétrique aux 2 bras; FC :
110bpm, pas de signes de,choc
 FR : 20cpm ; SpO2 : 95%, auscultation pulmonaire
libre
 EVA à 8/10 ,
, GAD :2.5g/dl.

 un ECG fait et interprété par le médecin en 5 minutes


Syndrome coronarien
aigu avec sus décalage
persistant de ST
antérieur étendu non
compliqué vu à H2 de la
douleur
Mr I. D. âgé de 63 ans, retraité, diabétique depuis 13

ans, plus ou moins équilibré, HTA sous association

ARA2-ICC, consulte en fin de nuit pour une douleur

thoracique rétrosternale constrictive irradiant à la

mâchoire inférieure et évoluant depuis plus d’une heure

et demi avec une sensation d’étouffement. Le patient a

eu un épisode de vomissement.

Son état HD est stable, examen clinique sans

particularités.

Voici son ECG…


QUE PENSEZ VOUS DE CET ECG ?

1 – Il s’agit d’un BBD complet


2 – Il s’agit d’un BBG complet
3 – Il s’agit d’un IDM inférieur
4 – Il s’agit d’une TV
5 – Un ECG antérieur serait d’un grand
secours pour la démarche
diagnostique
QUE PENSEZ VOUS DE CET ECG ?

1 – Il s’agit d’un BBD complet


2 – Il s’agit d’un BBG complet
3 – Il s’agit d’un IDM inférieur
4 – Il s’agit d’une TV
5 – Un ECG antérieur serait d’un grand
secours pour la démarche
diagnostique
Tout bloc gauche nouvellement apparu
dans un contexte de douleur infarctoïde
devra faire suspecter immédiatement
un IDM évolutif.

La présence d’un BBG nouvellement


apparu dans un contexte d’IDM indique
une coronarographie diagnostique en
urgence (si disponible) ou le traitement
thrombolytique si on est à distance d’un
centre de cathé.
Mr N. C. âgé de 29 ans, actif, fumeur, stressé
et colérique, consulte en début de soirée
pour une douleur thoracique, rétrosternale,
constrictive, décrite par le patient comme
très intense et qui évolue depuis une demi-
heure.

Là aussi, l’examen ne révèle pas grand-chose,


voici son ECG…
CECI EST SON ECG 5 MINUTES APRÈS
PRISE DE 2 BOUFFÉES DE NATISPRAY…
QUEL DIAGNOSTIC EST LE PLUS
PROBABLE ?
Un spasme coronaire
QUEL DIAGNOSTIC EST LE PLUS
PROBABLE ?

1 – Péricardite aiguë
2 – SCA avec sus-décalage persistant du ST
3 – Un spasme coronaire
4 – Un IDM reperfusé spontanément
5 – Un syndrôme de Tako-Tsubo
Mme M. L. âgée de 76 ans, HTA ancienne
bien équilibrée sous traitement Dans ses
antécédents on trouve aussi un néo du sein
traité par mastectomie et chimiothérapie
(cures en cours).

Elle consulte pour une douleur thoracique


évoluant depuis la matinée,
médiothoracique continue associée à une
dyspnée superficielle et une toux sèche
épisodique.
L’examen clinique:
• La patiente parait assez gênée,
• Elle est polypnéique.
• tachycardie à 100 bpm,
• un état sub-fébrile à 38.2°
• une légère tuméfaction sensible du
mollet gauche.

Voici son ECG…


QUEL EST LE DIAGNOSTIC LE PLUS
PROBABLE ?

1 – Un SCA avec sus-décalage du


segment ST
2 – Un SCA sans sus-décalage du
segment ST
3 – Une péricardite aiguë
4 – Une embolie pulmonaire
5 – Une dissection de l’aorte
QUEL EST LE DIAGNOSTIC LE PLUS
PROBABLE ?

1 – Un SCA avec sus-décalage du


segment ST
2 – Un SCA sans sus-décalage du
segment ST
3 – Une péricardite aiguë
4 – Une embolie pulmonaire
5 – Une dissection de l’aorte
 Commentavancer dans la
démarche diagnostique?
ARBRE DÉCISIONNEL POUR UNE
SUSPICION D’EP
 Monsieur C.T, 34 ans, est transporté aux
urgences de votre hôpital pour une douleur
thoracique et dyspnée.
 C’est une douleur qui évolue depuis 3 jours,
installation brutale et d’aggravation
progressive, parfois intermittente, siège
thoracique médian, irradiation fréquente vers
les bras, les épaules, constrictive d ’intensité
variable, majorée par l ’inspiration et la toux,
et s’aggrave au sommeil,
 L’examen clinique retrouve une tension
artérielle à 140/90 mmHg, un pouls à 
110 BPM et une apyrexie.
 Vous notez un assourdissement des
bruits du cœur.
 Signes cliniques droits
Que demandez vous en
complément pour
l’anamnèse ?
Quelles sont les anomalies
présentes sur ce tracé ECG ?
 Après deux heures d’évolution, le patient

chute sa pression artérielle à 85 mmHg/40

mmHg avec une FC: 140 bpm avec des

extrémités froides.

 TVJ et RHJ

 Que demandez vous comme examen

complémentaire en urgence?
Échographie trans-

thoracique
 Quatre urgences vitales devant une douleur

thoracique aigue non traumatique: PIED

Pneumothorax

Ischémie myocardique

Embolie pulmonaire

Dissection de l’aorte
Mr M. R. est âgé de 40 ans, travailleur de bâtiment,

fumeur depuis 10 ans, consulte pour une douleur

brutale latéro-thoracique gauche, spontanée, en

coup de poignard, avec gêne respiratoire importante.

ECG : RAS

Voici sa radiographie du thorax…


DIAGNOSTIC ?
Pneumothorax droit

spontané COMPRESSIF sur

poumon pathologique
 Savoir orienter à partir de la clinique les

examens complémentaires, même si

certains examens complémentaires

simples sont quasi-systématiques (Exp:

ECG, Radio du thorax, certains dosages

biologiques…)
Mr F. R. est âgé de 36 ans, employé, en bonne
santé, se présente un matin aux urgences
pour une douleur latérothoracique droite fixe
évoluant depuis la veille, inhibant la
respiration avec une fièvre à 40.1° et une
asthénie intense. Toux et expectorations

A l’examen des rales crépitants de l’hémi


champs pm sup droit

La biologie montre entre autres des GB à


3
DIAGNOSTIC ?
Pneumonie franche lobaire
aiguë
 Savoir orienter à partir de la clinique les

examens complémentaires, même si

certains examens complémentaires

simples sont quasi-systématiques (Exp:

ECG, Radio du thorax, certains dosages

biologiques…)