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MALNUTRITION: OBESITE

Mr. Hassani Omar


2019-2020
OBJECTIFS

1. Définir l’obésité
2. Définir les modalités épidémiologiques de la Maladie
3. Savoir diagnostiquer une obésité chez l’enfant et l’adulte
4. Connaître les facteurs favorisant l’obésité de l’adulte et les mesures de
prévention ou argumenter les principes du traitement et de la
surveillance.
5. comprendre les complications de l’obésité et les prendre en charge
nutritionnellement
6. Déterminer avec le patient des objectifs nutritionnels ,thérapeutiques
et physiques réalistes, répondant à ses besoins, de l’aider à les
concrétiser, et de l’accompagner dans la mise en œœuvre de ces
objectifs.
I. GENERALITES

• La malnutrition est définie par les carences, les excès ou les déséquilibres
dans l’apport énergétique et/ou nutritionnel d’une personne.
Ce terme couvre 2 grands groupes d’affections: la dénutrition , le surpoids,
l’obésité et les maladies non transmissibles
• L'obésité est une maladie chronique évolutive.
• Les facteurs en cause dans le développement de l’obésité sont multiples et
intriqués : densité calorique de l’alimentation, sédentarisation, facteurs
psychologiques, rôle de l’hérédité, contexte socioéconomique.
• L’obésité est une des conséquences d’un équilibre défaillant entre les
apports liés à l’alimentation et les dépenses occasionnées par l’activité
physique.
• L’obésité correspond à une augmentation excessive de la masse grasse de
l’organisme dans une proportion telle qu’elle peut avoir une influence sur
l’état de santé.
suite

• Le diagnostic est basé sur le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC =


poids/taille2
• L’obésité est associée à de nombreuses complications somatiques
(respiratoires, mécaniques, cardiovasculaires, métaboliques) mais aussi
psychologiques et sociales.

• L'objectif de la prise en charge thérapeutique de l'obésité n'est pas


• seulement pondéral, mais vise la prévention, le traitement des
complications et l'amélioration de la qualité de vie. Il s’agit d’une prise en
charge à long terme.
• L’approche thérapeutique est individualisée et repose d'abord sur le «
conseil nutritionnel » intégrant la pratique d'une activité physique régulière,
et sur le soutien psychologique, dans une démarche d’éducation
thérapeutique.
II. DEFINITION

EN générale:
L’obésité est définie par un excès de masse grasse dans l’organisme, qui a des
conséquences pour la santé et réduit l’espérance de vie. Les origines de
l’obésité sont multiples, l’identification des facteurs impliqués dans son
développement et son installation étant loin d’être achevée. Les
modifications de l’alimentation et la réduction de l’activité physique jouent
cependant un rôle incontestable, de même que l’augmentation du temps
passé devant les écrans. Ces facteurs ne suffisent cependant pas pour
expliquer entièrement l’augmentation de la fréquence de l’obésité, ni «
l’inégalité » des individus vis-à-vis de la prise de poids. Une prédisposition
génétique peut rendre compte de ces différences de susceptibilité
individuelle à l’obésité. Le stress, le sommeil, certains médicaments, des
virus, l’exposition à des polluants et l’alimentation maternelle sont
également des facteurs encore à l’étude.
suite

Selon l’OMS:

L'obésité correspond à « un excès de masse grasse entraînant des


conséquences néfastes pour la santé ». Chez l’adulte jeune en bonne
santé, la masse grasse corporelle représente 10-15 % du poids chez
l'homme et 20-25 % chez la femme. Les différentes méthodes de mesure
de la composition corporelle ne sont pas d'usage clinique courant.

Par définition également, l’obésité correspond à un déséquilibre entre


consommation et dépense d’énergie
III. ETUDE EPIDEMILOGIQUE

Le surpoids et l’obésité touchent actuellement près de deux milliards


d’individus dans le monde et sont à l’origine de 2,8 millions de décès
chaque année. Aujourd’hui, un Français sur deux est en surpoids et un sur
six est obèse ; si le taux de prévalence3 de l’obésité en France (17 % pour
les adultes) est inférieur à la moyenne des pays de l’OCDE (23,3 %), il est
supérieur à celui de l’Italie (9,8 %) et à celui de la Suède, de la Suisse ou
encore de la Norvège. La France est également touchée par cette «
épidémie mondiale », selon les termes même de l’Organisation mondiale
de la santé.
suite

Si l’obésité est une maladie en soi, elle est également associée à de


nombreuses pathologies dont les principales sont le diabète de type 217
(dans 80 % des cas associé à une obésité), l’hypertension artérielle, l’excès
de lipides dans le sang, les atteintes cardiovasculaires, le syndrome
d’apnée du sommeil et d’autres maladies respiratoires, ainsi que des
maladies articulaires. L’obésité a un important retentissement
psychologique et social, induit notamment par la discrimination, y compris
dans les soins : elle constitue en particulier un terrain favorable aux
troubles dépressifs. Elle augmente également les risques liés à la chirurgie
et à la grossesse. Enfin, le rôle de l’obésité dans le développement des
cancers a été récemment mis en évidence par de nombreuses études :
selon le Centre international de recherche sur le cancer, les facteurs
nutritionnels dans leur ensemble (alimentation, surpoids et obésité,
activité physique et alcool) sont liés à 16 % des nouveaux cas de cancer
chez les hommes et 20 % chez les femmes.
suite

L’obésité concerne aujourd’hui la quasi-totalité de la planète, y compris de


nombreux pays émergents. La part de l’obésité et de la sédentarité est
ainsi déterminante dans la « charge mondiale de morbidité », selon
laquelle 63 % du total des décès dans le monde sont liés à quatre
principaux facteurs de risque : tabac, alcool, surpoids et sédentarité. La
prévalence de l’obésité a doublé depuis 1980, ce que l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) qualifie d’« épidémie mondiale », et est à
l’origine d’une augmentation considérable des maladies chroniques
associées, responsables de 2,8 millions de décès chaque année. Parmi les
adultes, en 2016, 1,9 milliard de personnes étaient en surpoids, dont 650
millions d’obèses. Parmi les enfants, 41 millions des moins de 5 ans étaient
en surpoids ou obèses, ainsi que plus de 340 millions d’enfants et
d’adolescents âgés de 5 à 19 ans. L’organisation estime qu’en 2015 le
surpoids a contribué à 4 millions de décès dans le monde
IV. METHODES DE DIAGNOSTIC

La graisse étant sous-cutanée, les modes de diagnostic de l’obésité reposent


sur des approximations : en pratique clinique courante et en
épidémiologie, il fait le plus souvent appel à l’anthropométrie, du fait de
sa simplicité et de la bonne corrélation entre divers paramètres, tels
l’indice de Quetelet ou l’indice de masse corporel (IMC), les plis cutanés,
le tour de taille et la masse grasse totale et sous-cutanée. Des méthodes
d’analyse de la composition corporelle ou des techniques d’imagerie
viennent affiner les connaissances en recherche, en permettant en
particulier de prêter attention à la répartition des dépôts adipeux.
Suite

• En pratique, le statut pondéral est défini à partir de l'indice de masse corporelle


(IMC, en anglais body mass index, BMI) qui est le rapport du poids (en kg) sur le
carré de la taille (en mètre)(voir Evaluation de l’état nutritionnel).
• Chez l’adulte (après 18 ans), l’obésité est définie par un IMC ≥ 30 kg/m2 , associé
à une augmentation du risque de co-morbidité et de mortalité. Les seuils sont les
mêmes chez l’homme et chez la femme.
• Chez l’enfant, l’obésité est définie à partir des courbes de croissance qui
décrivent, séparément chez les garçons et les filles, l’évolution de l’IMC en
fonction de l’âge. La définition internationale correspond aux centiles qui passent
à l’âge de 18 ans par les valeurs d’IMC de 25 et 30 kg/m2 utilisées pour la
définition du surpoids et de l’obésité chez l’adulte. En France, il existe également
des courbes nationales d’évolution de l’IMC en fonction de l’âge (carnet de
santé). L’obésité est définie par un IMC ≥ au 97ème percentile de la courbe de
référence française.
Définition et classification des obésités de l’adulte d'après l'OMS

Classification IMC (kg/m2) Risque de comorbidités

Valeurs de référence 18,5 à 24,9 Moyen

Surpoids 25,0 à 29,9 Légèrement augmenté

Obésité Type I 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 ≥ Modérément augmenté


(modérée) Type II 40 Fortement augmenté
(sévère) Type III Très fortement
(massive, morbide) augmenté
V. EVALUATION DU SUJET OBÈSE

L'examen clinique d'un sujet obèse est long mais réunir tous ces éléments est
indispensable pour élaborer un programme thérapeutique cohérent.
1 .INTERROGATOIRE
• Histoire pondérale récente et ancienne (évolution du poids au cours du
temps qui permet d’identifier l’âge de début de la prise excessive de poids
et les variations pondérales)
• Les circonstances les plus fréquentes de prise de poids à rechercher
sont : modification du statut hormonal (puberté, grossesse, ménopause) ;
choc émotionnel (dépression, deuil) ; changement d'environnement
familial (mariage, divorce) ou professionnel (perte d'emploi) ; sevrage
tabagique ; arrêt du sport ; intervention chirurgicale imposant une
immobilisation prolongée ; médicaments (antidépresseurs tricycliques,
neuroleptiques, lithium, glucocorticoïdes, insuline) ; exceptionnellement :
traumatisme crânien, chirurgie de la région hypothalamo-hypophysaire,
hypothyroïdie profonde.
suite

• Seront précisés les antécédents familiaux d'obésité, de pathologies


cardio-métaboliques (diabète, dyslipidémies, hypertension artérielle) et
de cancer.
• L’enquête alimentaire : précise les rythmes alimentaires et recherche les
facteurs augmentant la densité calorique de l’alimentation (kcal/g), un
excès de graisses alimentaires ,un excès de boissons sucrées ou
alcoolisées. Certains troubles du comportement alimentaire sont
fréquents dans l'obésité (environ 50 % des cas), mais ni obligatoires ni
spécifiques.
• L’enquête d’activité physique: précise le niveau habituel d’activité
physique (professionnel, loisirs, sports), habituellement faible, et de
sédentarité (temps devant écran, temps assis), habituellement élevé, et
chez l’enfant la participation aux cours d’EPS et aux activités sportives
extra-scolaires.
suite

2. EXAMEN PHYSIQUE
● Evaluation du statut pondéral et de la répartition du tissu adipeux.
● L’IMC permet d’estimer l’importance de l’obésité (cf. Définitions et
Tableau). ○ Certaines prises de poids ne sont pas liées à une augmentation
de masse grasse et doivent être reconnues : syndrome oedémateux
généralisé (anasarque), augmentation importante de masse musculaire
(sportifs de haut niveau).
● Le tour de taille
○ Une répartition de la graisse sur la partie supérieure du corps, obésité
androïde, est plutôt observée chez l'homme mais également chez la
femme après la ménopause. Une répartition sur la partie basse du corps,
obésité gynoïde, est plutôt typique de l'obésité féminine. Cette distinction
clinique reste schématique.
suite

○ Le tour de taille est mesuré avec un mètre ruban à mi-distance entre le


rebord costal inférieur et l'épine iliaque antéro-supérieure sur la ligne
médioaxillaire Cette mesure clinique simple est importante car il a été
montré qu’elle est bien corrélée avec la quantité de graisse intra-
abdominale (graisse viscérale
○ Chez l’adulte, les seuils dénotant une augmentation du risque de
pathologies métaboliques et vasculaires sont différents chez l’homme et
chez la femme :
■ ≥ 80 cm chez la femme, ≥ 94 cm chez l’homme : niveau 1
■ ≥ 88 cm chez la femme, ≥ 102 cm chez l’homme : niveau 2 ○ La mesure du
tour de taille a surtout un intérêt quand l’IMC est inférieur à 35 kg/m2
VI. Les déterminants de l’obésité

1. Les déterminants biologiques

Il existe une prédisposition génétique à la prise de poids et d’autres facteurs


biologiques (des anomalies du tissu adipeux ou des centres de contrôle de
la prise alimentaire) peuvent rendre compte de ces différences de
susceptibilité individuelle à l’obésité. Plusieurs équipes françaises de
l’INSERM et du CNRS ont identifié des gènes impliqués dans la prise de
poids, l’obésité sévère et les complications de l’obésité aussi bien dans des
populations d’enfants que chez l’adulte. Plus de 400 gènes, marqueurs ou
régions chromosomiques associés ont été mis en évidence.
Suite

2.Les déterminants psychologiques ou psychiatriques


La consommation d’aliments provoque une sensation de plaisir en activant,
dans le cerveau, le circuit physiologique de la récompense. Cette
satisfaction est accentuée lors de la consommation d’aliments palatables,
à forte densité énergétique. Des travaux récents, chez l’animal et l’homme
obèses, montrent la mise en place de mécanismes proches de l’addiction
pour les aliments sucrés . Les relations entre troubles émotionnels et
obésité sont néanmoins symétriques. En effet, si les facteurs
psychologiques peuvent conduire à l’obésité, cette dernière a également
un impact sur l’équilibre psychologique de l’individu. La personne obèse
fait souvent l’objet d’une stigmatisation sociale, s’engage alors une
dépréciation personnelle qui débouche sur une altération durable de
l’image de soi. Par conséquent, les corrélations pouvant jouer dans les
deux sens, l’interprétation des liens entre troubles émotionnels et obésité
n’est pas aisée.
Suite

Néanmoins, elles témoignent de la détresse psychologique de beaucoup de


personnes obèses. Ainsi, une personne obèse sur quatre souffre d’un trouble
mental (dépression, trouble bipolaire, schizophrénie). De plus, en France, 30 %
des personnes obèses souffrent de dépression, contre 5 % en population
générale.
3. Les comportements individuels
- La sédentarité
- Le comportement alimentaire
- Le grignotage
- La réduction du temps de sommeil : une restriction répétée du temps de sommeil
a des conséquences métaboliques. En effet elle peut entraîner une prise de
poids par augmentation de la durée de sécrétion de l’hormone favorisant la
faim. Un manque de sommeil conduit également à un comportement de «
grignotage » et à une prise alimentaire vers des aliments plus sucrés (13) (16).
suite

- Les troubles du comportement alimentaire : ils sont caractérisés par des


perturbations physiologiques ou psychologiques de l’appétit ou de la
consommation alimentaire. Les plus connus sont la boulimie et l’anorexie.
Certains troubles du comportement alimentaire sont associés au
développement d’une obésité morbide : l’hyperphagie boulimique1 et la
restriction cognitive2 .
4.Les déterminants socioculturels et économiques
Les contraintes budgétaires orientent les choix alimentaires vers une
alimentation de faible densité nutritionnelle et de forte densité
énergétique. Ainsi les résultats de l’étude Obépi 2012 montrent que
l’obésité est deux fois plus répandue dans les catégories les moins
favorisées (16,7 % chez les ouvriers contre 8,7 % chez les cadres
supérieurs).
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5. Les facteurs environnementaux


Les modifications des habitudes de vie liées aux changements de l’environnement
contribuent à modifier l’équilibre énergétique au profit de l’augmentation des réserves
énergétiques et du poids.

- L’incitation à la consommation par la publicité, par l’augmentation de la taille des


portions et par un accès illimité à la nourriture.
Les modifications nutritionnelles : la part des graisses dans notre régime alimentaire a
fortement augmenté de même que les aliments à haut index glycémique tandis que
nous consommons de moins en moins de fibres
- L’impact du développement technologique a un effet majeur sur la réduction de notre
dépense énergétique en encourageant notre sédentarisation.
- Les « nouveaux » déterminants de l’obésité : le stress, les polluants et perturbateurs
endocriniens et certains médicaments qui contribuent à une prise de poids ou
aggravent une surcharge préexistante tel que : l’insuline, les sulfamides
hypoglycémiants, les corticoïdes, les neuroleptiques, les antidépresseurs…
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6. Les déterminants précoces de l’obésité


- Un petit poids de naissance: des relations ont été mises en évidence
entre petits poids de naissance et obésité centrale et hyperinsulinisme à
l’âge adulte. Il apparaît que la malnutrition fœtale pendant la 2ème et
3ème partie de la gestation est capable de modifier l’expression des gènes
par un processus d’épigénétique et conduit à un phénotype d’épargne
responsable à l’âge adulte d’effets délétère avec l’apparition d’un
syndrome métabolique. De nouvelles études sont encore nécessaires pour
confirmer ces hypothèses.
- Un rebond d’adiposité précoce (avant 6 ans).
VII. Conséquences du surpoids et de l’obésité
pour la santé de l’adulte et de l’enfant
1. CARDIOVASCULAIRES Hypertension artérielle* Hypertrophie
ventriculaire gauche (HVG) Accidents
vasculaires cérébraux* Thromboses
veineuses profondes pulmonaire
Insuffisance cardiaque

2. RESPIRATOIRES Dyspnée d’effort, syndrome restrictif


Syndrome d'apnées du sommeil*
Hypoventilation alvéolaire Asthme
3. METABOLIQUESENDOCRINIENNES Insulinorésistance*, Diabète de type 2*
Hypertriglycéridémie*, HypoHDLémie*
Hyperuricémie*, Infertilité Hypogonadisme
(homme, obésité massive)
4. DIGESTIVES reflux gastro-oesophagien

5. CANCERS Homme : prostate, colon Femme : sein,


ovaire, endomètre, col utérin
Suite

 Problèmes psychologiques associés à l’obésité


1. A priori, discrimination et préjugés sociaux
L’obésité est très mal vue dans de nombreux pays industrialisés, à la fois parce
qu’elle est perçue comme étant peu souhaitable sur le plan de l’aspect
physique et à cause des failles de caractère qu’elle est censée indiquer.

2. Effets psychologiques
Dans ce domaine, la recherche a donné des résultats peu concluants. On a
montré que les scores obtenus par des obèses et des non obèses dans des
tests psychologiques classiques montraient peu de différences, si ce n’est
aucune, et l’évaluation de l’estime de soi chez des 64 enfants et des
adolescents obèses n’a pas donné des résultats uniformes (106).
Suite

3. Mauvaise image du corps


De nombreux sujets obèses ont une mauvaise image d’eux-mêmes, c’est-à-
dire qu’ils se trouvent laids et pensent que les autres souhaitent les
exclure des rapports sociaux. C’est surtout le cas des femmes jeunes
appartenant aux classes socio-économiques moyennes et supérieures,
dans lesquelles l’obésité est moins fréquente, ainsi que de celles qui sont
obèses depuis l’enfance.
4. Troubles de l’alimentation
L’hyperphagie boulimique est un trouble psychique reconnu (108) qui
survient avec une fréquence accrue chez les obèses, dont près de 30%
recherchent une aide médicale pour la traiter.
VIII. Facteurs jouant un rôle dans l’apparition
du surpoids et de l’obésité
Pour parler simplement, l’obésité est la conséquence d’un déséquilibre
énergétique — l’apport dépassant la dépense pendant une très longue
période.
1. Equilibre énergétique et régulation physiologique du poids
• Principes fondamentaux régissant le bilan énergétique
Le principe fondamental qui régit le bilan énergétique est le suivant :
Modifications des réserves = apport énergétique - dépense énergétique
Le bilan énergétique est positif lorsque l’apport énergétique est plus
important que la dépense ; il favorise une augmentation des réserves
énergétiques et la prise de poids. A l’inverse, le bilan énergétique est
négatif lorsque l’apport est inférieur à la dépense, favorisant une
diminution des réserves énergétiques et donc une perte de poids.
Suite

o Apport énergétique
L’apport énergétique total représente l’ensemble de l’énergie consommée
sous forme d’aliments et de boissons pouvant être métabolisés par
l’organisme.
o Dépense énergétique
Le second volet de l’équation qui permet le calcul du bilan énergétique, à
savoir la dépense énergétique totale, renferme les trois principaux
éléments suivants : — le métabolisme de base ; — la thermogenèse post-
prandiale (production thermique induite par les repas) ; — l’activité
physique.
Suite

• Régulation physiologique du poids corporel Des facteurs sociétaux et


cognitifs peuvent dans une certaine mesure jouer un rôle dans le contrôle
du poids, mais ce sont toutes sortes de processus physiologiques qui sont
principalement responsables de la régulation du poids de l’organisme.
• Dynamique de la prise de poids
Malgré la régulation physiologique importante qui s’exerce sur le poids
comme on l’a vu plus haut, un bilan énergétique positif peut conduire à
une prise de poids s’il perdure. Un bilan énergétique positif chronique
débute par un apport énergétique supérieur aux besoins à la suite d’une
augmentation de l’apport énergétique total, d’une diminution de la
dépense énergétique totale, ou d’une combinaison des deux.
suite

2. Facteurs diététiques et activité physique


Les facteurs diététiques et l’activité physique ont une forte influence sur le
bilan énergétique et peuvent être considérés comme les principaux
facteurs modifiables à travers lesquels beaucoup des forces extérieures
favorisant la prise de poids s’exercent (Figure 7.1). En particulier, des
régimes alimentaires riches en graisse et énergétiques et des modes de vie
sédentaires sont les deux caractéristiques les plus étroitement associées à
l’augmentation de la prévalence de l’obésité partout dans le monde.
• Facteurs diététiques
-Composition des macronutriments
-Modes d’alimentation
suite

• Habitudes alimentaires quotidiennes: Dans la vie de tous les jours, le


mode d’alimentation montre des variations considérables d’une
population et d’une culture à l’autre. Le fait de grignoter régulièrement
(des aliments riches en graisse) a été associé à une augmentation de
l’apport alimentaire global dans les sociétés d’abondance, mais il s’agit là
d’une conclusion qui reste controversée.
• Activité physique
Les données transversales révèlent souvent un rapport inverse entre IMC et
activité physique (28–31), indiquant que les sujets obèses ou présentant
un surpoids sont moins actifs que leurs homologues minces.
Suite

3. Influences environnementales et sociétales


• Structures sociétales en mutation
La tendance à l’industrialisation et à une économie basée sur des échanges
commerciaux dans un marché mondial a, dans la plupart des pays en
développement, apporté un certain nombre d’améliorations dans le
niveau de vie et les services offerts à la population. Cependant, il a eu
également diverses conséquences négatives ayant conduit, directement
et indirectement, à l’émergence de modes d’alimentation et d’activité
nuisibles qui favorisent le développement de l’obésité. Le système
alimentaire qui est apparu aujourd’hui est basé sur une approche
industrielle de l’agriculture et de la production alimentaire, fait que la
plupart des aliments sont disponibles en toute saison et fournit des
produits hautement transformés.
suite

• Modernisation
La plupart des adultes qui ont encore un mode de vie traditionnel semblent
ne prendre que peu de poids ou pas du tout avec l’âge.
• Urbanisation croissante
Dans les pays moins développés, les citadins sont généralement plus grands,
plus lourds et ont un IMC supérieur à celui des gens qui vivent dans les
zones rurales. Cette association entre la résidence urbaine et l’obésité est
particulièrement préoccupante du fait qu’un nombre croissant de gens
vivent dans les zones urbaines
• Evolution du rôle des femmes
Dans les sociétés industrialisées, un nombre croissant de femmes entrent sur
le marché du travail, ou reprennent un emploi à plein temps ou à temps
partiel dans les quelques années suivant la naissance des enfants. Elles ont
toujours tendance à s’occuper de la santé et du bien-être de la famille,
mais de moins en moins des tâches domestiques plus longues et plus
fatigantes que sont le ménage et la préparation des repas.
suite

• Mondialisation du marché
Les aliments et les produits alimentaires sont désormais des articles que l’on
produit, dont on fait commerce et que l’on vend pour réaliser des
bénéfices dans un marché qui n’opère plus essentiellement à l’échelon
local mais de plus en plus à l’échelle mondiale. Les aliments sont moins
souvent considérés comme une question de vie ou de mort, ou comme
ayant une signification religieuse ou culturelle. Les fabricants et les
détaillants cherchent à réduire au minimum les incertitudes et les coûts,
et à maximiser leurs profits. La compétition est intense, à la fois à
l’intérieur et en dehors des régions où ces fabricants et ces détaillants
opèrent.
suite

- Influences culturelles
Dans toute étude internationale sur l’obésité il est également indispensable
de ne pas perdre de vue qu’au moins deux tiers de la population mondiale
sont constitués de gens d’origine africaine, chinoise ou indienne, vivant
dans les pays en développement. Chez eux, les facteurs de risque et les
causes de l’obésité sont souvent différents de ce qu’ils sont chez les sujets
d’origine européenne. Les aspects culturels agissent sur les modes
d’alimentation et sur l’activité physique, même si les «caractéristiques
culturelles» qui en sont responsables ne sont pas bien définies ni
mesurées avec exactitude à l’heure actuelle. Les comportements et
croyances culturels s’acquièrent durant l’enfance, sont souvent
profondément enracinés et rarement remis en cause par les adultes, qui
les transmettent à leur progéniture.
suite

- Impact des changements sociétaux sur les modes d’alimentation et


d’activité physique
Les pouvoirs publics, l’industrie alimentaire, les médias et les consommateurs,
entre autres, ont la possibilité d’influer de façon positive ou négative sur
l’impact qu’ont les facteurs sociétaux et environnementaux, en particulier
la modernisation, sur l’approvisionnement alimentaire et le degré
d’activité physique. Aucun de ces groupes n’a isolément été responsable
de la création d’un environnement favorisant l’obésité, pas plus qu’il n’a la
possibilité d’y apporter des changements importants. Ainsi, il ne fait aucun
doute qu’il faille mettre en place un partenariat si l’on veut éviter un tel
environnement.
suite

• Pouvoirs publics et autorités régionales


• L’industrie alimentaire
Progrès enregistrés dans la technologie alimentaire et le développement des
produits.
• Les médias
Les médias, notamment la télévision, la radio et la presse écrite, jouent un
rôle important dans la diffusion de l’information dans les sociétés de
consommation modernes. Les médias fournissent aux consommateurs des
informations sur les nouveaux aliments et les aliments existants et ont une
influencegénéralisée sur le choix des aliments ; ils ont nettement
contribué à changer les modes d’alimentation au cours de ces dernières
décennies. La télévision,
suite

4. Prédisposition individuelle/biologique
Les études épidémiologiques, génétiques et moléculaires menées sur les populations du
monde entier laissent à penser que certaines personnes sont plus prédisposées que
d’autres au surpoids et à l’obésité, et que ces sujets sensibles existent dans des pays
présentant des modes de vie et des conditions environnementales très différents.
• Prédisposition génétique
• Prédisposition biologique non génétique
• Autres facteurs favorisant la prise de poids
- Arrêt du tabac
Le fait de fumer provoque une augmentation marquée de la vitesse du métabolisme et
tend à diminuer les apports alimentaires lorsqu’on les compare à ceux des non-
fumeurs (2). Cela peut également provoquer une augmentation à plus long terme du
métabolisme énergétique au repos (MER), quoique les données à ce sujet soient
contradictoires (148, 149). Le tabagisme et le poids montrent un rapport inverse
(150), et les fumeurs prennent fréquemment du poids lorsqu’ils arrêtent de fumer.
suite

- Consommation excessive d’alcool

Comme on l’a mentionné précédemment, l’organisme est incapable de


stocker l’alcool qui est oxydé en priorité avant les autres macronutriments.
La consommation d’alcool répond donc à certains des besoins
énergétiques de l’organisme, permet à une plus forte proportion de
l’énergie provenant d’autres aliments ingérés d’être stockée,1 et est donc
associée à un risque accru d’adiposité abdominale. Toutefois, dans les
études épidémiologiques, les sujets dont la consommation d’alcool est la
plus importante ont tendance à être plus minces, peut-être parce qu’ils
mangent moins et qu’une grande partie de leurs besoins énergétiques
sont satisfaits par l’alcool.
suite

-Traitement médicamenteux

L’emploi des médicaments peut favoriser une prise de poids. Les adultes qui
suivent un traitement au long cours par les corticostéroïdes pour une
polyarthrite rhumatoïde peuvent présenter un risque particulier de prise
de poids, puisque les effets secondaires de ce médicament exacerbent les
effets d’une activité physique limitée.
suite
Médicaments pouvant favoriser une Principales pathologies traitées ou autres
prise de poids Médicaments emplois
Antidépresseurs tricycliques, lithium Dépression

Sulfamides hypoglycémiants DNID

Bêtabloquants Hypertension

Certains contraceptifs stéroïdiens Contraception

Corticostéroïdes Diverses maladies

Insuline DNID

Cyproheptadine Allergie, rhume des foins


Acide valproïque, neuroleptiques Epilepsie
suite

-Baisse d’activité importante

Chez certains sujets une baisse d’activité importante sans diminution


compensatoire de l’apport énergétique habituel peut constituer la
principale cause d’accroissement de l’adiposité
IX. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET SUIVI DU
PATIENT
 MOYENS THÉRAPEUTIQUES
● Conseils alimentaires :Prescription d’un régime

Il n'existe pas de prescription diététique "standard". Une priorité correspond


au rétablissement d'un rythme alimentaire et à la répartition des apports
dans la journée. Lorsque l'évaluation alimentaire ne révèle pas d' « erreurs
» qualitatives majeures, la prescription consiste en une réduction des
apports énergétiques totaux adaptée au niveau de la dépense énergétique
de repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de base du
patient. La DER peut être calculée à partir du poids, de la taille, du sexe et
de l’âge du sujet par des formules spécifiques (Harris et Bénédict).
suite

● Conseils concernant l’activité physique

L’activité physique aide principalement au maintien du poids après


amaigrissement, à la préservation de la masse maigre lors de la perte de poids et
à la prévention des complications (diabète, pathologies cardiovasculaires). Dans
tous les cas, la limitation du temps passé à des occupations sédentaires est une
priorité. Un premier objectif est d’atteindre le niveau d’activité physique
recommandé à la population générale soit 30 minutes/j d’activité d'intensité
modérée type marche à un bon pas. Il est possible d’aider le patient à adapter
son niveau d’activité de marche par l’utilisation d’un podomètre qui permet de
compter le nombre de pas effectués chaque jour : le patient peut s’auto-évaluer
et suivre ses progrès. Une augmentation de la durée et /ou de l’intensité de
l’activité physique peut être proposée sur une base individuelle. Dans les
situations d’obésité massive, la priorité est à la remobilisation, par exemple la
reprise de la marche avec l’aide du kinésithérapeute.
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• Prise en charge psychologique et comportementale


Dans certains cas, le recours à un suivi psychologique spécifique permet en
fonction des situations et de la demande du patient de déterminer le type
de prise en charge adapté (psychothérapies, psychanalyse, thérapie
comportementale, traitement antidépresseur). Dans la majorité des cas, le
soutien psychologique est assuré par le médecin en charge du suivi
nutritionnel et médical. Cet accompagnement est un aspect essentiel du
traitement.
● Médicaments
Le traitement pharmacologique a pour objectif d’aider à la perte de poids et à
son maintien. Il est prescrit en association avec les mesures portant sur le
mode de vie (alimentation, activité physique).
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Deux médicaments sont actuellement disponibles, mais non remboursés :


l’orlistat (Xenical®) et la sibutramine (Sibutral®).
Les indications sont un IMC ≥ 30 kg/m², ou un surpoids (IMC ≥ 28 kg/m² pour
le Xenical et >27 kg/m² pour le Sibutral) associé à des facteurs de risque
cardiovasculaire.
L’orlistat est un inhibiteur des lipases intestinales réduisant de 30%
l’absorption des graisses.
● Chirurgie
La chirurgie bariatrique a pour but d'induire un bilan énergétique négatif par
un montage au niveau du tube digestif. L’indication (Tableau 4) doit être
discutée par une équipe spécialisée multidisciplinaire, après échec des
autres moyens thérapeutiques et un suivi régulier préalable de 1 an.
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Les deux interventions les plus pratiquées sont la gastroplastie par


anneau ajustable (réversible) et le by-pass gastrique (non
réversible). La première intervention est une chirurgie de restriction
qui consiste à placer un anneau en silicone autour de la partie
proximale de l’estomac. Ceci réduit le volume gastrique à une petite
poche (50 ml environ) et limite les possibilités d’ingestion. L’anneau
est relié par une tubulure à un boîtier localisé sous la peau,
permettant par injection de liquide de modifier le diamètre de
l’anneau et de moduler l’importance de la perte de poids. Le by-pass
ou court-circuit gastrique (Roux-enY) consiste à créer une petite
poche gastrique (donc une restriction) combinée à une dérivation
entre l’estomac et le jéjunum par une anse intestinale montée en Y
(donc un certain degré de malabsorption).
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 OBJECTIFS DU TRAITEMENT
 Le but du traitement ne se réduit pas à la perte de poids. Un objectif de
poids raisonnable est fixé après une évaluation clinique détaillée et en
tenant compte de la demande du patient.
 La prescription est individualisée et repose d'abord sur les conseils
alimentaires, associée chaque fois que possible à la pratique d'une activité
physique régulière, et sur le soutien psychologique.
 Le traitement des complications ne doit pas être retardé. Il ne repose pas
que sur la perte de poids, mais aussi sur les adaptations alimentaires,
l’activité physique régulière et les traitements spécifiques
(antihypertenseurs, hypolipémiants, antidiabétiques oraux ou insuline,
pression positive nocturne CPAP, chirurgie des hanches ou des genoux).
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 En pratique, c'est l'objectif à long terme qui est prioritaire : maintien du


poids perdu, stabilisation ou prévention de la reprise de poids, dépistage
et traitement des complications et amélioration de la qualité de vie.
 SUIVI
● L'obésité est une pathologie chronique. Un accompagnement au long cours
par des consultations régulières est indispensable. L’adaptation des
conseils concernant le mode de vie, et des traitements, à l’évolution de la
situation médicale et générale du patient et à sa tolérance est essentielle.
● Une hospitalisation en milieu spécialisé peut être proposée en cas de
complication somatique nécessitant des explorations et/ou un traitement
urgent ; dans l'obésité massive multicompliquée (en particulier au plan
cardio-respiratoire et rhumatologique) ; pour prise en charge
multidisciplinaire avant et après chirurgie bariatrique.
● Un régime trop restrictif et déséquilibré comporte des risques : abandon
avec reprise de poids et souvent dépassement du poids initial, dénutrition
protéique, dépression.
X. Conclusion

En conclusion, l’obésité est considérée comme une maladie chronique qui se


développe de façon épidémique et qui s’accompagne de nombreuses
conséquences aussi bien sur le plan individuel qu’à l’échelle de la société,
notamment par son coût pour la santé. La physiopathologie complexe de
l’obésité illustre l’incapacité de l’organisme à gérer un excès énergétique
chronique dans un milieu favorisant la sédentarité. Le succès
thérapeutique est facilité par une approche multidisciplinaire, par un suivi
régulier et par une meilleure éducation nutritionnelle.