República Bolivariana De Venezuela

Programa nacional de formación de médicos integrales comunitarios

Asic Julián Mellado

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

NEUMONÍA

Participantes:
Génesis Carpio.
Alexia Ramírez.
Génesis Márquez.
Carmen Peña.
Lexssimar Peña.
Eudimar Hernández.
DATOS PERSONALES:
NOMBRE Y APELLIDO: MARIO GONZALEZ.
EDAD: 19 AÑOS. RAZA: MESTIZA. OCUPACIÓN: OBRERO.
SEXO: MASCULINO. GRADO ESCOLAR: 6TO GRADO..
FECHA DE NACIMIENTO: 01/02/98. ESTADO CIVIL: SOLTERO.
DIRECCIÓN: SECTOR MESETA 1.

 Motivo De Consulta: Dolor en el pecho.

 Historia de la enfermedad actual: se trata de paciente masculino MG de 19 años de edad raza

mestiza natural y procedente de esta localidad con antecedentes de salud aparente. Acude a la
consulta por presentar dolor en el pecho hace mas o menos 3 días, que no irradia, de
intensidad moderada, opresivo no alivia al reposo físico el cual es frecuente durante las
noches, además refiere tos con expectoración amarillo verdoso, escalofrió, fiebre de 40° c
desde hace mas o menos 2 días.

 Antecedentes patológicos personales: aparentemente sano.

 Antecedentes patológicos familiares:

 Madre: hipertension arterial mas o menos 15 años.
 Padre: Vivo aparentemente sano.

 Habitos toxicos:
 Tabaco: 3 cajas diarias . Alcohol: No refiere. Drogas: No refiere. Café: Mas de 3 tazas
diarias.
 Vacunas: Actualizadas.
 Cirugías: Niega.
 Traumatismo: Niega.
 Alergia: Niega.
 Alergia a medicamentos: Niega.
Historia Psicosocial:
Paciente masculino de raza mestiza producto de un parto eutócico simple hace 19 años
nacido en el seno de una familia clase media en el hospital “Francisco Antonio Risquez”
el día 19 de enero de 1997, de madre ama de casa, padre albañil, es el tercero de 4
hijos, creció acorde con su desarrollo psicomotor normal diciendo sus primeras palabras
a los 7 meses de edad con continuidad a los 16 meses y con léxico mas fluido a los 2
años, realizando sus primeros pasos al año de haber nacido, creciendo sin ninguna
afección física ni mental, a los 5 años de edad comenzó sus estudios de preescolar en la
institución oro negro, con una regular y lenta adaptación social con su maestra y
compañeros de clase ,continuando sus estudios de primaria en la escuela básica
“Campo alegre” hasta alcanzar el 6to grado de primaria, no realizo estudios de
bachillerato, por dedicarse a trabajar. Su primera relación sexual fue a los 17años y la
describe como satisfactoria, tiene buena relación con sus familiares, amigos y vecinos.

Casa: Paredes de bloque, techo de aceroli, piso de cemento, de condición regular, tres
habitaciones, una sala cocina, un baño con desechos hacia la cloaca, uso de
electrodomésticos y todos los servicios sanitarios pertinentes, destino final de desechos:
recogidos.
Vectores: cucarachas y roedores.
Mascotas: Un perro.
 Interrogatorio Por Aparato:

 Aparato Respiratorio: Disnea, Dolor en el pecho, tos

humeda, expectoración amarillo verdoso, no vomica.
 Aparato Cardiovascular: No dolor precordial, no
disnea al esfuerzo, no palpitaciones.
 Aparato Digestivo: No nauseas, no vomito, no
disfagia, no pirosis.
 Aparato Genitourinario: No disuria, no nicturia, no
hematuria.
 Aparato Hemolinfopoyetico: No equimosis, no
petequias.
 Aparato Nervioso: No cefalea, no convulsiones.
 Otros: Fiebre y escalofríos.
 Examen Físico General.

Biotipo: Normolineo.
Facies: ansiosa.
Actitud: indiferente.
Deambulacion: Con dificultad
Marcha: No característica de procesos patológicos ni
neurológicos.
Piel: Fina, con elasticidad y turgor conservado, sin presencia de
cicatrices.
Mucosa: Rosadas y húmedas.
Faneras: Pelos: de buena implantación, distribución y coloración
de acuerdo a edad sexo y raza. Uñas: De morfología
normoconfiguradas, de color rosadas, elásticas con superficie lisa
moderadamente limpias, recortadas, no onicomicosis, llenado
capilar de 3sg.
TCS: No infiltrado.
Panículo adiposo: Conservado y distribuido.
Talla: 1.65. Peso: 60kg. IMC: 22 Normopeso.
Temperatura: 40c. Fre. C: 120 x min.
 Examen físico regional:

o Cráneo: Normoconfigurado.
o Cara: Ojos: No presencia de estrabismo, pupilas normoreactivas a la
luz. Cejas: Normoimplantadas, simétricas y pobladas. Nariz: Tabique
nasal centrado, fosas nasales permeables. Boca: No desviación de la
comisura labial, labios de color rosado, arcadas dentarias completas.
Oido: Conducto auditivo permeable, simétrico, normoimplantados.
o Cuello: de forma y tamaño normoconfigurada, no tumoraciones
visibles ni palpables. Latidos presentes y sincrónicos, no ingurgitación
yugular, laringe y tráquea sin alteraciones, tiroides no visibles.
o Tórax Simétrico, no tiraje intercostal, sin cicatrices.
o Abdomen: Abdomen plano, que sigue los movimientos respiratorios,
no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no viseromegalia.
o Extremidades: Superiores e inferiores simétricas, normoconfiguradas,
no dolorosa a la movilización activa ni pasiva.
 Examen físico por sistema:

Sistema respiratorio:
 Inspección: Disminución de la expansibilidad en el hemitorax derecho.
 Palpación; Aumento de las vibraciones vocales en el lobulo superior derecho.

 Percusión: Matidez en el lobulo superior de hemitorax derecho.

 Auscultación: Ausencia del murmullo vesicular en lobulo superior de
hemitorax derecho, soplo tubario, estertores crepitantes y subcrepitantes.
 Fre. R: 21 resp x min

 Datos Positivos al interrogatorio

 Dolor torácico.
 Disnea.
 Tos.
 expectoración amarillo verdoso
 Fiebre.
 Escalofrios
 Datos positivos al examen físico:
 Disminución de la expansión toracica del lado derecho.
 Aumento de las vibraciones vocales en el lóbulo superior derecho.
 Matidez en el lobulo de hemitorax derecho .
 Ausencia de murmullo vesicular.
 Soplo tubario.
 Estertores crepitantes y subcrepitantes.

 Resumen sindromico:
Síndrome Parenquimatoso
Síndrome de condensación inflamatoria lobular.

 Resumen Nosológico:
Neumonía lobar derecha

 Diagnostico Diferencial:
Obstrucción de las vías aéreas,
Asma bronquial.
Bronconeumonia
 Complementarios:
 RX de tórax A/p: Imagen en velo y radiopasidad en el pulmón derecho
con bordes difusos.
 Hematología completa: Leucocitosis neutrofilica
 VSG: Acelerado.
 Esputo citológico: + al estrectococcus neumonae. + a diplococcus
pneumoniae.

 Conducta a seguir:
 No farmacológica: Reposo, dieta libre, abundante liquido, eliminar
hábitos tóxicos como el cigarro, evitar olores fuertes como el humo,
perfumes y evitar el polvo.
 Farmacológicos:
 Penicilina procaina = 1 000 000 U vía I.M cada 12 horas por 10 días.
 Nebuloterapia
 Paracetamol 500 mg si fiebre
 Ibuprofeno de 200mg si hay dolor.