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HYPERTROPHIE BENIGNE

DE LA PROSTATE
Objectifs pédagogiques
 Diagnostiquer une hypertrophie
bénigne de la prostate.
 Argumenter l’attitude thérapeutique
 Planifier le suivi du patient
INTRODUCTION

Prostate: glande, nutrition sperme et éjaculation


HBP: Prolifération bénigne du tissu prostatique
Hypertrophie: Obstruction cervico-uréthrale
Très fréquente
Homme de cinquantaine: favorisée par le vieillissement
le
Tumeur organe sexuel à répercussion urinaire
Tumeur hormonodépendante
Pas de parallélisme anatomo-clinique
Zone périphérique => 75% des cancer de prostate
Zone de transition => Adénome ou HBP

• Les Zones prostatiques de MacNeal. 5 zones : - une zone centrale, conique (CZ), médiane, postérieure : c’est la zone
intéressée prioritairement par l’infection - une zone périphérique (PZ) : dans cette zone se développe 75% des cancers de la
prostate - une zone de transition (TZ) : c’est la zone où se développe l’HBP mais aussi 25% des cancers - une zone fibro-
musculaire antérieure - une zone correspondant à l’urètre et à ses glandes.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Aspect: Adénome, fibrome, myome


Poids: 50-100g en moyenne
Bilobé +/- lobe médian
Encapsulé: énucléation
Siège: Zone transition (LL), péri-urétrale (LM)
Evolution anatomique: ↑ volume
Compression sans envahissement
« Œuf dans son coquetier »
Pas de parallélisme anatomo-clinique
Anatomo-pathologie
Histologie
•3 constituants :
– Tissu glandulaire : Adénome
– Tissu musculaire : Myome
– Tissu conjonctif : Fibrome

Adénomyofibrome
EPIDEMIOLOGIE
Fréquence

Prévalence ↑ avec âge


8% à 30 ans, 40% à 50 ans et 80% à 80 ans
Tous font une HBP s’ils vivent assez longtemps
Tendance vers aggravation
Une partie nécessite acte chirurgical
Service Urologie 3 interventions par semaine
Facteurs favorisants

Testicules fonctionnels et âge suffisant


Facteurs non prouvés: Habitude alimentaire,
Comportement sexuel,
Tabac...
Race asiatique: Facteur protecteur
 Age, statut hormonal
Aucun lien entre HBP et cancer de la prostate
 les deux maladies peuvent coexister
PHYSIOPATHOLOGIE

Glande hormonodépendante (Testostérone)

Castration : agénésie, atrophie prostate


Administration hormone: reprise développement
De la naissance à la puberté:
 ↑ volume < 25g sous l’action de DHT
Age adulte:
 hypertrophie pour des raisons x
PHYSIOPATHOLOGIE

Hypertrophie en périphérie: asymptomatique


vers vessie: signes irritatifs
vers urèthre: signes obstructifs
 Vessie de lutte - retentissement rénal
Accident retentionnel
Voyage assis prolongé, congestion pelvis
Médicaments: Atropine, Ephédrine
Absorption d’alcool, infection urinaire…
DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POSITIF

Interrogatoire
Élément fondamental
Les antécédents et les traitements suivis
Les complications éventuelles
Les éléments de gravité

Trouble mictionnel « TUBA » +++


Prostatisme: signes irritatifs + signes obstructifs

 Signes irritatifs: (résidu post-mictionnel???)

Pollakiurie nocturne de + en + fréquente


Pollakiurie diurne de + en + importante
Envie répétée et impérieuse d’uriner
Fuites urinaires par besoin
Hématurie
 Signes obstructifs:(anomalie d’évacuation)

Dysurie: retard et faiblesse du jet


« Pisser sur ses bottes »
Miction allongée, interrompue
Gouttes retardataires
Retention: mauvaise vidange
aiguë: brutale et totale
chronique: Miction par regorgement
 Signes d’inflammation pelvienne (+/-)

Brûlures urétrales
Périnéalgies
Pesanteurs pelviennes
Phase de Phase Phase post-
remplissage mictionnelle mictionnelle

Retard au
Pollakiurie démarrage, Gouttes
diurne et dysurie, jet faible, retardataires,
nocturne, interruption de la sensation de
urgenturie, miction jet haché, vidange vésicale
nycturie miction par incomplète
poussée
Examen physique

Etude de miction: Force du jet, Effort, Durée, Volume


Couleur des urines
Examen physique
Débitmétrie urinaire: débit maximal, temps de miction,
volume mictionnel, aspect courbe
Examen physique
Toucher rectal: prostate↑, indolore, régulière,
lisse et souple «balle de tennis»
si normale diagnostic non écarté
élimine cancer et prostatite

Examen général: globe vésical, gros rein, hernie


autres appareils
Examens complémentaires
Biologie: standard, PSA, ECBU (stase = infection)
Echographie
sus-pubienne: prostate
résidu, reins…

endorectale: précision d’image


biopsie
PSA
 Le PSA: protéine de la famille des
kallikréines jouant un rôle dans la
liquéfaction du sperme. Son passage
sérique est possible.
Examens complémentaires

Uréthrocystoscopie: obstruction par prostate


lésion vésicale associée: signes irritatifs +++

Deux joues prostatiques Deux petites joues et un lobe médian


Examens complémentaires

UIV, Cystographie: emprunte prostatique, calcul,


diverticules, hydronéphrose

DIVERTICULES
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

1- Signes obstructifs et grosse prostate au TR

Prostatite: Tableau adénome, signes infectieux


Prostate↑, douloureuse, succulente
ramollie avec nodule

Cancer prostate: Tableau adénome, PSA ↑


Prostate dure, nodule, pierreuse
Biopsie +++
2- Signes obstructifs et TR normal

Maladie du col: Sclérose col vésical, jeune


Tableau d’adénome

Sténose urétrale: Antécédent infectieux


Traumatisme urétral
UCRM
3- Signes irritatifs +++

Tumeur vésicale: Hématurie, cytologie,


Cystoscopie et biopsie

Infection urinaire: ECBU

Maladies neurologiques: Sans obstruction, jeune


Trouble éjaculation
Dysfonction érectile
EVOLUTION

Cas asymptomatique: Longtemps stationnaire: rarement

ou troubles mineurs bien supportés

HBP symptomatique:

- Amélioration sous traitement: fréquemment

- Aggravation    Complications: souvent


Complications mécaniques

Retention aiguë des urines: peut être inaugurale


 Urgence car pisser ou mourir
Diverticules : faiblesse paroi vésicale
Calcul: stase et infection
Hématurie: rupture veines péri-prostatiques
Urétérohydronéphrose: Distension des voies urinaires
 Insuffisance rénale
Complications infectieuses

Prostatite
Adénomite
Orchite
Infections urinaires (basses → pyélonéphrite)
Septicémie
  URGENCE THERAPEUTIQUE
Complications aiguës et chroniques de l’HBP.
Complications Complications
 
aiguës chroniques
Rétention
Rétention aiguë
vésicale
Bas appareil d’urine
chronique
urinaire Hématurie
Lithiase vésicale
Infection
de stase
Insuffisance Insuffisance
Haut appareil
rénale aiguë rénale chronique
urinaire
obstructive obstructive
TRAITEMENT

BUTS

Réduire gênes et symptômes


Diminuer obstruction
Enlever adénome
Traiter complications
TRAITEMENT

MOYENS

Surveillance et conseil hygiéno-diététique


Médicaments:
- Phytothérapie: serenoa repens
(Permixon 160)
pygeum africanum (Tadenan 50)
- Inh 5α-réductase: Finastéride (Chibro-proscar 5)
- α-bloqueur: alfuzosine (Xatral, Urion 10)
tamsulosine (Omix 0,2…)
TRAITEMENT

MOYENS

Chirurgie:
Résection endoscopique: TURP
Incision cervico-prostatique
Adénomectomie par voie haute
- transvésicale de FREYER ou HRINTSCHAK
- rétropubienne de MILLIN
Résection endoscopique de la prostate
par voie transuréthrale
Incision cervico-prostatique
Adénomectomie transvésicale Adénomectomie rétropubienne
selon FREYER selon MILLIN
TRAITEMENT

MOYENS

Autres moins invasifs:


- Sonde à demeure
- Endoprothèse urétrale
- Dilatation au ballonnet
- Cryothérapie
- Thermothérapie
- Laser: photocoagulation
TRAITEMENT

INDICATIONS

Tenir compte:
- Age
- Etat général
- Gêne ou qualité de vie
- Effets secondaires du traitement
- Possibilité financière et choix du patient +++
TRAITEMENT

INDICATIONS

HBP sans gêne: surveillance, hygiène de vie


HBP gêne modérée: Traitement médicamenteux
HBP gêne +++, compliquée, réponse médicale???
Traitement chirurgical:
≤ 30g: incision cervico-prostatique
30-60g: TURP
≥ 60g: chirurgie ouverte
TRAITEMENT

RESULTATS

Médicaments: Amélioration signes urinaires


Continu ou non et effets indésirables

Chirurgie: Référence
Complications post-opératoires
Récidive (noyau oublié…)
Ejaculation rétrograde +++
TRAITEMENT

SURVEILLANCE
Réponse au traitement médicamenteux:
Amélioration gêne: miction, débitmétrie
EI: Ejaculation précoce, gynécomastie

Traitement chirurgical
Caillotage: lavage / TURP syndrom
Drains/sonde
Dysurie: sténose loge
Cancer sur la coque: TR-PSA
CONCLUSION

Tumeur bénigne fréquente de la prostate


Traduction clinique et évolution variables
Obstacle à l’évacuation vésicale
Bonne prise en charge:
Sinon: retentissement rénal bilatéral
Association possible avec un cancer
 Histologie pièce opératoire