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Maladies générales et Odontologie

Conservatrice/ Endodontie
Dr
L.Haddadi

Cours de 5ème année


Année Universitaire:2019/2020
Introduction

Prodiguer des soins médicaux et/ou chirurgicaux à un patient peut


comporter des risques plus ou moins élevés liés non seulement à
l’acte ou au médicament utilisé mais également, et surtout, à
l’interférence avec le terrain du patient.
Tout acte, quelle qu’en soit la nature, doit donc être adapté au terrain
du patient.
I-Interrogatoire préliminaire en
odontologie:

Il est nécessaire de pratiquer un interrogatoire


systématique; approfondi et soigneux afin de déceler les
patients à risque et d’adapter l’acte (médical et/ou
chirurgical) aux terrains de ces derniers (d’où l’intérêt de la
fiche navette).
II-Les maladies générales et OC/E:
1- Les maladies cardio-vasculaires:
A- Classification des cardiopathies:
Elles sont classées selon deux grands groupes :
*Les cardiopathies congénitales : qui représentent 2% de
l’ensemble des cardiopathies.
*Les cardiopathies acquises: de loin les plus fréquentes.
B- Risques encourus:
Les cardiopathes peuvent être exposés à trois risques:
le risque infectieux, le risque hémorragique et le risque
syncopal qui par ailleurs peuvent coexister chez le même
patient.

1-Risque infectieux:
II est représenté par l’endocardite infectieuse qui résulte
habituellement de l’infection d’une valve cardiaque.
Elle est précédée d’une bactériémie ou d’une fungémie. La
porte d’entrée bucco-dentaire représente 30 à 40% des cas.
 Classification des cardiopathies à risque D’EI
selon la conférence de consensus 2002
Classification des cardiopathies à risque d`EI selon
l`AHA : 2007
Par rapport aux précédentes lignes directrices de 2002, celles de 2007 plaident
pour limiter l`antibioprophylaxie à un groupe restreint de patients sélectionnés
subissant des procédures spécifiques.
Les posologiques recommandés pour la prophylaxie de
l`EI -AHA 2007-
Selon le N.I.C.E (organisme anglais : National Institute for Healt
and Clinical Excellence) : recommandations - avril 2008
*Argumentaire :
On n’a pas pu prouver l`efficacité de la prévention antérieurement
recommandée ;
L`évidence montre que les activités quotidiennes telle que le brossage
régulier des dents est quasi certainement un plus grand risque
d`endocardite qu`une procédure dentaire simple, étant donné que le
brossage induit des bactériémies répétitives ;
On n`a pas pu prouver l`association entre une intervention et le
développement d`une EI

* Recommandation :
Concernant les interventions dentaires, une antibioprophylaxie
contre l`EI n`est plus recommandée chez les patients à risque.
• Selon les dernières recommandations de l’Agence Nationale de
Sécurité des Médicaments et des produits de santé (ANSM 2011),
on distingue :
• Les patients avec une cardiopathie à haut risque d’endocardite
infectieuse (EI):
- Antécédents d’endocardite infectieuse
- Cardiopathies congénitales cyanogènes (Non opérées ou dérivation
chirurgicale pulmonaire- systémique,
opérée avec shunt résiduel, opérées avec mise en place d’un matériel
prothétique, sans fuite résiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la
mise en place, et opérées avec mise en place d’un matériel prothétique
avec shunt résiduel)
- Prothèse valvulaire,
- Valvulopathie rhumatismale fuyante (IM, IA)
Chez ces patients l’antibioprophylaxie est obligatoire
• La population générale regroupe les autres cardiopathies à savoir :
- Valvulopathies
- Autre cardiopathies congénitales
- Prolapsus de la valve mitrale,…
L’antibioprophylaxie chez ce groupe de cardiopathies n’est plus
indiquée avant un geste bucco-dentaire
2- Risque hémorragique:
Les patients présentant des cardiopathies ischémiques (infarctus du
myocarde, angor) et les patients à risques de thrombose artérielle
ou veineuse sont soumis à une thérapeutique anticoagulante, ce
qui peut engendrer des saignements per- et postopératoires.

*Les principaux anticoagulants employés :


-Les AVK
- L’héparine 
- Les antiagrégants plaquettaires
CAT :
- La surveillance biologique de la thérapeutique anticoagulante :
Lorsque le patient est équilibré on demande :
T.P (taux de prothrombine) : il doit être au minimum de 30 %,
INR (international Normalized Ratio) :
INR = TP du malade , il varie de 1 à 9
TP témoin
La zone thérapeutique pour la majorité des indications correspond à un INR
entre 2 et 3.

-L’anesthésie locorégionale est contre-indiquée (peut être à l’origine d’un


saignement mais aussi d’un hématome pouvant obstruer les voies aériennes).

-les médicaments à base d’aspirine et les AINS sont à proscrire (ils


potentialisent l’effet anticoagulant)
3- Le risque syncopal :
Ce risque existe dans les cardiopathies ischémiques qui résultent du
rétrécissement ou de l’oblitération des artères coronaires.
Les principales cardiopathies ischémiques sont :
-Infarctus du myocarde (IDM). -Angine de poitrine.
-Insuffisance cardiaque. -Arythmie.
*CAT :
-Préparation psychologique du patient, sinon recours à la
prémédication anxiolytique et sédative.
-Le patient doit être installé confortablement.
-Anesthésie locale efficace : les vaso-constricteurs ne sont contre-
indiqués que dans les cas des troubles du rythme ou fibrillation.
-Avoir à la portée de la main le dispositif de réanimation.
N.B :
Il est classique de dire que chez un patient ayant un IDM, on
n’interviendra que 06 mois après et ceci si entre temps il n’y a
pas eu de complications.

 L’angor instable :
Elle représente une forme d’ischémie de mauvais pronostic. Cette
angine se complique souvent d’IDM et doit donc être considérée
comme une contre-indication formelle à tout traitement dentaire
de quelque nature que ce soit.
2-Les troubles endocriniens:
2-1- Le diabète:
Il s’agit d’une affection chronique caractérisée par une
hyperglycémie et d’autres modifications métaboliques qui résultent
d’une activité inadéquate de l’insuline au sein de l’organisme.
 Il en existe deux types:

Le diabète de type I ou Diabète


Le diabète de type II ou DND
CAT:
-Les soins seront réalisés le matin et le patient doit prendre un petit
déjeuner normal.
-L’usage des vasoconstricteurs n’est pas contre-indiqué chez des patients
bien équilibrés.
-L’acide acétylsalicylique (aspirine) et les corticoides sont à éviter en
raison de leur interférence avec les hypoglycémiants oraux.
Pour le risque infectieux: l’ATB prophylaxie est discutée, elle parait
indispensable en cas d’intervention sur un foyer infectieux et chez un
malade mal équilibré (elle doit être maintenue plus longtemps 10 jours).

 Le malaise hypoglycémique :
-Administration immédiate de glucose sous forme de jus, de pain ou de
sucre. Dans le cas d’une perte de connaissance, une administration par
voie IV de sérum glucosé ou de glucagon doit être réalisée.
2-2- L’hyperthyroïdie:
1- Définition :
C’est l’ensemble des manifestations cliniques dues à la production
permanente de la sécrétion thyroïdienne qui n’obéit plus à sa régulation
homéostatique normale et qui n’est plus freinable.
2- CAT et précautions :
-Le stress doit être réduit au maximum; soins de courte durée et de
préférence le matin.
-Une antibioprophylaxie est indiquée lorsque les malades sont sous
corticoïdes.
-Les solutions anesthésiques avec vasoconstricteurs sont contre-indiquées
2-3-Hypothyroïdie
Cause les plus fréquentes : auto immune (thyroïdite de hashimoto),
thyroïdectomie, traitement par radio-iode ; ou cause
médicamenteuse
L’anesthésie : le vasoconstricteur non contre indiqué si le patient est
traité
Chez les patients non traité
 Risque de myxœdème
 Reporter les soins jusqu’au contrôle de la maladie
2-4- Phéochromocytome:

Il s’agit d’une affection d’origine congénitale avec une multitude de


glandes médullo-surrénaliennes dont chacune secrète autant
d’adrénaline qu’une glande normale.
De ce fait, il y a un risque d’hypertension artérielle paroxystique lors
de l’emploi d’un vasoconstricteur qui est formellement contre-
indiqué.
3-Les néphropathies:
3-1-L’insuffisance rénale chronique :
Elle se traduit par une diminution progressive du nombre de néphrons
fonctionnels.
Les patients atteints IRC sont anémiques et présentent parfois une
thrombopathie à l’origine de l’augmentation du saignement. Ils souffrent
souvent d’une HTA
CAT :
-Une prémédication anxiolytique est souvent nécessaire.
-Eviter la prescription de médicament néphrotoxique (tétracyclines).
-En cas d’infection ou d’une possibilité d’infection, administrer de
préférence l’érythromycine à métabolisme hépatique.

-Toute intervention chirurgicale doit être précédée d’un bilan d’hémostase.


3-2-L’hémodialyse: 
-La prise en charge des patients hémodialysés doit se faire le lendemain
de la séance de dialyse (durée d’action de l’héparine dure 2 heure).

-Un bilan sérologique doit se faire régulièrement (ces patients sont très
vulnérables à l’hépatite B).

3-3-La greffe rénale :


On doit tenir compte du risque infectieux très élevé qui accompagne la
prise d’immunosuppresseurs:
-Prescrire une antibioprophylaxie
-L’hygiène bucco-dentaire doit être rigoureuse (apparition de gingivite).
4-Les patients atteints
d’hémopathies:
Les hémopathies peuvent être de deux sortes :
4-1-Les troubles de l’hémostase primaire:
Les désordres plaquettaires se traduisent par un allongement du
temps de saignement.
• La thrombopénie : elle correspond à une diminution du nombre
des plaquettes qui est alors inférieur à 150.103/mm3
• La thrombopathie : le nombre de plaquettes est normal mais
leurs fonctions sont altérées
N.B : le temps de saignement normal est de 2 – 4 mn
Ts allongé > 5 mn.
4-2-Les coagulopathie héréditaires :

 L’hémophilie:
C’est une maladie constitutionnelle de transmission héréditaire selon
un mode récessif lié au sexe, due au déficit en Fc VIII (hémophilie
A) ou en Fc IX (hémophilie B).

*Le degré de sévérité de l’hémophilie :


-hémophilie majeure Fc VIII ou IX < 1 %
-hémophilie modérée Fc VIII et IX entre 1-5 %.
-hémophilie mineure (fruste) Fc VIII et IX  5%
 La maladie de Willebrand:
La plus fréquente, elle résulte de la diminution héréditaire du facteur
VIII de coagulation. La transmission est le plus souvent autosomique
dominante.

 La thalassémie:
Elle est caractérisée par une augmentation d’HG fœtale dans le sang
adulte; toute thérapeutique pulpodentinaire doit se faire sous
antibiothérapie.

 Les anémies:
Les thérapeutiques dentinopulpaires doivent se faire sous
antibioprophylaxie.
5-Les pathologies hépatiques:
5-1-Les hépatites virales:
Particulièrement l’hépatite B, elle est contractée plus fréquemment
chez les professionnels de la santé, les toxicomanes, que dans le
reste de la population. Sa transmission se fait par le sang, la salive,
les matières fécales et les urines.

CAT :
-L’acide acétylsalicylique et ses dérives, les AINS doivent être évité.
-Tous les médicaments à métabolisme hépatique sont à écarter de la
prescription,
• Les précautions à prendre vis-à-vis de la transmission:  
-Il est absolument primordial pour les membres du personnel traitant
d’être vacciné contre l’hépatite B,
-Le personnel non immunisé, contaminé accidentellement peut recevoir
dans un délai n’excédant pas 48 heures des IG hyper-immunes contre
l’hépatite B.
- Les traitements doivent être fixés en fin de journée.
-Le port de gants, masque, lunettes et blouses jetables, utilisation de la
digue, manipulation délicate des aiguilles et objets tranchants et
rangement de ceux-ci dans des contenants rigides prévus à cette fin.
-Eviter les grandes vitesses.
-Utilisation de matériels à usage unique.
- La stérilisation des instruments, désinfection appropriée des surfaces de
travail, identification ou marquage des déchets contaminés.
5-2- La porphyrie :
C’est la conséquence d’un déficit d’une enzyme intervenant dans la
biosynthèse de l’hème.
Cette pathologie contre-indique formellement l’emploi :
-des anesthésiques locaux à fonction amide : la lidocaïne;
l’articaïne (utiliser des anesthésiques locaux para-aminés ex: La
procaïne. )
-Paracétamol,
-AINS tels que l’ibuprofène.
6-Les affections respiratoires
 L’asthme:
C’est une obstruction diffuse et réversible des voies aériennes.
CAT:
L’acide acétyle salicylique, les AINS et les barbituriques sont contre
indiqués (précipiter une crise d’asthme). Le paracétamol et les pénicillines
peuvent être prescrits.
-Les solutions anesthésiques avec vaso-constricteurs sont à utiliser
prudemment,(La sédation par inhalation de protoxyde d’azote constitue
une approche de choix).
-En raison des difficultés ventilatoires en décubitus dorsal, les soins
seront réalisés en position assise ou semi allongée.
7-Les troubles neuropsychiatriques

 L’épilepsie:
-Les traitements doivent être de courte durée et de préférence le matin.
-La sédation consciente et les benzodiazépines sont contre-indiqués.
-L’usage d’anesthésiques locaux + vasoconstricteurs est indiqué.
-En cas de crise convulsive au cours du soin mettre un mouchoir dans la
bouche du patient pour éviter qu’il n’avale sa langue, libérer les voies
aériennes, et injecter en IV du valium à 10 mg. Le cas échéant, appeler
une équipe spécialisée.
Si la crise se produit alors que le patient est assis sur le fauteuil, on le
laisse en position allongée en prenant le soin d’éloigner les instruments
avec lesquels il pourrait se blesser.
8-Les patients allergiques

L’allergie une réponse immunitaire exagérée et nocive:


l’hypersensibilité.
La symptomatologie varie du simple érythème, jusqu’à la
manifestation la plus grave : le choc anaphylactique qui est une
forme rare mais gravissime.
▪Prévention:
Elle repose sur l’interrogatoire médical préalable à la recherche de
toute manifestation atopique.
-les sujets à haut risque sont adressés à un médecin allergologue
pour déterminer d’éventuelles intolérances vis-à-vis des produits
que l’on souhaite utiliser lors des soins.
CAT:
-Administration d’adrénaline et oxygénothérapie sous pression, ou
injection de fortes doses de glucocorticoïdes d’action rapide
(intraveineuse) pour l’œdème de Quincke.

Pour le choc anaphylactique :


-Libération des voies aériennes supérieures, oxygénation, injection
IV d’adrénaline, renouvelée en cas d’inefficacité, massage
cardiaque dans l’attente de l’aide médicale.
9-Les maladies infectieuses:

 La tuberculose:
C’est une affection systémique contagieuse causée dans l'immense majorité des
cas par Mycobacterium tuberculosis.

CAT:
-Les soins, de courte durée, seront de préférence réalisés le matin.
-Demander le TS et TP avant tout acte sanglant (anémie, leucopénie suite à la
prise des antituberculeux).
-En règle générale, les médications à métabolisme hépatique sont à éviter.
-Si des soins urgents doivent être réalisés chez un patient présentant une
tuberculose active, les techniques d'asepsie strictes doivent être suivies
-Un usage minimum des sprays est impératif pour réduire le risque de
contamination. (Les projections doivent être limitées au maximum).
Remarque:
D’autres maladies dites infectieuses, sont très contagieuses telles
que: La rubéole, la rougeole, la varicelle, la scarlatine,..etc
(risque pour la femme enceinte et les personnes immunodéprimées)

CAT:
Chez le patient contagieux, seuls les soins urgents doivent être
réalisés et les mesures universelles d'hygiène et d'asepsie doivent
être respectées.
10-Les patients sidéens
Le sida est un ensemble d’affections opportunistes associés à une
immunodéficience sévère se développant chez un sujet auparavant
sain et n’ayant pas reçu de traitement immunosuppresseur.
Le virus responsable, le VIH peut-être détecté dans toutes les
humeurs du corps.
CAT:
-Prescrire une prophylaxie anti-infectieuse destinée à réduire le
risque d’infection postopératoire.
- Eliminer tout foyer infectieux.
-Une attention particulière sera portée sur l’hygiène bucco-dentaire
(bains de bouche).
-Précautions vis-à-vis du risque de contamination (revoir hépatite )
• Protocole recommandé en cas d’exposition:
-Contacter le service de médecine de travail ou de prévention (déclaration
et prise en charge).
- Le praticien susceptible d’avoir été contaminé par le VIH doit faire
l’objet d’une évaluation clinique et sérologique immédiate.
-Après ce test initial et en cas de séronégativité, une nouvelle sérologie
doit être réalisée à 6 semaines, 12 semaines et 6 mois après l’exposition
pour déterminer s’il y a eu ou non transmission.
-Une évaluation médicale révélant fièvre, rash, lymphoadénopathies se
manifestant dans les 12 semaines après exposition indique une affection
au VIH.
- Certains centres recommandent l’administration préventive immédiate
de Zidovudine 1200 mg/j (200mg toutes les 4 heures): pendant 1 mois
chez les sujets qui ont été exposés.
11-La toxicomanie

C’est un état d’intoxication à l’origine d’une dépendance


psychique et physique à une substance toxique.

CAT:
-Une prémédication sédative est indispensable: les
benzodiazépines sont indiquées.
-La quantité d’anesthésiques locaux doit être augmentée, (ces
patients présentent une réponse réduite aux anesthésiques).
-De nombreux toxicomanes peuvent présenter une infection au
VIH et/ ou une hépatite virale non diagnostiquée, Ainsi, les
mesures universelles d’asepsies et d’hygiène doivent être de
rigueur.
12-Les patients à risque
thérapeutique
12-1-La chimiothérapie:

-Avant tout début de chimiothérapie, un bilan de l’état bucco-


dentaire est systématique.
-L’attitude conservatrice sera préférable.
-Tout geste sanglant doit être réalisé sous couverture antibiotique
et surtout en phase de rémission.
12-2-La radiothérapie:
-L’ostéoradionécrose peut survenir à la suite d’une extraction ou d’un
traitement endodontique dans le champ d’irradiation.
- Remise en état de la cavité buccale avant toute radiothérapie.
-Elle doit se faire au minimum 20 jours avant l’irradiation.
En cas de nécessité, le traitement dentaire doit obéir à certaines règles à
savoir :
-Couverture antibiotique avant et après traitement.
-Anesthésie sans vasoconstricteur (éviter l’ischémie)
R! si l’irradiation intéresse la sphère ORL, il est conseillé de protéger les
dents à l’ide d’une gouttière plombée.
-Humidification permanente de la cavité buccale (salive
artificielle ou l’eau).
-Fluoration: à l’aide de gouttière.
12-3-Les interactions médicamenteuses:
De nombreux médicaments prescrits par l’odontostomatologiste peuvent,
accroître la toxicité d’autres médicaments administrés pour traiter une
affection d’ordre général.
De ce fait, l’interrogatoire doit faire préciser si le patient est sous traitement
et, dans l’affirmative, si ce dernier présente un risque d’interaction avec les
prescriptions du médecin-dentiste.

Le risque de l’association est évalué, le cas échéant, changer la molécule.


Conclusion:
On n’insistera jamais assez sur l’importance et le rôle de
l’interrogatoire.
En effet, la prise en charge des patients à risque nécessite
une approche diagnostique, préventive et thérapeutique
minutieuse avec une étroite collaboration avec les
médecins traitants.