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Cas clinique 1

Dr Layaïda
Homme âgé de 60 ans aux antécédents d’HTA
et d’insuffisance coronarienne, prise d’AINS:
salicylés 0.1 gr/l consulte aux urgences un jeudi
soir pour hémorragie digestive à type de
méléna.

A l’admission pouls à 86 batt/min, TA


110/70mmHg, PCM.

Reste de l’examen clinique normal.


Quel geste simple à visée diagnostique
préconisez vous en 1ère intention?

Mise en place d’une sonde naso-gastrique:


– Geste simple
– Si liquide hématique =>signe l’origine haute
Rouge= saignement actif
Noir= saignement arrété
– Si liquide clair =>n’élimine pas une origine haute
du saignement
– Permet la préparation à l’endoscpie
Quel est votre conduite à tenir
d’urgence?
Abord veineux de gros calibre
Bilan sanguin d’urgence: Groupage sg,
FNS, crase sanguine, glycémie, urée,
créatinine, ionogramme sg
O2/sonde nasale
Prévoir une endoscopie digestive haute
Vous recevez le bilan sanguin
Groupe A Rh +
FNS: Hb=6gr/dl, VGM=65fl, CCMH=28%
Plaquettes= 150 000/mm3
Urée=0.80gr/l, Créat=13mg/l
Glycémie, crase sg, ionogramme: normaux
Interprétez ce bilan ?
Faut il recourir à la transfusion sanguine,
argumentez ?
Après transfusion sg une endoscopie
haute est réalisée, elle montre?

Comment classez vous cette lésion?


Classification de Forrest

Stade Ia Stade Ib Stade IIa Stade IIb


Saignement en jet Saignement en nappe Vx visible Caillot adhérent

Stade IIc Stade III


Taches pigmentées Ulcère propre
Ulcère gastrique: Forrest Ia
Ulcère gastrique IIa
Ulcère gastrique: caillot puis vx
visible
Ulcère gastrique: Forrest III
Classification de Forrest
Risque de récidive

40-85% 20-30%

Stade Ia Stade Ib StadeIIa StadeIIb


Saignement en jet Saignement en nappe Vx visible Caillot adhérent

5-10% <0-4%

Stade IIc Stade III


Taches pigmentées Ulcère propre
Quel traitement spécifique préconisez-
vous chez ce patient?
Traitement endoscopique:
– Indication majeure: haut risque de récidive
(vx visible+++), saignement actif
– Méthodes:
D’injection: adrénaline, ethanol, polidocanol, sérum salé,
epinéphrine…
Thermiques: Eléctrocoagulation, laser, sonde chauffante
Nouvelles : clips, ligature élastique, plasma argon
Efficacité équivalente: méthodes d’injection
simplicité/coût 
Traitement médical IPP=Trt d’appoint
Moyens d’hémostase endoscopique

Aiguille
Plasma
laser Sonde électrocoagulation injection argon
chauffante
Clips métalliques
Injection
Ulcère gastrique IIa
Que faites vous en cas d’échec du
traitement endoscopique?
Traitement ultérieur

Infection à HP Prise d’ AINS HP (-) AINS (-)

Éradication HP
AINS peuvent AINS doivent Gastrinémie
être arrêtés Être poursuivis Recherche ZE

HP éradiqué Persistance HP
1.  dose si possible
Documenté après 2. IPP au début
6 S fin de l’éradic 3. Misoprostol au long cours

TRT anti-ulcéreux TRT antisécretoire


Abstention Sans TRT d’entretien au long cours

Schéma de 2e ligne
IPP jusqu’à éradication