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L’imagerie

en pratique
odontostom
atologique
Bouchareb
Hemza
PLAN
01 Introduction
02 Notions de base
03 Imagerie conventionnelle
04 Imagerie sectionnelle
05 Explorations particulières
06 Conclusion
1- Introduction

Corrélée à la symptomatologie et à l'examen clinique, I 'imagerie dento-


maxillaire constitue un outil primordial pratique odontostomatologique,
ces explorations radiologiques doivent apporter des renseignements qui
aideront à :
Evoquer le diagnostic des pathologies dentomaxillaires.
Participer dans les orientations thérapeutiques.
Suivi et control des patients.

certaines notions doivent entrer en ligne de compte dans la demande de


ces examens : La première doit tenir compte des coûts des examens
demandés et la deuxième doit proportionner les désagréments que
peuvent représenter pour le patient certains examens aux résultats
avantageux que I'on peut en attendre.
Modern Portfolio
Designed
2- Notions de base
Radioprotection
l'ensemble des règles, des procédures et des moyens de prévention et de surveillance
visant empêcher ou à réduire les effets directement ou indirectement, nocifs des
rayonnements ionisants produits sur les personnes compris par les atteintes portées à
l'environnement. (ASN)
Radioprotection
l'ensemble des règles, des procédures et des moyens de prévention et de surveillance
visant empêcher ou à réduire les effets directement ou indirectement, nocifs des
rayonnements ionisants produits sur les personnes compris par les atteintes portées à
l'environnement. (ASN)

Protection du praticien

- Seules les personnes dont la présence est essentielle à


l'examen radiographique doivent rester dans la salle pendant
l'exposition
- Le personnel doit toujours s'éloigner de la trajectoire du
faisceau primaire
- Le fonctionnement de l'appareil de radiographie devrait être
commandé à partir d’ un panneau situé à l'extérieur de la salle
de radiographie ou à l'abri d'un écran protecteur (Dans les cas
où des techniques radiographiques spéciales l'obligent à
commander l'appareil tout en restant près du patient, l'opérateur
doit porter des vêtements partir d'un protecteurs).
- Les opérateurs des appareils de radiographie et le personnel
qui participe habituellement aux examens radiographiques
doivent porter un dosimètre individuel.
- On ne doit jamais laisser sans surveillance un appareil
radiogène en circuit
Radioprotection
l'ensemble des règles, des procédures et des moyens de prévention et de surveillance
visant empêcher ou à réduire les effets directement ou indirectement, nocifs des
rayonnements ionisants produits sur les personnes compris par les atteintes portées à
l'environnement. (ASN)

Mesures spécifiques à la grossesse

- Avant tout examen radiologique, chez une femme, la question


de la grossesse doit être posé.
- Notre attitude générale est de reporter l'acte radiologique
après la grossesse, si cela est possible, si non le remplacer par
un examen non irradiant.
- Si cette substitution n'est pas envisageable, il sera effectué en
optimisant sa technique pour réduire la dose délivrée.
- En pratique et en cas d'extrême urgence: « Les examens
n'intéressant pas la région abdomino-pelvienne pourront être
pratiqués sans risque, compte tenu des faibles doses
d'irradiation « Néanmoins la patiente doit être protégée par un
tablier plombé.
Radioprotection
l'ensemble des règles, des procédures et des moyens de prévention et de surveillance
visant empêcher ou à réduire les effets directement ou indirectement, nocifs des
rayonnements ionisants produits sur les personnes compris par les atteintes portées à
l'environnement. (ASN)

Mesures spécifiques chez l'enfant

- Les tissus et les organes, en particulier la thyroïde, étant plus


radiosensibles chez l'enfant, si la collimation de faisceau ne
permet pas d'exclure la glande thyroïde, l'utilisation d'un collier
thyroïdien ou d'un tablier de protection radiologique s'impose.
Incidence Plans de
radiologique références
Une incidence radiologique
est définie par deux points
essentiels : Point de
centrage du rayon directeur Plan orbitoméatal
et l'angulation de ce rayon
par rapport à deux plans de Passant par le bord
références perpendiculaires externe de l'orbite
et le conduit auditif
Plan sagittal médian externe
Plan vertical antéropostérieur
divisant le corps en deux parties
droite et gauche, sensiblement
égales. Tout plan parallèle est
appelé plan sagittal paramédian.

Plan Horizontal/Transversal
Plan de VIRCHOW
Plan perpendiculaire aux plans
sagittal et frontal, divisant le corps en Passant par le bord
deux parties supérieure et inferieure Inférieur de l'orbite
et le bord supérieur
du conduit auditif
Plan Frontal/Coronal externe
Plan vertical, perpendiculaire aux plans,
divisant le corps en deux parties antérieure
et postérieure. Le plan coronal est un plan
frontal passant par le sommet du crane,
c'est-à-dire le vertex
3- Imagerie conventionnelle
3.1- Radiographie intrabuccale
Radiographie Retro-alvéolaire

il existe deux techniques possibles pour


prendre un cliché rétro-alvéolaire la
technique de la bissectrice et la
technique des plans parallèles
Technique de la bissectrice (Technique isométrique de Cieszynski)

Technique :
-Placer le récepteur au contact
de la dent et de la muqueuse.
-Visualiser la bissectrice de
l'angle formé par le grand axe de
la dent et l'axe du récepteur.
-Placer le tube radiogène de
manière à ce que le faisceau de
rayons X passe
perpendiculairement à cette
bissectrice.
- Ce principe géométrique
permet d'obtenir une image où la
longueur des dents correspond à
leur taille réelle.
Inconvénient:
- Difficulté de positionnement du tube radiogène qui
conduira fréquemment à une distorsion de l'image de la
dent qui apparaît allongée ou réduite
- Les patients ont tendance à exercer une force excessive
avec leurs doigts ce qui engendre une flexion du
récepteur et donc une distorsion de l'image
Technique des plans parallèles

Technique:
consiste à placer le récepteur le plus près possible de la
dent et parallèlement au grand axe de celle-ci à l'aide d'un
porte-récepteur et faire passer le faisceau de rayons X
perpendiculairement à la dent et au capteur.
Avantage :
- Une image respectant la géométrie de la
longueur des dents avec un minimum
d'allongement, de rétrécissement ou de
distorsion de l'image: l'image correspond à
la réalité anatomique. Inconvénient :
- Une image reproductible et standardisée - Un positionnement du récepteur
qui permet le suivi et le control d'une inconfortable pour le patient, notamment
pathologie. en secteur postérieur où il peut déclencher
-Une angulation et un centrage du tube un réflexe nauséeux.
radiaogène facilement déterminés par - La mise en œuvre de cette technique
l'angulateur. peut être impossible dans certains cas,
- Une bonne visualisation du niveau de tout particulièrement au niveau maxillaire
l'os crestal. lorsque le palais est plat
- Elle engendre une plus faible dose
d'exposition de la thyroïde, et des yeux.
-l'utilisation d'un porte-récepteur évite
d'exposer le doigt du patient au faisceau
primaire de rayons X
Portes-récepteurs :
Aussi connu sous le nom de porte film, porte-
capteur, porte-ècran ou angulateur. C’est un
dispositif médical qui doit être stérilisable ou alors
à usage unique pour des raisons d’hygiène.
Incidences excentrées

L'excentrage du faisceau est réalisé d'apporter des


informations complémentaires pas toujours visibles pour
des incidences orthocentrées, lors de superpositions
radiculaires ou de recherche de fracture radiculaire par
exemple

Angulation verticale: utile pour éviter la superposition


d'éléments physiologiques tels que l'arcade zygomatique
au maxillaire ou le canal mandibulaire à la mandibule ou
d'éléments pathologiques comme une lésion d'origine
endodontique
Angulation dans le sens horizontal mésial ou distal:
on observe sur l'image un décalage des éléments palatins
ou linguaux du même côté que l'angulation du tube et un
décalage du côté opposé des éléments vestibulaires Cette
angulation horizontale permet d'éviter la superposition
d'éléments comme les canaux d'une même dent en
endodontie
La technique d'angulation horizontale est aussi connue
sous le nom de règle de Clark.
Indication:
La forme et le nombre des racines
La région apicale et périapicale.
Rapports des dents avec certaines zones anatomiques ou
pathologiques
Control du traitement endodontique et chirurgical.
Traumatismes alvèolodentaires.
Le niveau osseux et degré de lyse alvéolaire.
Radiographie Rétro-coronaire « Bitewing »

Indication:
Dépistage précoce des caries proximales.
Diagnostic et contrôle des lésions parodontales.
Rapport d'une obturation avec la pulpe.
Appréciation du volume et limite de la chambre pulpaire
Technique:
Elle utilise un film porteur d'une ailette destinée à être
mordue et qui divise le film en deux parties. Cette
technique ignore les racines pour donner une image
précise des couronnes, des rebords alvéolaires et des
espaces inter-dentaires
Mordu occlusal

C'est une technique complémentaire des incidences


fondamentales (panoramique et rétroalveolaire) qui
procure la 3éme dimension horizontale. Le cliché
maintenu dans plan occlusal par morsure légère du
patient Elle est réalisée le plus souvent avec un film
dentaire (76x54mm) maintenu par morsure dans le plan
occlusal.
Maxillaire
Projection d'ensemble
avec incidence fortement oblique et sagittale médiane,
passant au niveau des premières molaires supérieures, et
visualisant l'ensemble du maxillaire de façon symétrique
Maxillaire
Projection centrée
avec incidence faiblement oblique et sagittale médiane.
pour visualiser la région incisive supérieure
Maxillaire
Projection unilatérale
avec incidence fortement oblique ct latéro-médiale,
centrée sur le foramen infra-orbitaire.
Mandibule
Projection d'ensemble
tète fortement en extension, avec incidence sagittale
médiane et perpendiculaire au capteur, passant au niveau
des premières molaires Inférieures
Mandibule
Projection centrée
avec incidence faiblement oblique et sagittale médiane,
pour visualiser la région incisive inférieure l'épine
mentonnière
Mandibule
Projection unilatérale
latéro-médiale selon l'axe d'une coupe transversale de la
région molaire. et centrée sur le bord basilaire. Avec des
constantes d'exposition adaptées, cette projection permet
l'étude des processus expansifs et des dents de sagesse
incluses selon la troisième dimension (avec incidence
particulière).
Indication:
Les clichés occlusaux, souvent oubliés, peuvent se
révéler une aide simple mais précieuse pour:
- Visualiser aux maxillaires la position dans le plan
vestibulo-palatin et /ou vestibulo-lingual d'un élément
inclus
- Détecter une lithiase salivaire dans la portion terminale
du canal excréteur des glandes Sub-mandibulaires et /ou
sous maxillaires.
-Le déplacement axial en cas de fracture
-Le bilan d'extension d une lésion kystique
Radiovisiographie (RVG)
La RVG présente un cône radiogène classique relié à une
unité de production qui transforme les photons en pixels. A
la place du film on utilise un capteur. L'image est
transmise à un ordinateur ou un écran télévisé pour
donner une photo numérique.

Avantage:
Il ya 50 fois moins de dose de rayonnement qu'une
radiographie normale.
Le développement du film n'existe pas.
Les images peuvent êtres transférées et enregistrées.
3- Imagerie conventionnelle
3.1- Radiographie extrabuccale
Orthopantomogramme (panoramique dentaire)

Il permet :
De transformer les structures faciales courbes en une image plane et d'obtenir une
image complète des deux maxlllaires;
Une étude rapide de qualité des dents, des structures osseuses adjacentes, maxillaires
et mandibulaires y compris les articulations temporomandibulaires;
C'est le premier examen d'exploration à la recherche d'une pathologie profonde non
accessible à l'examen clinique
Les incidences de face
Incidence face basse (NFP)
Le patient est installé, bouche ouverte avec un appui nez-
front-plaque Le rayon directeur postéro antérieur est
centré à quelques centimètres sous la protubérance
occipitale externe formant un angle de 15 à 20 avec le
plan orbitoméatal
Intérêt
Vue globale et de bonne qualité de la mandibule
Condyles et cols condyliens
Localisation des DDS < incluses et leurs rapports avec le
canal alvéolaire inferieur
Les incidences de face
Incidence face haute
Patient front et nez contre la table Rayon 25 avec le plan
OM
Intérêt
Cadres orbitaires Dégagés de toute superposition
Visualisation des sinus frontaux
Incidence de choix pour I 'étude globale des fosses
nasales,
Les incidences de face
Incidence face droit
Les rochers se projettent dans les orbites.

Intérêt
Bonne visibilité de I 'écaille du frontal, des apex pétreux
de la partie inférieure du sinus
maxillaire.
Incidence de BLONDEAU
Technique
Le patient est installé, tête défléchie
Un appui menton - plaque
le rayon directeur horizontal postéro antérieur est centré à
la base du nez, formant avec le plan OM un angle de -45
à -50 pour l'incidence de Blondeau et 60° pour l'incidence
de Waters
Indication
Visualiser les cavités pneumatiques de la face en
particulier les sinus maxillaires
Les incidences sagittales de profil
Incidence de profil strict
Plan sagittal parallèle au plan du film Rayon incident
perpendiculaire au niveau du malaire
Intérêt
-Image avec superposition des deux hémi-
maxillaires supérieur et inferieure
-Cette incidence permet d'étudier:
Fractures alvéolaires et alvèolodentaires.
Déplacements dentaires dans le sens
antéropostérieur.
Inclusion dentaire, ou de corps étrangers
dans les tissus mous.
Les incidences sagittales de profil
Téléradiographie de profil
Complément de tout observation ODF, permet de:
Réaliser le tracé céphalométrique.
L'étude des bases squelettiques et les procès alvéolaires
Les incidences sagittales de profil
Incidence de SCHULLER
Point de centrage au milieu de l'interligne de lATM
Centrage: 07cm au-dessus du CAE
Rayon incident vers le bas, angle 25 à 30 avec le plan
horizontal
Intérêt
Anatomie de l'ATM
Fracture condylienne ou sous condylienne
Dysfonctionnement de l'ATM
Les incidences sagittales de profil
Maxillaire défilé
A la mandibule .
Rayon ascendant 25 à 30, pénètre par la région sus
hyoidienne.
Région molaire et angulaire sont bien visibles.
Branche montante et apophyse coronoide sont bien
dégagées.
Au maxillaire
Plan sagittal parallèle à la table.
Rayon 25 cranial.
Sortant sur la branche montante du maxillaire.
Intérêt de I'incidence
Etude de la branche horizontale de la mandibule et des
ATM
Les incidences axiales
Incidence de Hirtz
Technique:
Décubitus dorsal (ou assis), tête en hyper extension.
Le RX directeur doit être perpendiculaire au plan OM ou
de Virchow.
Intérêt:
Etude de la base du cråne. Sinus sphénoidaux. Certains
trous de la base
Limites des radiographies conventionnelles

- Les images radiologiques classiques présentent Une complexité de lecture, due la superposition sur un
même plan, celui du film, de structures qui, au niveau du sujet, appartiennent à des plans différents.
- Un agrandissement qui diminue quand la distance source-objet augmente (cas de la téléradiographie), ou
quand la distance objet-récepteur diminue.
- Une déformation consécutive à la géométrie de projection conique.
- Un manque de netteté.
- Manque de précision en ce qui concerne les rapports avec les éléments anatomiques adjacents (Exemples:
rapport d'une dent antrale avec le sinus, rapport d'une DDS inférieure avec le canal alvéolaire inférieur).
4- Imagerie sectionnelle
La Tomodensitométrie « TDM » La tomodensitométrie

Souvent utilisée en complément des techniques conventionnelles


simples, lorsque celles-ci s'avèrent incomplètement contributives.
Elle permet d'obtenir des images en coupes, d'épaisseurs
variables adaptées à la structure à étudier. Le scanner permet de
faire des coupes dans tous les plans et de faire des
reconstructions tridimensionnelles.
Le Dentascanner
C'est un logiciel informatique intégré à la console du
scanner permettant, à partir d'une pile de coupes axiales
maxillaires et/ou mandibulaires, de réaliser une
reconstruction bidimensionnelle adaptée aux particularités
anatomiques des arcades dentaires
Technique dentascan :
ll doit être réalisé une centaine de coupes axiales, perpendiculaires aux apex des
dents à étudier. L’épaisseur de ces coupes est de 1 millimètre, elles sont jointives
maichevauchées tous les 0,5 mm. L’examen est centré soit sur le maxillaire soit sur la
mandibule ou éventuellement sur les deux en cas d’examen double.
A partir de ces cent coupes, un logiciel spécifique ou dentascanner permet
d’obtenir des reconstructions curvilignes parallèles à l’arcade dentaire
Ces images sont ensuite reproduites sur des films en grandeur réelle sans
agrandissement permettant au praticien d’effectuer toutes les mesures nécessaires.
L’obtention d’images reconstruites est intéressante sur le plan dosimétrique en
évitant la réalisation d’incidences multiples, source d’irradiation supplémentaire. et
évitent les organes radio sensibles .
Pour obtenir des reconstructions de bonnes qualités, l’immobilité totale du patient
est nécessaire, en particulier l’absence de déglutition, pendant l’acquisition des
coupes axiales. La durée totale de l’examen
n’excède pas une minute.
les artefactes causé par La présence de prothèses fixes ou d’obturations
métallique sont localisés sur les premières coupes, au niveau des couronnes, et
n’altèrent pas l’étude de l’os alvéolaire ou des apex. A l’inverse, la présence de
tenons radiculaires métallique peut être très gênante qui se traduit par de larges
bandes noirâtres .
indication :
Extraction des dents de sagesse mandibulaires lorsque le bilan radiologique
initial (panoramique dentaire et/ou clichés rétro-alvéolaires ou occlusaux) fait
suspecter une proximité du canal mandibulaire.
Le scanner est la technique de choix pour la localisation et le bilan pré-
thérapeutique des dents incluses (Lacan 1993). Il guide l’abord chirurgical en
donnant :
■ la situation vestibulaire ou palatine (ou linguale) de la dent par
rapport à l’arcade.
■ la position exacte en hauteur et profondeur par rapport à la crête
osseuse.
l’exérèse chirurgicale de lésions kystiques étendues
Elle permet de préciser l’extension des ostéites de façon précise. et oriente
la décision thérapeutique en cas d’ostéites récidivantes et rebelles aux ATB.
L’ostéoradionécrose des maxillaires, il permet d’en apprécier le volume et les
rapports avec les corticales (Store et Larheim, 1999).
Il permet également le diagnostic différentiel d’une récidive tumorale.
Fractures mandibulaires ou maxillaires
Fractures et luxations dentaires
La Tomographie volumique numérisée à faisceau conique (TVNFC):
Dernière-née de l'imagerie sectionnelle, la tomographie
volumique numérisée à faisceau conique ou plus
communément appelée « cone beam» ou CBCT (Cone
Beam Computerized Tomography), est une imagerie
volumique 3D numérisée dont le faisceau radiologique est
conique, permettant d'offrir au chirurgien dentiste et
maxillo-facial avec une grande facilité, des coupes
axiales, sagittales et coronales du volume désiré.

Principe Contrairement à la TDM la TVNFC utilise un


faisceau ouvert et conique lui permettant en une seule
rotation de balayer l'ensemble de volume anatomique à
étudier
indication :
implantologie
endodontie
parodontologie
inclusions dentaires
traumatologie dentaire et osseuse
ODF, odontologie pédiatrique
exporation des articulations temporo-mandibulaires .
ORL: cavités sinusiennes, oreille moyenne
L‘imagerie par résonnance magnétique IIRM

L'IRM est une technique récente de diagnostic médical


puissante qui fournit des images tridimensionnelles e en
coupe, de grande précision anatomique. L'IRM est non
invasive et sans effets secondaires connus , basée sur le
phénomène physique de résonance magnétique
nucléaire. Il fait appel en effet, q aux propriétés des
champs magnétiques.
5- Explorations particulières
Echographie
L'exploration des glandes salivaires: structures canalaire,
lithiases, tumeurs.
Bilan ganglionnaire cervical.
Bilan d'extension et de surveillance: Des tumeurs de la
sphère orofaciale. Des lymphomes. Tumeurs de la langue.
La scintigraphie
La scintigraphie est un examen fonctionnel permet
d'explorer tous les organes.
Elle utilise un produit que l on appelle un
radiopharmaceutique associant un vecteur (basé sur une
molécule phosphorée) et un traceur radioactif
La scintigraphie est un examen très sensible, grâce
auquel il est possible de détecter des anomalies non
visibles par un autre examen radiologique
Sialographie

La sialographie étudie les différentes glandes salivaires


telles que les glandes sous maxillaires ou les glandes
parotidiennes
Principe: opacifier et visualiser les glandes salivaires.
Le produit de contraste est injecté à l'aide d'un cathéter
dans le canal d'excrétion de la salive.
Indication: utile dans le bilan de coliques salivaires
(recherche des calculs).
Elle met en évidence d'éventuelles malformations ou
rétrécissements des canaux excréteurs
5- Conclusion
faut garder à l'esprit que ces techniques
restent des examens complémentaires, et
que tout acte prescrit doit être parfaitement
justifié. Quelque soit la technique utilisée,
conventionnelle ou sectionnelle, une
radiographie sans une bonne interprétation
n'a aucun intérêt..
Bibiographie
Cours de 3eme annee explorations radiologique
Atlas de poche de radiologie dentaire
Eric Whaites, Nicholas Drage - Essentials of Dental Radiography and Radiology-Churchill Livingstone (2013)
Friedrich Pasler, Heiko Visser - Pocket Atlas of Dental Radiology-Thieme (2007)
H.H. Frommer, J.J. Stabulas-Savage - Radiology for the Dental Professional-Elsevier (2014)
Robert Cavézian and Gérard Pasquet (Auth.) - Cone Beam _ Imagerie Diagnostique en Odontostomatologie.
Principes, resultats et perspectives (2011, ELSEVIER-MASSON)
MERCI