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TRAITEMENT DES CANCERS

THYROIDIENS

Dr FOFANA Sériba
DES3 EMMN MALI 1
Objectifs

1.Définir le cancer de la thyroïde

2.Décrire la classification histologique des cancers thyroïdiens

3. Citer 3 objectifs du traitement hormonal freinateur

4. Décrire la prise en charge du cancer médullaire de la thyroïde

5. Décrire la méthode de surveillance des cancers différenciés de la thyroïde

2
Plan
1.Généralités

2. Bases cliniques

3. Bases thérapeutiques

4. Traitement

5.Pronostic

Conclusion

Références
3
1.Généralités

1.1 Définition:

Cancers de la thyroïde: tumeurs malignes développées au sein de la


glande thyroïde.

f N °1
e cti
Obj

4
1.Généralités
1.2 Intérêt:
Thérapeutique:
• la PEC doit être adaptée au niveau de risque
• Elle est multidisciplinaire
• surveillance prolongée

Pronostic:
• Les plus fréquents sont guéris dans 80 à 90% des cas
• Forme anaplasique est de mauvais pronostic
5
1.Généralités
1.3 RAPPELS ANATOMIQUES 1.4 RAPPELS HISTOLOGIQUES
Ganglions
sous mentaux

Ganglions
jugulaires Cervicaux
superficiels

Pré-laryngés et
para-tracheaux

C
Ganglions supra-
claviculaire
D

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2.Bases cliniques
Circonstance de découverte:
• le nodule thyroïdien est le mode de découverte le plus courant (5 à 10% des
nodules sont cancéreux).
• Adénopathies cervicales.
• Métastases à distance (osseuses et pulmonaire),l’échographie thyroïdienne est
l’examen de choix pour identifier le cancer primitif et le ponctionner.
• Découverte fortuite sur pièce de thyroïdectomie.

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2.Bases cliniques
Stratégie diagnostique: dosage de la TSH
• la TSH est généralement normale.
• cancers thyroïdiens synthétisent peu ou pas d’hormone thyroïdienne (pas
d’hyperthyroïdie).
• Echographie thyroïdienne: image hypo échogènes ,l’écho ne donne pas la
nature bénigne ou maligne.

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2.Bases cliniques

Stratégie diagnostique:

Cytoponction: meilleur examen pour distinguer un cancer d’un nodule bénin


(sensibilité et spécificité supérieure à 95 %)

4 résultats sont possibles:

Benin environ 70% Suspect environ 10%

Peu informatif environ 15% Malin environ 5%

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2.Bases cliniques
Classification histologique

Cancers différenciés: papillaire et


N °2 vésiculaire
EC TIF lymphomes
OB J Cancers indifférenciés: carcinome
anaplasique

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2.Bases cliniques

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3.Bases thérapeutiques
3.1 Chirurgie:

• Traitement de première intention du cancer de la thyroïde.

- résection chirurgicale macroscopiquement complète ;


- évaluer le stade de la maladie ;
Objectifs
- faciliter les traitements et la surveillance postopératoires ;
- limiter le risque de récidives et faciliter leur prise en charge éventuelle.

• La stratégie chirurgicale dépend du bilan d’extension préopératoire.

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3.Bases thérapeutiques
3.1 Chirurgie:

• La thyroïdectomie dite totale est l’intervention de choix.

• L’intervention est élargie au 2ème lobe si l’analyse de la pièce de lobectomie révèle


un cancer dans le même temps ou dans un second temps opératoire.

• Pour les cancers à très faible risque évolutif (microcancer uni focal et intra
thyroïdien), pas d’indication formelle à une totalisation en l’absence de nodule
dans le lobe restant.

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3.Bases thérapeutiques
3.1 Chirurgie:

• Le curage ganglionnaire consiste en un curage central uni ou bilatéral.

• Curage en cas d’adénopathies malignes avérées.

• Les indications d’un curage prophylactique sont controversées.

• Dans les situations métastatiques, une exérèse chirurgicale des métastases doit
être considérée au cas par cas.

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3.Bases thérapeutiques
3.1 Chirurgie:

• Complications de la chirurgie:

- hypocalcémie
- dysphonie

• L’examen des cordes vocales est essentiel avant et après la chirurgie.

• indispensable en cas de dysphonie, de dysphagie ou de dyspnée.

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3.Bases thérapeutiques
3.2 Iratherapie:

• Traitement complémentaire classique du cancer différencié de la thyroïde


après thyroïdectomie chirurgicale.

• Objectifs après la chirurgie:

-destruction des reliquats thyroïdiens normaux , surveillance ultérieure par


le dosage de la (Tg) et l’examen scintigraphique.
- destruction des foyers tumoraux résiduels diminuant le risque de rechute.

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3.Bases thérapeutiques
3.2 Iratherapie:
Absence d’indication Indications indiscutables Indications probables
Chirurgie complète Résection tumorale incomplète Thyroïdectomie non totale
Absence de curage
ganglionnaire
Histologie favorable Résection tumorale complète, mais Age <16 ans
risque élevée de récurrence et de T1>1cm ou T2
mortalité
Lésion unifocale Extension extrathyroidienne (T3 ou Histologie défavorable:
T4) carcinome
papillaire
Absence d’extension Métastases ganglionnaires
extrathyroidienne Vésiculaire: invasive ou peu
différencié

La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 309-310 - avril-septembre 2007 17


3.Bases thérapeutiques
3.2 Iratherapie
• Mesures de radioprotection du patient et de son entourage

Hospitalisation en chambre protégée


- Ingestion d’une gélule d’iode 131 (30 à 100 mCi = 3,7 GBq) chez un
patient en hypothyroïdie clinique (TSH > 30 mU/l) ou après deux
injections IM de rhTSH (thyrotropine alfa, Thyrogen W),à 24 heures
d’intervalle.

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3.Bases thérapeutiques
3.2 Iratherapie
• Mesures de radioprotection du patient et de son entourage
Hospitalisation en chambre protégée

- Durée moyenne d’hospitalisation de 72 heures, élimination


urinaire(90%).
- contre-indications absolues: grossesse et allaitement.
- Instauration d’une contraception efficace chez les femmes en âge de
procréer.

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3.Bases thérapeutiques
3.2 Iratherapie
• Effets secondaires : rares et transitoires

- Précoces : nausées, troubles digestifs, inflammation locorégionale


parfois dysphagie et dyspnée cédant à la corticothérapie
- Tardifs : infertilité transitoire chez l’homme, fausses couches et
malformations en cas de grossesse dans les 6 mois chez les femmes.
Rarement, lithiase salivaire ou des glandes lacrymales.

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3.Bases thérapeutiques
3.3 Radiothérapie externe

• Utilisée lorsque le traitement à l’I131 n’a pas permis de détruire la totalité


des cellules cancéreuses.

• Utilisation des rayons fabriqués par une machine qui cible depuis
l’extérieur les régions du cou et du médiastin .

• S’effectue cinq fois /semaine ,pendant 5 à 7 semaines soit 25 à 35 séances.

• Effets secondaires généraux: fatigue,echymoses, dysphagie et dysphonie.

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3.Bases thérapeutiques
3.4 Hormonothérapie thyroïdienne

• Pour tous les patients opérés d'un cancer thyroïdien quelque soit l'ampleur de
l'exérèse, avec ou sans irathérapie .

BUT assurer les besoins en hormone thyroïdienne,


obtenir un freinage de tissu cancéreux résiduel après chirurgie et I131.

• Utilise LT4:

- 2 à 2,5 μg/kg/j en traitement frénateur;

- 1,6 à 2 μg/kg/j en traitement substitutif.


22
3.Bases thérapeutiques
3.5 Autres traitements:

Chimiothérapie: utilise des combinaisons


• Doxorubicine, 5-fluorouracil, streptozocine, dacarbazine, vincristine et
Cyclophosphamide
• Les chimiothérapies classiques sont peu actives en cas de lésions
métastatiques, ce qui a amené à évaluer les thérapies moléculaires
ciblées.

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3.Bases thérapeutiques
3.5 Autres traitements:
Inhibiteurs des tyrosines kinases:
• Proposés dans le traitement des cancers thyroïdiens métastatiques
après les traitements conventionnels.
• Efficacité++ en termes de réduction tumorale et de survie sans
progression, mais pas encore en termes de survie globale.

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3.Bases thérapeutiques
3.5 Autres traitements:

Inhibiteurs des tyrosines kinases:


• Ils ciblent une ou plusieurs molécules tyrosines kinases [TK] ou leurs
voies de signalisation, modulant ainsi l’oncogenèse.
• lenvatinib
• Sorafenib (Nexavar*)
• Effets indésirables: digestifs ou cutanés, surveillance rapprochée

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4.Traitement

4.1 But:
Eradiquer le tissu tumoral
Eviter les métastases
Limiter les risques de récidive
Assurer une morbidité minimale.

26
4.Traitement
4.2 Moyens:
Traitement chirurgical
Totalisation (iode radio actif I131)
Radiothérapie externe
Chimiothérapie
Hormonothérapie

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4.Traitement

4.3 Indications:
Cancers thyroïdiens différenciés
Cancer médullaire de la thyroïde
Cancer anaplasique
Lymphome thyroïdien

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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
• Traitement initial : chirurgie suivie dans certains cas par un traitement par
l’iode radioactif.
• Informé le patient sur les risques et les effets secondaires de la chirurgie.
• Un traitement à vie par hormones thyroïdiennes après thyroïdectomie totale.
• La stratégie thérapeutique doit être adaptée au risque évolutif.

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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
Traitement chirurgical
• Seul traitement curatif du cancer différencié de la thyroïde.
• Geste chirurgical recommandé: thyroïdectomie totale, associée au curage
ganglionnaire du compartiment central(cancer suspecté avant intervention) ou

en peropératoire à l’étude extemporanée.

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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
Traitement par iode radioactif
• Le radio-iode est administré 4 à 6 semaines après la chirurgie;
• Avantages: éradiquer les résidus de tissus thyroïdiens normaux;
• Staging initial de la tumeur, scintigraphie corps entier(4 à 5 j après I131);
• irradier les micro foyers tumoraux résiduels, diminuer les récidives et décès.

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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)

Traitement par iode radioactif:

• Tissu résiduel faible captage de l’I 131 dans les reliquats de tissus normaux.

• la TSH doit être élevée, permettant un captage maximal du radio-iode ,arrêt de la

LT4 pendant quatre semaines ;

• Absence de surcharge iodée intercurrente (éviction des examens avec injection

d’iode, antiseptique à base d’iode dans les 4 semaines précédentes) 32


4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
Traitement par iode radioactif
• Scintigraphie corps entier est réalisée 3 à 7j après la prise d’I 131 (bilan complet
d’extension et absence de maladie résiduelle)
• l’irathérapie est indiquée pour les cancers à haut risque;
• Non indiquée pour les cancers à très faible risque de récidive (micro
carcinomes papillaires uni- ou multifocaux).
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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)

Traitement par iode radioactif


• Pour les patients à haut risque évolutif, l’irathérapie consiste à administrer 100
mCi (3,7 GBq) d’iode 131 en défreinage (arrêt de la lévothyroxine 3 à 4 semaines
avant l’ablation).
• L’administration de TSH recombinante (rh-TSH) est possible en cas de contre-
indication au défreinage (comorbidités importantes, sujets âgés, obésité).
34
Objectif N°3
4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
Traitement hormonal: dont les objectifs sont
• assurer la substitution hormonale après thyroïdectomie ;
• supprimer toute stimulation éventuelle de cellules tumorales résiduelles en
abaissant le taux de TSH.
• Le traitement repose sur la prise de LT4 : 150 µg/j. En l’absence de traitement
par le radio-iode, le traitement est débuté dès le lendemain de la chirurgie.
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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)

Traitement hormonal
• L’efficacité doit être contrôlée par le taux de TSH 4 à 6 semaines après le
début du traitement.
• Dosage de la LT3 si suspicion de surdosage clinique.
• Le niveau defreination est définit en fonction des critères de gravité du
cancer, risques d’ostéoporose et d’arythmie à prendre en compte.
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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
Autres traitements : Radiothérapie externe
• La radiothérapie externe cervicomédiastinale n’est pas un traitement curatif de
première intention.
• Son indication doit être discutée en RCP au cas par cas devant des reliquats
thyroïdiens inextirpables et de mauvais pronostic.

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4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.1 Cancers thyroïdiens différenciés ( papillaire et vésiculaire)
Autres traitements
• Chimiothérapie et thérapies ciblées
• Ne sont pas indiquées dans le traitement initial des cancers différenciés.
• Discutées dans les formes réfractaires au traitement conventionnel et
évolutives.

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Suspicion de cancer
o nodule ou
o découverte
fortuite sur pièce Thyroïdectomie totale
Lobectomie + opératoire +/- curage ganglionnaire
examen anapath + examen anapath
extemporané extemporané
Haut
risque
Très faible Haut Très faible
risque risque risque Radiothérapie interne
vectorisé I131
,modalités a discuté
Traitement hormonal en RCP
Surveillance +/- substitutif +
traitement hormonal surveillance Indication du
substitutif traitement freinateur
Prise en charge thérapeutique initiale surveillance
du cancer différencié de la thyroïde HAS 2010 39
4.Traitement CTI F N °4
OBJE

4.3 Indications:
4.3.2 Cancer médullaire de la thyroïde
• Si un phéochromocytome est découvert, il doit être opéré en premier.
• Traitement chirurgical: thyroïdectomie totale associée à un curage
récurrentiel bilatéral, complété de curages jugulocarotidiens.
• L’irradiation cervicomédiastinale est proposée dans certains cas d’évolution
locorégionale non accessibles à un nouveau traitement chirurgical.
• Radiothérapie externe: traitement majeur des métastases osseuses.
40
4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.2 Cancer médullaire de la thyroïde
• La découverte d’un cancer médullaire doit conduire à une enquête génétique.
• Si résultat positif, proposer aux membres de la famille une chirurgie thyroïdienne
prophylactique et un dépistage précoce des autres atteintes endocriniennes.
• La chimiothérapie intraveineuse fait appel à la dacarbazine (DeticeneW), au 5
fluoro-uracile, à la streptozocine (ZanosarW) pour des malades en progression
métastatique rapide, efficacité médiocre.
41
Thyroïdectomie totale + curage
prophylactique des ganglions
lymphatiques satellites
ESMO guideline
2012 1-3 mois Calcitonine de base +/-
test à la pentagastrine

Calcitonine Calcitonine élevée Calcitonine > 150 pg


indétectable mais < 150 pg /ml /ml
Techniques d’imagerie
Suivi de la calcitonine Imagerie supplémentaire pour la localisation de
et examen du cou tout
la tumeur
les 6 mois
Si normale Preuve de la maladie
3% de chance de
Répéter le staging
récidive lors du suivi Thérapie /suivi
une fois/an
à court terme 42
Algorithme du PSOM pour la prise en charge du cancer médullaire de la thyroïde
4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.3 Cancer indifférencié ou anaplasique
• Prise en charge urgente.
• Traitements lourds par chimiothérapie à base de doxorubicine, radiothérapie
externe cervicale accélérée et hyperfractionnée, associés à une chirurgie
thyroïdienne.
• Ces traitements combinés ont amélioré le contrôle de la tumeur cervicale sans
éviter le développement des métastases.
43
4.Traitement
4.3 Indications:
4.3.4 le lymphome thyroïdien
• Le traitement dépend des critères histopronostiques , du degré d’extension,
de l’état général du patient et peut faire appel à une chimiothérapie orale ou
systémique, une irradiation cervicale.
• Certains cas de lymphome localisés ont pu être guéris par la chirurgie mais le
traitement chirurgical n’est pas la règle.

44
4.Traitement TIF N°5
OBJ EC

4.4 Surveillance:
4.4.1 Cancers différenciés de la thyroïde
Surveillance clinique
• Palpation attentive du cou pour dépister une récidive ou la présence
d’adénopathies cervicales et l’évaluation de la tolérance du traitement hormonal
Surveillance biologique
• TSH et Tg tous les 6 à 12 mois , validée par les anticorps anti-thyroglobulines
• Après thyroïdectomie totale et l’I131, la Tg doit devenir indétectable
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4.Traitement TIF N°5
OBJ EC

4.4 Surveillance:
4.4.1 Cancers différenciés de la thyroïde
Échographie cervicale
• Examen essentiel dans la surveillance des cancers thyroïdiens opérés.
• Permet de repérer les rechutes locales dans le lit de thyroïdectomie et les
ganglions pathologiques.
• La première échographie est réalisée 6 à 12 mois après la chirurgie thyroïdienne

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4.Traitement TIF N°5
OBJ EC

4.4 Surveillance:
4.4.1 Cancers différenciés de la thyroïde
Scintigraphie à l’iode 131
• Chez les malades à risque élevé de rechute ou en cas d’ascension de la Tg
Autres examens
• La TDM cervico-thoracique, la scintigraphie osseuse, l’IRM du squelette axial, les
radiographies standard du rachis et des os longs, la TEP-FDG, plus rarement la
TDM hépatique et cérébrale
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Thyroïdectomie totale
+ I 131

3ième mois sous LT4:


Algorithme de suivi des cancers TSH,Tg et T3
thyroïdiens d’origine vésiculaire
6-12 mois sous LT4
rhTSH,Tg +échographie
cervicale
Tg ˃seuil +/- autres
Tg indétectable et pas anomalies
d’autres anomalies
I131 ou chirurgie
Réduction de la
posologie de LT4 Suivi post
Suivi annuel TSH et Tg thérapeutique: Tg
D.Melliere et al surveillance après traitement des cancers thyroïdiens différenciés; Ann Chir 2000;125:856 48
4.Traitement

4.4 Surveillance:
4.4.2 Cancers médullaire de la thyroïde
• Dosage de la calcitonine sérique réalisé au moins 2 mois après la
thyroïdectomie puis annuellement.
• Une concentration de calcitonine inférieure à 10 pg/mL et non stimulable après
le test à la pentagastrine affirme la rémission.
• Une élévation persistante de la calcitonine signe une maladie résiduelle.

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5.Pronostic
Cancers différenciés : bon avec 98% de survie à 10 ans

• Surtout forme papillaire sur terrain jeune et la taille de la tumeur inf à 2 cm

• Peut être mauvais dans la forme vésiculaire avec envahissement des organes
voisins et métastases à distance.
Cancer médullaire:

• Survie varie de 60 à 90% à 10 ans selon la présence ou non d’atteinte


ganglionnaire et métastases à distance.

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5.Pronostic

Cancers anaplasiques
• Pronostic sombre.
• Le taux de mortalité à 1 an est de 80 %.
• La survie médiane est de 4 à 9 mois.
• Le confort de vie du malade doit être autant que possible privilégié.

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Cas du MALI
Pas d’irathérapie.

Pas d’inhibiteurs des tyrosines kinases.

Traitement chirurgical+ curage ganglionnaire.

Hormonothérapie substitutif à vie avec LT4.

Chimiothérapie à base de vincristine et de cyclophosphamide.

Radiothérapie externe.

surveillance: clinique, TSHus, calcitonine, Tg ,anticorps anti- Tg

Imagerie: Scintigraphie, TEP–Scan , échographie, scanner et l’IRM.


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Conclusion

Le traitement des cancers thyroïdiens est fonction de la nature histologique


des lésions et de l’existence ou non de métastases;

leur pronostic est varié( bon pour les cancers différenciés et sombre pour le
carcinome anaplasique) et nécessite dès fois une surveillance à long terme.

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Références

1. C.Buffet et al, cancers de la thyroïde; Elsevier Masson :2016;1-24

2. Christine Do Cao, Jean-Louis Wemeau, aspects diagnostiques et thérapeutiques actuels des


cancers thyroidiens;2009:211-232

3. Christelle de la fouchardiere,place du laventinib dans les cancers thyroïdiens réfractaires à


l’iode:2016,905-910

4. D.Melliere et al surveillance après traitement des cancers thyroïdiens différenciés; Ann Chir
2000;125:856-60

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MERCI

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