Intoxication digitalique

E. Neagoe
DESC réanimation médicale, fev. 2009
 Les digitaliques
Molécules à index thérapeutique étroit
doses thérapeutiques doses toxiques
Digitoxine 15 à 25 ng/ml > 30 ng/ml
Digoxine 0.8 à 2 ng/ml > 2.5 ng/ml

Grande variabilité de la réponse entre les patients

Multiples interactions médicamenteuses

ACTION: inotrope +
chronotrope
–
dromotrope
–
 Mécanisme d’action

blocage pompe Retentissement sur échanges

Na/K ATPase Na+/Ca++

Transfère extracellulaire de K et
Augmentation Na+
Blocage de l’entrée du K dans les cellules et Ca ++ intracellulaires
 Pharmacocinétique
Glucoside digoxine digitoxine deslanoside

Spécialités Digoxine Digitaline Cedilanide

Hemidigoxine

½ vie 30H 110H 36H

Durée action 4 à 7 j 14 à 21j
Excrétion Urines Bile (90%) Urines
Biodisponibilité 60% 100% 100%
Volume de 5.61 l/kg 0.46 l/kg
distribution
Persistance des risques vitaux après prise toxique :
36H pour digoxine, 5 jours pour digitoxine
 Interaction pharmacocinétique
►Insuffisance rénale (digoxine), hépatique (digitoxine)
Personnes âgées +++

Hypokaliémie -↑ Sensibilité du myocarde aux

Hypomagnésémie digitaliques
Hypercalcémie -↑ troubles du rythme ventriculaire

► Interactions médicamenteuses:
 toxicité cardiaque favorisant l’hyperexcitabilité
ventriculaire: sels de calcium, B stimulants, hypokaliémiants
(diurétiques, laxatifs)
 taux circulants par diminution biotransformation et/ou
élimination : inhibiteurs caciques, antiarythmiques (quinidines,
amiodarone)
 Physiopathologie
Inhibition ATP ase Na/K

Déplétion K intracellulaire et
hyperkaliémie extracellulaire

Anomalies ECG
 Tableau clinique
Intervalle libre 6H
Signes digestives (80%)
Nausées, vomissements, diarrhée, dl abdominale, infarctus
mésentérique
Signes neurosensoriels
Troubles visuels : vision floue, photophobie, dyschromatopsie,
scotomes scintillants
Complications neuropsychiatriques : confusion, céphalées,
myalgies, agitation, angoisse voire accès délire aigu

PA longtemps conservée

Anomalies ECG
 Anomalies ECG

Imprégation digitalique Segment

ST déprimé
Onde T biphasique
 Anomalies ECG
 Troubles de la conduction
sino-auriculaire, auriculo-
ventriculaire, et intra- Bradycardie extrême
ventriculaire

 Troubles de l’automatisme
Ré-entrées ventriculaires, TV
ESV bigéminées, polymorphes
Rythme jonctionnel accéléré
Foyers ectopiques

 Troubles de la repolarisation
Ondes T aplaties, négatives FV,
Abaissement du point J avec sous ST asystolie
Raccourcissement du QT
 Facteurs pronostiques
âge > 60 ans
Adulte : dose > 10 mg
sexe masculin Enfant : dose > 4 mg
cardiopathie préexistante Dosage > 10 ng/ml

survenue d’un BAV

dose supposée ingérée
hyperkaliémie > 4.5 mmol/l

Décès par
Fibrillation ventriculaire : 65 %
Asystolie prolongée : 25%
Insuffisance circulatoire sévère : 10%
Infarctus mésentérique : 5%
 Diagnostic

Anamnèse: IMV, surdosage accidentel, interaction médicamenteuse,

ingestion des plantes

Tableau clinique et anomalies ECG

Confirmation: dosage plasmatique ( résultat < 1h)

Le Le
dosage
dosage
ne ne
doitdoit
paspas
retarder
retarder
le traitement
le traitement
 Traitement
Monitoring cardiaque continu
Lavage gastrique avant H2 risque de FV/asystolie

Charbon activé : 50g / 8H pendant 24H pour digoxine,

plusieurs jours pour digitoxine (circulation entéro-hépatique)

Corrections des anomalies ioniques et de l’équilibre acido-basique

Hyperkaliémie réfractaire aux traitements habituels :

Ca iv est contre indiqué

 Traitement

Antiarythmiques inefficaces, voire dangereux

efficacité inconstante de la lidocaïne

Contre indication des catécholamines

Si bradycardie : atropine 1 mg IVD, à renouveler

ANTIDOTE: anticorps Fab antidigitaliques

 Anticorps Fab antidigitalique= Digidot
Fixation de la digoxine plasmatique libre: formation de complexes
immuns stables, permettant de masquer les sites moléculaires du
toxique
 inactivation des digitaliques et réversibilité de la toxicité

  taux plasmatiques (passage de tissus vers le

plasma);  taux digoxine libre

 Action en 30mn; Effet maximal après 3-4H

Correction de l’hyperkaliémie et des anomalies ECG en 1 à 4H

Administration précoce

Seul traitement efficace de l’hyperkaliémie

associée à une intoxication digitalique
 Digidot: indications
Neutralisation équimolaire : si présence d’un des facteurs :
Arythmies ventriculaires (FV, TV)
Bradycardie sévère (<40/mn) résistant à l’atropine
Kaliémie > 5.5 mmol/l
Infarctus mésentérique
Choc cardiogénique
Semi neutralisation si présence de 3 facteurs parmi:
Sexe masculin
ATCDs cardiovasculaires
Age > 55 ans
BAV 2 ou bradycardie < 60/mn résistant àl’atropine
Kaliémie > 5 mmol/l

Si échec de la semi neutralisation, neutralisation

complète
 Calcul de la dose de Digidot

 1 flacon = 80 mg Fab fixe 1 mg de digoxine ou de

digitoxine
 Calcul à partir de la quantité de la concentration
plasmatique ou de la dose supposée ingérée

Fragments Fab (mg) = quantité supposée ingérée 

biodisponibilité  80

Fragments Fab (mg)= concentration plasmatique(ng/ml)  Vd (l/kg)

Poids  80  10 -3

(nmol/l) x 0,765 = (ng/ml) pour digitoxine; Bd = 1, Vd= 0,56

(nmol/l) x 0,781 = (ng/ml) pour digoxine; Bd = 0,6, Vd = 5,6
 Digidot
Traitement curatif : perfusion en 30 mn du digidot
½ neutralisation : perfusion de la moitié de la quantité de digidot
en 2 à 6 heures

 Le coût; 1 flacon = 1000 Euros

 Disponibilité des anticorps dans les centres médicaux

 ½ vie de 10 à 20 H
Possibilité de réapparition des signes d’intoxication après
l’élimination du digidot
Rebond de digoxine libre causé par une redistribution en
provenance des tissus; délai : 12 à 72H

Nécessité d’une surveillance prolongée si insuffisance rénale

 Conclusions

Intoxication grave
Ne pas attendre le dosage pour traité
Contre indications: Ca, catécholamines
Inefficacité des antiarythmiques
Seuls traitement efficace qui a modifié le pronostic:
DIGIDOT
 Bibliographie
A. Dubuc : Intoxication à la digoxine : Pharmactuel. Vol 33 N° 1 Janvier/ Février
2000

B. Megarbane : Intoxication aiguë par les digitaliques : Orphanet, Mars 2003

P. Garcia, M. Belhoula, D. Grimaud : dyskaliémies, conférence d’actualisation de

la SFAR 1999

RJ. Flanagan : Fab antibody fragment : Drug Saf. 2004; 27 (14) : 1115-33

DN. Bateman : Digoxin-specific antibody fragments : how much and when? :

Toxicol Rev. 2004; 23 (3) : 135-43

DM. Roberts, NA. Buckley : antidotes for acute cardenolide poisening : Cochrane
Database Syst Rev. 2006 Oct 18; (4)

F. Lapostolle: Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in

digitalis poisoning; Critical Care Medicine, 2008