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Leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)

Réalisé par Gafiin G.


M1610
L’OMS a identifié il y a quelques années un nouvel ensemble
de pathologies myéloïdes chroniques : les syndromes
myéloprolifératifs/myélodysplasiques. Quatre entités ont
ainsi été réunies : la leucémie myélo-monocytaire chronique
(LMMC), la leucémie myélomonocytaire juvénile (LMMJ), la
leucémie myéloïde chronique atypique (LMCa) et les
syndromes myélodysplasiques/myéloprolifératifs
inclassables (SMD/SMP-U). La LMMC est la plus fréquente
de ces maladies clonales dans lesquelles, par définition, le
chromosome Philadelphie et le gène de fusion bcr/abl sont
absents .
Définition
La LMMC est un trouble clonal, dans lequel un groupe de cellules
identiques, de même origine, se multiplient de manière incontrôlée. Dans
la LMMC, le changement nuit au développement normal d’un type de
globules blancs appelés « monocytes ».

Les monocytes proviennent de cellules hémoformatrices immatures appelées


« cellules souches ». Dans la LMMC, trop de cellules souches deviennent
des monocytes. Certaines de ces cellules souches ne deviennent jamais des
globules blancs matures. Ces globules blancs immatures s’appellent des
« blastes ». Avec le temps, les monocytes s’accumulent dans la moelle et
dans d’autres organes et empêchent la production normale d’autres types
de cellules sanguines, notamment les globules rouges (qui transportent
l’oxygène vers tous les organes du corps) et les plaquettes (qui forment des
caillots pour arrêter le saignement après une blessure).
Incidence de la LMMC
La LMMC frappe environ 3 personnes sur 100 000 aux
États-Unis chaque année. L’âge médian au diagnostic va
de 65 à 75 ans. Soixante-quinze pour cent des patients
ont plus de 60 ans au moment du diagnostic. Une
LMMC a été signalée chez un petit nombre d’enfants
plus âgés et de jeunes adultes. Il y a environ deux fois
plus d’hommes que de femmes atteints de LMMC.
Signes et symptômes de la LMMC
En voici les signes et symptômes possibles :
 Faiblesse et fatigue provoquées par l’anémie (insuffisance
de globules rouges sains dans le sang pour transporter
assez d’oxygène dans le corps);
Pétéchies (sites de saignement sous-cutané de la taille
d’une tête d’épingle), hématomes et saignements dus à
une thrombocytopénie (numération plaquettaire faible);
 Infections dues à une leucopénie (une leucocytémie
inférieure à la normale);
 Hypertrophie de la rate et du foie;
 Sensation de pesanteur sous les côtes provoquée par
l’augmentation du volume de la rate.
Diagnostic de la LMMC
Hémogramme
Les données de l’ hémogramme sont essentielles au
diagnostic et pour préciser le pronostic.
La lignée blanche confirme la monocytose absolue >
1000/mm3, avec ou sans hyperleucocytose.
Les autres lignées sont soit normales, soit cytopéniques
à des degrés variables.
Dans la LMMC, la nature proliférative (LMMC­MP) ou
dysplasique (LMMC ­MD) a longtemps été basée sur la
leucocytose absolue > 13 000/mm3 (FAB 1994). Cette
donnée est, par ailleurs, validée et reprise comme telle
dans le score pronostique récent (cf. infra).Une
éosinophilie peut être présente, modérée. Si
>1500/mm3, elle doit laisser suspecter un autre
diagnostic de syndrome myéloprolifératif avec
éosinophilie et anomalies génétiques spécifiques. La
présence de cellules hématopoïétiques immatures
sanguines est fréquente de même que la majoration
des LDH (lacticodéshydrogénases).
Médullogramme
Le médullogramme objective, de manière variable, les deux facettes
de la LMMC, dysplasique et proliférative. La prolifération
monocytaire domine le tableau. Une fibrose réticulinique légère à
modérée peut être présente. Des nodules composés de cellules
dendritiques plasmocytoïdes, appartenant probablement au clone
tumoral, sont décrits dans 20% des cas. Leur présence au sein de la
rate et des ganglions est plus habituelle.La blastose, incluant les
promonocytes, est un élément pronostique important (cf. infra).
Le seuil de 5% au niveau sanguin et de 10% au niveau médullaire
ou la présence ou non de corps d’Auer permet de distinguer la
LMMC ­1 de la LMMC ­2 dans la nouvelle classification de l’OMS.
Immunophénotypage
L’immunophénotypage sanguin et médullaire objective
les antigènes myélomonocytaires habituels CD33 et CD13.
D’autres antigènes, soit «aberrants» car liés au développe ­
ment lymphocytaire (CD2), soit surexprimés (CD56) ou
sous­
exprimés (CD14, CD15, CD64…), peuvent signer le clone
tumoral. La population CD34 positive est corrélée avec la
blastose et la transformation leucémique.
Génétique
La génétique est en plein essor, surtout par ses déve- loppements
en biologie moléculaire.
Caryotype
Le caryotype reste toutefois l’analyse de base la plus aisément
disponible : 70% des patients ont un caryotype normal. Les
anomalies les plus fréquentes sont la trisomie 8,isolée ou non,
la perte de l’Y, des anomalies du chromosome 7 diverses, isolées
ou non, et des caryotypes complexes (plus de trois anomalies).
Ces anomalies ont fait l’objet d’évaluations pronostiques et ont
permis de définir un risque d’évolution leucémique aiguë.
Biologie moléculaire

Les analyses de biologie moléculaire permettent de mettre en évidence dans


plus de 70% des LMMC la présence de mutations ou autres anomalies au sein
de divers gènes impliqués dans l’ontogenèse hématopoïétique ( TET2, CBL,
RUNX1, RAS, IDH1 et 2, NPM1, ASLX1, EZH2, SRSF2, RET… ). Ces anomalies
ne sont toutefois pas spé cifiques de la LMMC et, pour certaines d’entre elles,
sont mutuellement exclusives. Les mutations de TET2 sont présentes au
niveau des progéniteurs hématopoïétiques précoces et expliquent la
dominance rapide du clone malin et sa différenciation granulo ­monocytique.
Les autres anomalies apparaissent ultérieurement, durant l’évolution clonale.
Leurs présences et implications pronostiques sont à l’étude
et permettront probablement de mieux démembrer l’entité «LMMC» en
apportant un éclairage moléculaire nouveau sur sa dualité
myéloproliférative/myélodysplasique !
Traitement de la LMMC
Greffe de cellules souches pour la LMMC

L’allogreffe de cellules souches a été utilisée pour traiter et parfois


guérir des patients atteints de LMMC. L’utilisation de plus en
plus fréquente de traitements préparatoires de moindre
intensité et le recours à d’autres donneurs, comme des
donneurs de sang ombilical et haploïdentiques, ont rendu les
greffes de cellules souches plus accessibles à tous les patients, y
compris ceux atteints de LMMC. Le taux de survie globale à
long terme après une greffe de cellules souches est d’environ
40 %. La principale cause d’échec est la récidive. De plus,
certains patients peuvent manifester une réaction chronique
du greffon contre l’hôte, qui peut diminuer la qualité de vie.
Résultats chez les patients atteints de
LMMC
On conseille à tous les patients de discuter de la survie avec
leur médecin. N’oubliez pas que ces résultats ne montrent
que la manière dont d’autres patients atteints de LMMC
ont répondu au traitement, sans pouvoir prédire comment
une personne donnée y répondra.
Malheureusement, les rémissions à long terme sont rares. La
survie médiane des personnes ayant reçu un diagnostic de
LMMC est de 12 à 24 mois après le début du traitement.
En général, les statistiques peuvent sous-estimer quelque
peu les taux de survie, puisqu’elles ne tiennent pas compte
des récents progrès du traitement.
Un grand nombre de facteurs influencent la survie du
patient. Les facteurs annonçant des résultats moins favorables sont
notamment :
 l’anémie grave;
un pourcentage élevé de blastes dans le sang et dans la
moelle osseuse;
 une numération leucocytaire totale élevée;
 un taux élevé de lacticodéshydrogénase (LDH) dans le
sang;
 une numération lymphocytaire absolue élevée.
Chez environ 20 % des patients, la LMMC progresse et
devient une leucémie myéloïde aiguë (LMA).