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bronchiolite aigue de nourrisson

Plan du cours :
• 1-objectifs du cours
• 2-généralités .
• 3-intéret de la question .
• 4-étiologies.
• 5-physiopath .
• 6-DIAGNOSTIQUER UNE BRONCHIOLITE.
• 7-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS.
• 8-EVOLUTION ET SUIVI.
• 9-COMPLICATIONS.
• 10-TRAITEMENT
Objectifs
Généralités

La bronchiolite est une infection


d’origine virale touchant le
nourrisson de moins de 2 ans ,
caractérisée par une infection
respiratoire basse avec obstruction
bronchiolaire
Intérêt de la question
Problème de santé publique en Algérie
 Fréquence : c’est la plus fréquente des IRA
 Age : surtout nourrisson entre 2 et 6 mois
 Sexe : garçon ++
 Virus responsable : virus respiratoire syncytial 80 %
 Saison : surtout en période automno-hivernale
 Contagiosité : c’est une infection de grande contagiosité :
contamination par voies aérienne mais également par les
mains, les vêtements, les jouets
Étiologies Étiologies

La plupart des cas de bronchiolite sont


provoqués par
• Virus respiratoire syncytial (VRS)
• Rhinovirus
• Virus para-influenza type 3
• les virus influenza A et B, para-influenza de type
1 et
2, métapneumovirus et adénovirus et pneumoni
e à Mycoplasma sont moins fréquemment en
cause.
Physiopathologie

• la contamination est interhumaine, favorisée


par la mise en collectivité.

• Le VRS se transmet soit directement par les


sécrétions contaminées, soit indirectement
par les mains ou le matériel souillé.
L’incubation est de 2 à 8 jours.

• La multiplication virale débute dans les


cellules des voies aériennes supérieures. Le
VRS se localise et se multiplie ensuite dans les
cellules épithéliales des bronchioles.
• L’obstruction des voies aériennes, à la
fois endoluminale (bouchon muqueux)
et murale (inflammation pariétale)
entraîne un piégeage de l’air, et
contribue à un sifflement expiratoire
souvent audible (wheezing). Un spasme
bronchique par contraction musculaire
lisse peut être présent, mais n’a qu’un
rôle mineur dans les mécanismes de
l’obstruction.

L’élimination du virus se prolonge


sur 3 à 7 jours, parfois jusqu’à 4
semaines.
Réparation anatomique ( cicatrisation) :

 Régénération de l’épithélium 3 à 4 jours et sera


totale en 21 jours
 Cils : réapparaissent vert le 15 éme jour
 Bouchons muqueux : détruits par les
macrophage
Facteurs favorisants
• Anomalies respiratoires préexistantes : étroitesse des voies
aériennes inférieures, dysplasie bronchopulmonaire de l’ancien
prématuré,
• Diminution physiologique des défenses immunitaires
• Tabagisme passif : la gravité de la bronchiolite est corrélée à la
présence d’un fumeur au domicile en période épidémique
(épithélium déjà fragilisé)
• Facteurs environnementaux : garde en collectivité, résidence en
zone urbaine, fratrie nombreuse (sollicitations immunitaires
répétées et rapprochées)
• la virulence de l’épidémie, variable d’une saison à l’autre.
diagnostic
• Clinique:
Tableau clinique habituel :
• début par rhinopharyngite ;
• toux ;
• augmentation de la fréquence respiratoire ;
• signes de lutte respiratoire : tirage intercostal, balancement thoraco-
abdominal, battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien ;
• température normale ou peu élevée ;
• retentissement alimentaire : prises diminuées, vomissements faciles.
Anomalies de l’auscultation pulmonaire :
dont la sémiologie témoigne du niveau de l’atteinte :
bronchiolaire : râles sibilants et freinage expiratoire (temps d’expiration
augmenté),
alvéolaire (= broncho-alvéolite) : râles crépitants et/ou sous-crépitants ;
silence auscultatoire parfois dans les formes graves.
Identifier une situation urgente

1. le terrain de l’enfant
• Âge < 6 semaines
• Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois

• Cardiopathie sous-jacente (shunt gauche-droite)


• Pathologie pulmonaire chronique sévère (dysplasie
bronchopulmonaire, mucoviscidose)
• Immunosuppression
• Antécédent de bronchiolite sévère
2. signes de gravité:
• Polypnée > 70 /mn
• Battement ailes du nez
• Tirage intercostal , sous costal, sus costal marqués
• Geignement expiratoire
• Cyanose
• Aspect toxi-infectieux
• Difficulté d’alimentation
• Mauvaise hydratation
• Agitation ou léthargie ( hypoxémie et /ou insuffisance
respiratoire imminente )
• Épuisements respiratoire , apnée , malaise
évoquer une bronchiolite devant tout
malaise du nourrisson
• Examens complémentaires :
souvent inutiles
1. radiographie du thorax : réalisée en cas
• bronchiolite sévère ou modérée trainante
• Suspicion de surinfection( râles crépitants,
fièvre )
• Terrain particulier ( cardiopathie
congénitale...)
 Signes radiographiques possibles
• distension thoracique :
• atélectasie ;
• foyer de surinfection pulmonaire.
 Repérer des éléments sémiologiques en
rapport avec un diagnostic différentiel :
cardiomégalie, pouvant argumenter le
diagnostic de myocardite aiguë ;
anomalies vasculaires…
2. Biologie :
NFS, CRP, hémoculture : en cas de fièvre mal tolérée
ou si âge < 3 mois ;
gaz du sang : en cas de détresse respiratoire aiguë
sévère avec épuisement respiratoire
ionogramme sanguin : en cas de vomissements ou
de perte de poids > 5 %

3. Virologie respiratoire

La recherche du VRS dans les sécrétions


rhinopharyngées n’est pas de pratique courante.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
1- Corps étranger des voies aériennes:
-Syndrome de pénétration (retrouvé de manière inconstante à
l'interrogatoire).
-Pathologie du grand nourrisson (pour inhaler un corps étranger, il faut
pouvoir l'attraper!).
-Pathologie sifflante à début brutal diurne, sans contexte viral.
-Auscultation souvent normale.
-Radiographie thoracique (inspiration et expiration forcées) :
Emphysème obstructif localisé, piégeage expiratoire et asymétrie de
tonalité pulmonaire
Atélectasie en bandes du lobe moyen ou inférieur droit
Mais parfois normale ou distension pulmonaire identique à celle
d'une bronchiolite.
• 2- Insuffisance cardiaque:
• Lors d'épidémies de bronchiolites, attention à ne pas porter à tort le diagnostic de
bronchiolite devant toute dyspnée du nourrisson.

• Savoir éliminer en particulier une insuffisance cardiaque sur myocardite aiguë,


décompensation d'une cardiopathie congénitale ou péricardite, devant les signes
suivants :
- QUATRE signes constants de l'insuffisance cardiaque:
x Tachycardie
x Tachypnée
x Hépatomégalie
x Cardiomégalie.
- DEUX signes non spécifiques, mais fréquents :
x Dyspnée lors de la prise du biberon
x Mauvaise prise pondérale.
- UN signe inconstant mais évocateur:
x Souffle cardiaque ou bruit de galop.
• 3- Coqueluche
• Absence de dyspnée entre les quintes.

• Formes apnéisantes ou avec toux isolée.

• L'hyperlymphocytose aide au diagnostic


différentiel.
4- Dyspnée non obstructive d'acidose
métabolique:
• Pas de signe de lutte, dyspnée ample dite « sine
materia ».
• Redouter une acidocétose diabétique ou une
intoxication aux salicylés.
5- Arc vasculaire anormal:
• Compression aérienne et œsophagienne
par un arc vasculaire anormal (le plus
souvent double arc aortique).
• Clinique : toux, stridor ou bruit
respiratoire, RGO fréquent, parfois
malaise chez un nourrisson.
• Radiographie standard : trachée latéro-
déviée à gauche et en avant, témoignant
d'une compression extrinsèque (en
principe la trachée est à droite ou
médiane).
• Confirmation par tomodensitométrie.
• Traitement chirurgical si compression
importante.
EVOLUTION ET SUIVI
• L'évolution est généralement favorable en quelques jours (3 -8j).
• Une toux résiduelle peut persister 1 à plusieurs semaines.
• Le médecin dispense systématiquement à la famille une information
précise et doit s'assurer de la bonne compréhension des signes
d'aggravation imposant une consultation en urgence tels que :

-Refus ou difficultés d'alimentation


-Troubles digestifs
-Changement de comportement
-Détérioration de l'état respiratoire
-Elévation thermique importante ou fièvre persistante plus de 3
jours.
COMPLICATIONS
• COMPLICATIONS IMMEDIATES:
• Fréquentes: surinfection pulmonaire ou ORL à
traiter par antibiotiques.
• Potentiellement graves :
-Apnée, malaise, fausses routes
-Insuffisance respiratoire aiguë (une
bronchiolite peut nécessiter une assistance
ventilatoire).
• COMPLICATIONS A DISTANCE:
• Hyperréactivité bronchique non spécifique :
• La rencontre du VRS et d'un terrain atopique pourrait
déclencher un asthme chez l'enfant.
• Une bronchiolite à Rhinovirus nécessitant une hospitalisation
est également un facteur prédictif d'asthme.
• Dilatation des bronches :
• Dans les bronchiolites à adénovirus en particulier.
• Formes récidivantes :
• Fréquentes : 20 à 60% des enfants récidivent après un 1er
épisode
• Jusqu'à 2 épisodes, il s'agit de pathologies occasionnelles
• La répétition d'au moins 3 épisodes (= asthme du nourrisson)
ou une toux persistante imposent une radiographie de thorax
et une prise en charge particulière à l'asthme du nourrisson.

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