ENTREVISTA MÉDICA

Dr. Zamora
La experiencia es conocimiento todo lo
demás es información.
Contenido:
1.Introducción.

2.Definición / Concepto.

3. Marco Cognitivo.

3.Funciones.

4.Partes de la entrevista y sus características.

5.Problemas Especiales.
 Introducción
 La comunicación verbal es la forma de comunicación humana
por excelencia.
 Todos los logros de la humanidad serian imposibles sin la
comunicación.

 El lenguaje es un sistema de señales ya sea oral o escrito.

 Las palabras en cualquier idioma encierran las cualidades

esenciales de un fenómeno.

 El que emite el mensaje es considerado la “fuente”(paciente),

quien debe elaborar y trasmitir la información, de forma tal que
el “receptor” (médico) sea capaz de recibirlo y “descifrarlo”; es
decir, comprenderlo y, a su vez, actuar entonces como “fuente”
para el paciente. Cuando esto sucede se dice que están en
“SINTONÍA”.
 La comunicación humana no solo se establece mediante la
palabra (segundo sistema de señales de Pablo, también existe la
comunicación mímica o lenguaje extraverbal (Primer sistema de
señales). El lenguaje extra verbal constituye la expresión o
exteriorización por la vía motora, de estados y reacciones
emocionales sobre todo: Los gestos, expresiones de la cara,
modales y movimientos en general.

 Si el aspecto verbal y el no verbal de un mensaje son

contradictorios, las personas se quedan con este último, ya que
tiene hondas raíces antropológicas y biológicas.

La palabra del médico puede utilizarse para convencer y cuando

a esa palabra se le agrega afecto ,sentimiento se puede pensar
en persuadir.
 Situación problema

 Un docente manda a un estudiante de la

UNAN para que entreviste a un paciente y le
haga la historia y el paciente se niega a contar
su historia por enésima vez. Esta situación
docente nos sirve para reflexionar sobre el
papel de la entrevista médica y para resaltar la
artificiosidad de desligar las diferentes
funciones que tiene la entrevista de cara a su
enseñanza.
SITUACIÓN
Imaginemos por un momento como podría
haber trascurrido esa otra entrevista:
 Objetivo General
 Conocer cómo realizar la entrevista e historia clínica y su
importancia científica y legal en la práctica médica para llegar
a un diagnóstico que permita abordar el problema del
paciente de la forma más efectiva posible.
 Objetivos Específicos

1. Conocer la función especifica de la entrevista e historia

clínica.

2. Identificar la estrategia a ejecutar según las diferencias

psicosociales de los pacientes.

3. Saber aplicar las técnicas del interrogatorio y recolección de

la Información de forma precisa, concisa y organizada.

4. Identificar cada uno de los componentes de la entrevista e

historia Clínica y su caracterización.

5. Conocer de los problemas más comúnmente encontrados

durante la ejecución y la forma de superarlos.
 Concepto

1.Origen etimológico: latín entre: Inter y Vista de Videre: Ver. Del

verbo francés S ENTRVOIR(SIGLO XXI, Verse unos con los
otros, Verse entre sí.
2. La entrevista médica es una técnica de comunicación que utiliza
el médico para conocer el malestar, el padecimiento del
paciente, el cual lo expresara con sus propias palabras, las que
dependerán de su nivel cultural, su personalidad, experiencias o
conocimientos previos sobre sus problemas, sus creencias etc.

3.La entrevista también es un sistema para el procesamiento de

datos.
 Marcos Cognitivos
1. Modelo biopsicosocial
(George Engel–Médico)

Características:
La salud – enfermedad no dependen
solamente de factores biológicos.
Importancia de los factores psicosociales.
Relevancia del contexto en el que el paciente y
su familia se hallan inmersos.
La enfermedad al manifestarse atraviesa
todas las áreas de la vida de una persona.
 Áreas de afectación del paciente
Sociedad -
Nación Cultura -
Subcultura
Comunidad
Familia
Medico -
Paciente
PERSONA

Sistema
Nervioso
Órganos
Tejidos sistemas
Células
Organelas

Moléculas
 Requerimientos para comprender
la enfermedad
1. Realizar diagnóstico a nivel de órganos y sistemas.
2. Diagnóstico del tipo de personalidad del paciente.
3. La estructura de su familia.
4. La cultura de la comunidad en que vive.

Permite llegar a un diagnóstico multidimencional (órganico-personal,

familiar, Comunitario, a través de una adecuada relación médico –
paciente – familia, Teniendo en cuenta todas estas variables
situacionales.

¿Para que le sirve al médico aplicar el modelo biopsicosocial en su

práctica?

Permite estimular el desarrollo de conductas orientadas a establecer

procesos que modifiquen la enfermedad o generen más salud.
 2. Modelo colaborativo
Susan McDaniel
Un sistema terapéutico debe estar orientado a la
colaboración entre todos los actores que
participan en el (Los pacientes, las familias los
médicos deben desarrollar habilidades y actitudes
relacionadas con la cooperación.

Promueve el reconocimiento de las diferencias y

su resolución a través de la negociación (médico –
paciente – miembros de la familia – otros
profesionales de la salud.
 Utilidad práctica del modelo
colaborativo
Desarrollar la habilidad para comprometer al
paciente y a su familia como -socios
responsables en el cuidado de la salud.
Triangulo terapéutico
Paciente

Médico Familia.
 Relación Médico Paciente
 Gran aporte del psicoanálisis.
 Relación transferencia - contratransferencia.
 La transferencia se refiere a los aspectos emocionales
que el paciente pone en su relación con el médico.
 Contratransferencia :Aspectos emocionales y Sesgos del
médico en su relación con el pte (es el mismo proceso
pero desde la perspectiva del médico.

LA RELACIÓN
TRANSFERENCIA – CONTRATRANSFERENCIA
ES DINAMICA E IMPONE LAS CARACTERÍSTICAS
QUE EL VÍNCULO TENDRÁ EN EL FUTURO.
 Relación Médico – Familia

 La calidad de la relación entre el médico y la

familia del paciente puede tener una
influencia crucial en la cooperación que se
desarrolla entre el médico y el paciente.

 La situación mas ejemplificativa es el

triangulo Terapéutico.
 Funciones de la Entrevista

1.Establecer y fortalecer la relación médico paciente.

2. El objetivo mejor conocido de la entrevista es la recolección

de datos. Esto incluye la obtención de la información
necesaria para la conformación de la historia clínica.

3. Informar, educar y motivar al paciente en su tratamiento.

 CONDICIONES NECESARIAS PARA REALIZAR
LA ENTREVISTA

1.¿Lugar dónde se desarrolla la entrevista?

 Disponer de algún grado de comodidad, privacidad

silencio, e iluminación.

 Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el

domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital,
etcétera.

 El paciente se abre al médico y le confía aspectos muy

personales. Esto hace necesario que el lugar tenga
suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas
del caso, en el contexto del "secreto profesional.
2. El manejo del tiempo

 Programar un tiempo razonable para

atender bien a cada paciente, de modo de
poder conocerlo y darle las indicaciones
necesarias.

 Llevar la conducción de la entrevista

.saber en todo momento qué preguntar.
3. Actitud y preparación profesional

 Mantener siempre una actitud de servicio y tener

la serenidad y tranquilidad necesarias para
ofrecer su atención en las mejores condiciones.

 Debe tener una preparación profesional

adecuada.

 La integridad y honestidad deben ser para un

médico aspectos muy importantes en su
persona.
4. Saber escoger el trato más adecuado para
cada paciente

 El médico debe ser capaz de hacer sentir

cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que
cuente sus problemas.

 El trato debe ser siempre respetuoso.

 A veces puede convenir adoptar una actitud

más "paternalista".

 En otras oportunidades es mejor una relación

más formal.
Revisión del comportamiento clínico y la
apariencia
 El paciente también observa al médico,
posturas, gestos contacto visual ,tono de voz
,pueden generar bloqueo en la comunicación o
facilitarla.

La apariencia personal ,limpieza arreglo, ropa

conservadora ,identificación. generan confianza
en el paciente.
 Obtención de notas

 La inexperiencia ocasiona la tendencia a escribir

gran parte de la información que obtiene del px

Nadie puede recordar todos los detalles de

un interrogatorio completo .anote frases cortas,
fechas específicas ó palabras en vez de asentar
los datos en el formato final.
 Clima de la entrevista.
 Es el proceso que permite generar un
contexto colaborativo.

 Es el tono ó la atmósfera en que se

desenvuelve la entrevista.(Si permite el
flujo multidireccional de información ,si
permite o no el desarrollo ,desconfianza y
la identificación de diferencias y barreras)
 Control de la Entrevista.
 Estilos del médico :
1. Directivo: Rol dominante, decide que
hacer, cuando y como.
2. Democrático: Colaborativo, ayuda al
paciente en decidir que debe ser hecho.
3. No directivo: Facilitador, permite que la
sesión se auto - gestione.
LA SECUENCIA DE LA ENTREVISTA
1. Saludar al paciente y establecer una relación armónica.
(Encuentro).

2.Invitarlo a relatar su problema.

3. Establecer la orden del día para esa entrevista.

4.Extender y aclarar el relato del paciente.

5. Crear un entendimiento compartido del problema(s).

6.Idear un plan (incluye una mayor evaluación,

tratamiento y educación del paciente).

7.Planeación del seguimiento y término de la entrevista.

(Despedida).
 1. Encuentro
 Debe iniciarse con el saludo, éste debe
efectuarse estrechándole la mano a su
interlocutor, mirándole a los ojos, trasmitiendo la
calidez de una sonrisa, y con el respeto y la
cortesía acorde con la edad del paciente.

 Presentarse diciendo su nombre y cargo o

funciones que realiza dentro del equipo de salud
y pidiendo cortésmente el nombre de la
persona, si no lo sabía anteriormente o si aún
esta no lo hubiese dicho. A partir de entonces,
siempre se dirigirá a ella por su nombre.
 2. Invitarlo a relatar su problema
 En esta fase se obtiene la información específica y
orientada sobre el problema del paciente a medida
que se interactúa con el. Es necesario saber
escuchar y saber formular preguntas. Es
conveniente que la conversación sea fluida e
hilvanada.

 Debe iniciarse con preguntas abiertas que

favorezcan respuestas libres.(En que puedo
ayudarlo ? ), Este tipo de preguntas alientan al px a
expresar cualquier preocupación posible y no
limitan a una respuesta informativa de sí ó no.
3.Establecimiento de la orden del
día.
 Al inicio de la visita es necesario identificar todas
las inquietudes del px.

 Pueden plantearse una serie de problemas.

 Asegurarse de cual es de mayor preocupación para

el px ó el que tiene preferencia para el paciente.

 Puede variar según el lugar ,calificación del médico,

situación evolutiva.
4.Extender y aclarar el relato del px.
 Intentar guiar al px hacia la generación de
una información médica que permitan la
elaboración de hipótesis diagnósticas.
 Es esencial comprender todas las
características esenciales de todos los
síntomas .
 Utilizar un lenguaje comprensible y
apropiado al px.
 Obtener un relato cronológico.(Secuencia
y evolución de los síntomas.
 5.Crear un entendimiento compartido del
problema
 Exploración de los significados más
profundos que los pxs conceden a sus
síntomas.
 Perspectivas dobles pero muy diferentes
del médico y del px sobre sus molesias.
(Modelo de distinción entre enfermedad y
padecimiento.)
 Enfermedad: Explicación del médico a los
síntomas del px. Padecimiento: Forma en
que el px experimenta los síntomas.
5.1 Exploración de la perspectiva del
px.
1.Ideas del px sobre la naturaleza y la causa del
problema.
2.Sentimientos del paciente sobre el ´problema en
especial los temores.
3.Expectativas que tiene del médico y la atención
de salud.
4.Efecto del problema sobre la vida del px.
5.Experiencias familiares o personales similares .
6.Respuestas terapéuticas que el individuo ya
intento.
 5.2. Durante el examen físico
 En esta etapa es preciso lograr la confianza del paciente y
para ello se le debe tranquilizar e infundirle confianza
explicándole previamente la inocuidad del examen, que este
ocasionará la menor molestia posible, así como cada paso
siguiente de la exploración y la necesidad de su cooperación
en lo que se le pida que haga, expresando además, si siente
o no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o durante
la maniobra.

 La persona examinada puede brindar muchos elementos de

su estado emocional a través del lenguaje extraverbal.
 6. Plan y Evaluación de la
conducta a seguir para resolver
el problema.
 7. Planeamiento del seguimiento y La
despedida

 Una vez terminado el examen físico o la

entrevista médica, el médico debe agradecerle
al paciente la cooperación prestada, la
satisfacción de poder atenderlo, estrecharle
nuevamente la mano y alentarlo positivamente.
 Amplitud de Mente

La entrevista debe empezar de forma

abierta, con preguntas que inviten al
paciente a explicar su problema, pero que
no le indiquen la información que uno
busca.
 Escuchar de manera activa
 La capacidad de permanecer en silencio
es esencial para escuchar bien.
La práctica de escuchar de forma activa es
la base de todas estas técnicas específicas.
Prestarle toda la atención al px, estar
consciente de su estado emocional.
Indica al paciente que el médico está
interesado en lo que esta diciendo.
 Facilitación
 Son respuestas breves, verbales o no
verbales que hacen que el paciente se
sienta forzado a apresurarse o limitarse a un
tópico específico. Inclinación hacia la frente,
contacto visual, mmh, continue, escucho.

 Se emplea para animar al paciente que

hable libre e informativamente.
 Reflexión
 Repetir las palabras del paciente le anima a
dar mas detalles.(sintió que moría, le dolió.
 Ayuda a aflorar hechos y sentimientos.

Aclaración
 Se debe pedir cuando las palabras del
paciente son ambiguas o su asociación no es
clara, pues puede confundir los términos de los
padecimientos.
 Confrontación
 Es una forma de animar al paciente a
hablar abiertamente respecto a algo que
está comunicando en forma no verbal, es
decir, a través de su conducta (Ej:
expresión del rostro, postura tensa,
puños cerrados, etc. )
 Interpretación
 Aquí se hace interferencia mas que simple
observación.

Apoyo
Se emplea para crear una atmósfera en la que
el pacienta se sienta libre para comunicarse.
Consiste en respuestas, por parte del médico,
que indiquen su interés, comprensión y deseo de
ayuda.
 Preguntas Adaptadas
Opciones para aclarar el relato del
px
1.Realizar preguntas directas, de generales
a específicas.
2.Hacer preguntas que induzcan una
respuesta graduada.
3.Formular varias preguntas ,una a la vez.
4.Ofrecer opciones múltiples para responder
5.Aclarar lo que quiere decir el paciente.
 Preguntas directas
 Es cuando se hacen preguntas para obtener
información mas específica, teniendo
cuidado que estas no sugieran respuestas.

 Las preguntas directas deberán ir de lo

general a lo específico.

 Pueden hacerse preguntas ofreciendo

respuestas de selección múltiple para
disminuir la incapacidad del paciente para
describir sus síntomas sin ayuda.
 Resumen (Recapitulación)
 Se usa para revisar la información dada
por el paciente.
 Propósitos:
 Demostrar el interés del médico en la
historia del paciente y saber como el ha
entendido lo relatado.
 Clarificar la historia del paciente.
 Puede utilizarse para cambiar de tópico.
 Silencio

 Tiene muchos significados y usos.

 Se debe tener por parte del médico un silencio atento.

 Estar alerta para detectar signos no verbales de trastornos.

 No se deben hacer preguntas en rápida frecuencia.

Pacientes que hablan demasiado
Técnicas a utilizar en este caso:

1. Disminuir sus propios objetivos y aceptar una

historia menos completa.
2. Dar libertad de hablar los primeros cinco o
diez minutos de la entrevista.
3. Tratar de enfocar lo relatado en lo que uno
juzgue mas importante, demostrar interés y
hacer preguntas sobre esa área.
 Pacientes con síntomas
múltiples
 Algunos pacientes parecen tener cada síntoma
que uno menciona.

 Es concebible que estos tengan enfermedades

orgánicas múltiples, pero es mas fácil que
padezcan problemas emocionales graves.
 Llanto
 Es una vía importante de las emociones.

 Debe permitirle al paciente llorar si parece estar al borde

de las lágrimas.

 Utilizar la técnica de apoyo dando una palmada en la

espalda u ofreciéndole un pañuelo.

Depresión
Es conveniente saberla reconocer, tenerla presente y
explorar sus manifestaciones.
 Comportamientos o Historias
Clínicas confusas
 Es cuando el relato del paciente es incierto y
difícil de comprender, con ideas poco
relacionadas entre sí o un lenguaje difícil.

 También se identifica si formulando preguntas

directas con cuidado al paciente este no da
respuestas claras.
 Errores comunes en la
entrevista

Tipos de preguntas:

1. Preguntas repetidas
2. Preguntas mal formuladas
3. Preguntas que inducen respuestas
4. Preguntas inseguras
5. Preguntas intrascendentes
6. Preguntas incomprensibles
 Deficiencias
1. Interrumpir al enfermo.
2. No identificarse.
3. No tomar notas.
4. Controlar demasiado la entrevista.
5. Cambiar de tema antes de concluirlo.
6. Demasiado rápido
7. Tutear al enfermo.
8. Demasiado lento.
9. Hablar más que el paciente.
10. Entrevista monótona.
11. No atender al enfermo.
12. Hablar simultáneamente que el paciente.
 Dolor en el pecho
H.E.A: Paciente masculino de 56 años de edad que refiere
padecer de Diabetes Mellitus tipo 1 desde hace 30 años,
tratada en la actualidad con dieta e insulina lenta 40 UI
diarias; padece además de Hipertensión arterial desde hace
10 años, tratada en la actualidad con dieta, Clortalidona
(25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/ 8 horas
y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. Acude hoy a
consulta por presentar dolor en el pecho que apareció hace 30
minutos aproximadamente, se localiza en la zona precordial,
de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se
irradia al epigastrio y brazo izquierdo, es un dolor sostenido
que no se ha aliviado con nada hasta el momento, se
acompaña de vómitos y sudoración fría y pegajosa.
 MC: Dolor de cabeza.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 35 años de edad con antecedentes de

salud aparente que acude hoy a consulta por presentar
“cefalea” que comenzó hace 2 días el la mitad derecha de la
cabeza, de intensidad severa, carácter pulsátil, se irradia hacia
la el ojo y mejilla derecha, el dolor disminuye con el reposo en
una habitación oscura, la administración de amicodex ¼ de
tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región del
dolor, el mismo se presenta 1 vez al mes, en los días antes del
comienzo de la menstruación, dura de 3 a 4 días , no tiene
horario específico para manifestarse y se acompaña de
malestar general, falta de apetito y náuseas.
 Concepto
Es la narración ordenada y detallada de los
acontecimientos psicofísicos y sociales,
pasados y presentes, referidos a una persona,
que surgen de la anamnesis, del examen
físico y de la elaboración intelectual del
médico.

 Es el documento fundamental para el

establecimiento del diagnóstico médico.

 Es un documento médico , legal, económico,

humano.
 La historia clínica no debe ser un simple
registro estático sino transformarse en un
instrumento dinámico, estructurado y
creativo orientado a los problemas del
enfermo.

 Tiene que ser concisa, convincente y

completa, no difusa, superficial y
fragmentaria.

 Debe servir al médico experimentado pero

también ser inteligible para el estudiante.
 Requisitos para realizar una
buena historia clínica

1.Disponer de tiempo.

2.Dedicación.

3.Técnica correcta y ordenada para la

obtención de los datos útiles.
Partes de la Historia Clínica
Anamnesis

Examen Físico

Exámenes
Complementarios
2 Componentes Fijos:
 Anamnesis
 Anamnesis del griego Ana: de nuevo y mnesis:
memoria, llamamiento a la memoria, recuerdo.

 Comprende todos los datos que obtenemos

mediante el interrogatorio del enfermo referentes a
los síntomas de la enfermedad.

 Se clasifica en próxima y remota. La primera

corresponde a los datos de la enfermedad que sufre
el enfermo en el momento de la consulta
(Enfermedad Actual, Revisión por Sistemas); la
remota se refiere a todos los datos anteriores, al
pasado patológico del enfermo y de su familia.
 Interrogar bien exige un conocimiento
completo de la semiología y de la patología
medica y quirúrgica ,experiencia clínica.

 Al interrogar se requiere LA ESTRATEGIA DE

UN DIPLOMÁTICO Y EL TACTO DE UN
CONFESOR.
Partes de la Anamnesis
1. Datos de filiación del enfermo
2. Motivo de la consulta
3. Enfermedad actual
4. Revisión de sistemas
5. Historia pasada
6. Historia Familiar y social
 1. Datos de Filiación

 Nombre del paciente

 Edad
 Sexo
 Raza
 Estado civil
 Profesión
 Lugar de nacimiento
 Residencias ocasionales
 Residencia habitual
 Dirección, teléfono
 2. Motivo de consulta
 Por que busca ayuda médica.
 Redactar en las propias palabras del
paciente.
 Resumir en dos o tres palabras(Ganas de
vomitar ,dolor en el pecho, dificultad para
respirar etc).
Nunca se debe poner un diagnóstico.
Es la molestia o queja principal del
paciente.
 3. Enfermedad Actual
1.Amplía la molestia principal, el modo , inicio y circunstancias.
2.Describe cronológicamente como se desarrollo cada síntoma.
3.Caracterización del síntoma al menos en los siete atributos que son
invaluables para comprenderlos.(Localización, calidad, cantidad ó
intensidad ,tiempos incluidos ,inicio, duración y frecuencia ,situación
en la que se presentan ,factores agravantes y aliviantes,
manifestaciones acompañantes .
4.Las intervenciones terapéuticas personales ó indicaciones de
facultativos, Pensamientos y sentimientos del px acerca de la
enfermedad.
5.Si un síntoma es intermitente solicitar que especifique la frecuencia y
periodicidad del mismo, en este caso debe describir un episodio
típico completo.
 Características generales de un
síntoma
1. Localización corporal => ¿Dónde esta localizado el
sintoma?
2. Cualidades => ¿Cómo es?
3. Cantidad => se refiere a:
 ¿Cuan intenso es? (ligero, moderado, severo
o inaguantable)
 Grado de incapacidad que ocasiona
 Frecuencias (micciones, tos, etc)
 Volumen (vómito, hemorragia)
 Número (convulsiones, ataques de dolor)
 Tamaño o extensión (inflamación abdominal,
edema de tobillo).
 Carácter del dolor.
 Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad,
luego disminuye).
 Quemante (Urente), Sordo: (mantenido, leve,
impreciso e incómodo).
 Opresivo (constrictivo).
 Pulsátil (asociado al pulso).
 Neurálgico: (recorre un nervio).
 Punzante (como puñalada).
 Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica).
 Terebrante: (intenso, como un taladro).
Cronología => ¿Cuándo comenzó el síntoma
y que curso ha seguido?

Tiene 4 componentes: Tiempo de inicio, duración,

periodicidad y frecuencia, curso de los síntomas.

Circunstancias bajo las cuales tiene lugar.

Factores que agravan y que alivian => ¿Qué lo

pone mejor o peor?

Manifestaciones Asociadas => ¿Qué síntomas

o fenómenos están asociados con el?
 Recursos Nemotécnicos para
caracterizar un síntoma.
Ejemplo: Si dolor: ALICIA FREDUSAH

A: Aparición.
L: Localización.
I : Intensidad.
C: Carácter o cantidad .
I : Irradiación.
A: Alivio.
FRE: Frecuencia (Ritmo)
DU: Duración
SA: Síntomas Acompañantes
H: Horario
 4. Revisión por Sistemas
 Objetivo: revisar cada aparato y sistema
desde la cabeza a los pies con el fin de
obtener la seguridad de que ningún síntoma
o signo importante se ha pasado por alto.

 Si el síntoma es positivo debe caracterizarlo

 Si previamente ha sido evaluado y elevado a

un diagnóstico pasará al acápite de
antecedentes.
Orden a seguir el la revisión de
aparatos y sistemas
1. Sistema general.
2. Sistema tegumentario.
3. Cabeza y cuello.
4. Sistema respiratorio.
5. Sistema cardiovascular.
6. Mamas
7. Sistema gastrointestinal.
8. Sistema urinario.
9. Genitales masculinos.
10. Genitales femeninos:
 Historias ginecológicas.
 Historias obstétricas.
 Historia sexual.
11. Sistema músculo-esquelético.
12. Sistema neurológico.
13. Sistema endocrino.
14. Sistema hematopoyético.
 5. Historia Pasada (Anamnesis Remota)
 Conocida también como antecedentes
personales.

 Va desde el nacimiento hasta la presente fecha.

 En niños abarca las condiciones de vida desde

la concepción.

 Se divide en Historia pasada patológica y no

patológica.
 Anotaciones Relevantes.
Reacción a medicamentos
Registrar: Cuáles medicamentos y sus efectos.

Transfusiones
Registrar: Fecha, causa y si ocurrió reacción postransfusional.

Accidentes o Traumatismos.
Registrar: Fecha y secuelas si dejaron.

Intervenciones Quirúrgicas: Conocer enfermedades que

causaron la operación y de alguna secuela posquirúrgica.
Registrar: Tipo de operación y fecha de realización.
6. Historia Familiar y Social
 Registro de datos familiares por orden de edad
decreciente (de los más viejos a los más jóvenes).

Madre v /Diabetes mellitus

Padre+ /Infarto cerebral
Abuelo materno+/ IMA
Abuela materna+ / Diabetes mellitus
Abuelo paterno+ / Se desconoce
Abuela paterna+ / IRC
Hijos: 1v/ diabetes 2v/ aparentemente sanos
Nietos: 3v/ aparentemente sanos 1+/accidente
Hermanos: 1v/ insuficiencia cardiaca 2+/ aparentemente sano
Tíos: 2+/ Se desconoce
Sobrinos: 3v/ aparentemente sanos

Leyenda:
V: Vivo/Enfermedad o enfermedades que padece
+: Fallecido/Causa o causas del fallecimiento
 • Examen Físico

• Exámenes complementarios
 Sistema medico orientado por
problemas (SMOP)
 Es un método algorítmico para la
solución de los Problemas clínicos.
Consta de tres componentes que son:

 El registro de los problemas orientados.

 La revisión, estudio y análisis de los
problemas orientados.
 La retroalimentación de los problemas
orientados.
 Expediente Médico orientado
por problemas (EMOP)
El EMOP pertenece al SMOP, es un
archivo
De datos orientados por problemas que
consta de 4 componentes:
1. Datos básicos.
2. Lista de problemas.
3. Planes para cada problema.
4. Notas de evolución.
 Lista de Problemas
Fecha de Registro No. Nombre del Condición del problema
problema
Inactivo Resuelto
 Bibliografía
 Hospital Italiano de Buenos Aires
 Cátedra de Medicina Familiar General de Chile.
 El diagnóstico a través de la historia clínica.
segunda edición. Maurice Krayman
edición española .1991.
 Propedéutica de las enfermedades internas, tomo
1,V.J.Vasilenko y A.L.Grebenev.1998.
 Propedéutica clínica y fisiopatología. tomo I,
Raymundo Llanio Navarro.
 Libro Argentes Álvarez.
 Manual Básico de Semiología.