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Centre Hospitalo-universitaire Frantz Fanon Blida

Service Universitaire de Chirurgie

Le kyste hydatique du foie

Supervisé par: PR.BOUKHATEM


DR.BETTAHAR

Rédigé par: DR.BOUCHEMAKH


Plan:
I- Introduction
Définition
Intérêt de la question
II- Épidémiologie
III- Anatomopathologie
IV- Diagnostic
Diagnostic positif
Diagnostic différentiel
V- Complications
VI- Bilan préthérapeutique
VII-Traitement
VIII-Prévention
IX- Conclusion
I- Introduction
1- Définition:

L’hydatidose est une zoonose due au


développement chez l’homme de la forme larvaire
du tænia du chien appelé Echinococcus granulosus .
2- Intérêt de la question:
 L’écchinococoose kystique est l’une des plus fréquentes zoonoses dans le monde,
surtout en régions pastorales. C’est un fléau impliquant l’environnement, l’animal et
l’Homme, réel problème de santé publique.
 C’est une maladie ubiquitaire qui peut toucher tous les organes du corps humain:
Foie, Poumon, Os , Cœur, Vaisseaux, cerveau, colonne vertébral, appareil
urinaire...Le foie est l’organe le plus communément atteint (60-70%).
 Le KHF génère des lésions anatomopathologiques variées responsables de tableaux
cliniques polymorphes.
 Le diagnostic positif est devenu facile grâce au progrès de l’imagerie médicale
représentée essentiellement par l’échographie et la TDM.
 Les examens morphologiques ont également un rôle dans le choix de la méthode
thérapeutique appropriée.
 Le but du traitement est d’éliminer le parasite, de traiter les complications assez
fréquentes et de prévenir les récidives avec la moindre mortalité et morbidité.
 En Algérie l’évaluation de l’épidémiologie de la maladie hydatique est quasiment
inexistante, le fait est du non seulement au manque ou à l’inadéquation des
données, mais aussi à l’absence de systèmes standardisés.
 Actuellement en Algérie la seule option thérapeutique pour l’homme est la
chirurgie, alors que les recommandations internationales dont celles de l’OMS
préconisent l’adjonction d’un traitement médical (antiparasitaire) à la chirurgie
pour prévenir les récidives.
 Les complications spécifiques sont dominées par 2 complications que sont la
fistule biliaire et la suppuration sur cavité résiduelle. Elles se voient
essentiellement après traitement conservateur
 Le taux de mortalité est aux alentours de 5% globalement liée aux complications
biliaires surtout.
II- Epidémiologie

1  -  Agent pathogène


a - Parasite adulte
Echinococcus granulosus est un
petit ténia du chien (3 mm à 7 mm)
ne comportant que trois à quatre
anneaux, dont le dernier présente un
utérus ramifié rempli d’œufs
contenant des embryophores. Ces
vers sont présents en grand nombre
dans l’intestin des hôtes définitifs, les
canidés.
b  -  Kyste hydatique (forme larvaire)
Le kyste hydatique se forme dans divers
organes par la vésiculisation suivie d’une
croissance progressive d’un embryon
hexacanthe de 25 μm à 30 μm. Au terme de son
développement, il peut atteindre 10 cm à 20
cm de diamètre. Sa forme est sphérique , plus
ou moins polylobée s’il est localisé dans un
tissu mou. Le kyste est constitué, de l’extérieur
vers l’intérieur, d’une membrane tissulaire
réactionnelle appartenant à l’hôte et de deux
membranes parasitaires : cuticule
anhiste (acellulaire) et proligère germinative
cellulaire, donnant naissance à
des vésicules contenant des scolex invaginés
(protoscolex de 150 μm à 200 μm) qui donnent
ensuite les futures têtes de ténia chez le chien.
Le kyste est rempli d’un liquide hydatique eau
de roche, contenant de nombreux protoscolex
et débris de membrane (sable hydatique). Les
protoscolex peuvent évoluer en vésicules filles
endogènes flottant dans le liquide hydatique,
ou exogènes à l’origine de kystes secondaires.
2  -  CYCLE PARASITAIRE:
3  -  Modes de contamination humaine

L’Homme se contamine par


l’ingestion d’embryophores recueillis
sur le pelage du chien ou de façon
indirecte à partir d’aliments ou de sols
souillés par les fèces du chien infesté.
4  -  Répartition géographique:
 Des études moléculaires menées sur des séquences d'ADN mitochondrial (ADNmt) ont montré que le
complexe E. granulosus se compose de trois espèces et comprend dix souches définies (génotype G1-
10), basées sur la morphologie, la spécificité de l'hôte et les caractéristiques moléculaires .
 Les variantes intra-spécifiques ont une variation substantielle au niveau génétique et à la séquence
d'ADN , conférant plusieurs caractéristiques telles que les schémas du cycle de vie, la spécificité de
l'hôte, le taux de développement, l'antigénicité, la dynamique de transmission, la sensibilité aux agents
chimiothérapeutiques et la pathologie.
 Ces caractéristiques peuvent avoir des implications importantes pour la conception et le développement
de vaccins, de réactifs de diagnostic et de médicaments ayant un impact sur l'épidémiologie et le
contrôle de l'échinococcose . En effet, chaque espèce d'Echinococcus conserve une identité génétique
adaptée à l'hôte qui ne se chevauche que rarement dans certaines zones géographiques .
En Algérie:
une distribution de souches similaire a été trouvée, identifiant la souche
de mouton G1 infectant les moutons, les bovins et les humains et la
souche de chameau G6 infectant les chameaux . Les chiens représentent
probablement la principale source d'infection pour les animaux de ferme
et les humains avec un taux de prévalence de 24,8% chez les chameaux,
13,9% chez les bovins et 6,0% chez les chevaux [1]. Malgré de mauvaises
données concernant les infections humaines qui ont étés signalées, il est
établi que plus de 700 cas chirurgicaux sont notifiés chaque année au
ministère de la Santé. Les derniers travaux publié ont évalués que
l'incidence annuelle de la CE humaine atteignait 3,6-4,6 pour 100000
habitants [2]

1-Bardonnet K, Benchikh-Elfegoun MC, Bart JM, Harraga S, Hannache N, Haddad S, Dumon H, Vuitton DA, Piarroux R. Cystic
echinococcosis in Algeria: cattle act as reservoirs of a sheep strain and may contribute to human contamination.  Vet
Parasitol. 2003;116:35–44
2- Shambesh MK. Human cystic echinococcosis in North Africa (excluding Morocco) In: Anderson FL, Ouhelli H, Kachani M,
editors. Compendium on Cystic Echinococcosis in Africa and in Middle Eastern Countries with Special Reference to Morocco.  Provo:
Brigham Young University; 1997. pp. 223–244.
III- Anatomopathologie
• Le kyste hydatique est une sphère ronde contenant du liquide sous pression et des vésicules. Au
début de son évolution, le kyste
hydatique est formé de deux entités distinctes, l’hydatide et le
périkyste.

• Périkyste: c’est une formation non parasitaire, produit par la


réaction inflammatoire des tissus avoisinants. Il s’agit d’une coque fibroconjonctive dure,
épaisse, riche en néovaisseaux.
• Le mur kystique est constitué d’une double membrane :
-La membrane externe ou cuticule sécrétée en permanence par la membrane interne. Elle a un
aspect laiteux blanchâtre lorsque le parasite est vivant. Elle protège le parasite de la réaction
immunologique de l’organisme .
- La membrane interne proligère tapisse la face interne de la cuticule. Elle émet des
prolongements dans la lumière du kyste
et bourgeonne sous forme de vésicules proligères. Ces cavités visibles à l’œil nu s’individualisent en
protoscolex puis en scolex .
->Ces scolex se détachent pour sédimenter dans l’hydatide
->Certains scolex se vésiculisent à leur tour formant des vésicules filles
endogènes et exogènes
Flottent dans S’enclavent dans les feuillets de la
l’hydatide mère cuticule et peu à peu refoulés vers
l’extérieur
->aspect bosselet déformant
l’image radiologique classique
circulaire., pouvant etre expulsées
Role de reproduction à l’extérieur et métastaser dans
identique: bourgeonement l’organisme
interne de nouvelles
capsules proligères
vésiculisation exokystique peut être
À terme, le parasite se transforme en une sphère calcifiée, incluse source de récidive en cas de traitement
dans le foie. Cette involution aboutit à la mort du parasite conservateur.
• Le liquide hydatique : est limpide, eau de roche, et stérile.
• La pression à l’intérieur du kyste est très élevée,
l’hyperpression est un facteur essentiel de croissance et
de complication exposant à la fissuration partielle ou
franche du kyste.
,,,,,, L’histoire naturelle du kyste hydatique
explique que la fertilité du parasite varie dans
le temps. Le kyste est d’abord vivant et fertile
puis passe par une phase transitionnelle
avant de mourir.
Vésicules filles d’un kyste hydatique d’age
différent.
• Au cours du temps le périkyste s’épaissit et les
échanges avec le foie deviennent plus
difficiles. Le kyste s’appauvrit en eau et la
paroi se décolle du périkyste. Le kyste subit
des modifications sous les agressions
mécanique, chimique et bactérienne.
• Le périkyste continue de s’épaissir et le kyste
devient progressivement
gélatineux
Coupe histopathologique d’un kyste hydatique
IV- Diagnostic:
A- diagnostic positif:
Le diagnostic du KHF est clinique, biologique et essentiellement radiologique, le plus souvent de découverte
fortuite.
1- Aspects cliniques du diagnostic:
La nature des symptômes dépend de la localisation et de l’évolution (compression, fissuration, rupture,
surinfection) de cette « tumeur » parasitaire liquidienne. La latence clinique est longue (plusieurs années),
Les localisations multiples sont possibles.
-> éléments anamnestiques:
• Mode de vie, profession, habitat…
->Signes fonctionnels:
• Sensation de pesanteur au niveau de l’hypochondre droit.
• Dyspepsie.
• Plénitude post prandiale.
-> signes physiques:
• À la palpation sensation d’une hépatomégalie: tuméfaction indolore, lisse, déformant la paroi, régulière
légèrement rénitente à la pression.
• La croissance de kyste peut provoquer une compression des voies biliaires ou vasculaires se manifestant
par un ictère, une hypertension portale ou divers autres symptômes.
• La fissuration du kyste peut entraîner une réaction allergique simple (urticaire…). En revanche, la rupture
provoque un choc anaphylactique parfois mortel.
• La fissuration ou la rupture du kyste hydatique peuvent se compliquer de surinfection et d’une
échinococcose secondaire au pronostic sombre.
• Un kyste hydatique infecté évolue comme un abcès du foie .
2- ASPECT RADIOLOGIQUE DU DIAGNOSTIC:

L’Echographie:
• Avec un aspect caractéristique par la
mise en évidence des 2 membranes
périphériques et du périkyste.

• Actuellement les 2 classifications les


plus utilisées sont celle de Gharbi
distingant 5 types , et celle de l’OMS
permettant de mieux sélectionner les
patients pour un traitement percutané.
Cette classification fait intervenir le
caractère potentiellement fertile ou
non du KHF et son caractère
transitionnel.
Classification de
Gharbi 1981:

• type I : formation liquidienne pure, de forme


arrondie, transsonore, anéchogène ; kyste
univésiculaire .

• type II : même aspect, plus un décollement de la


membrane .

• type III : formation liquidienne cloisonnée avec de


multiples échos en forme de cercle, correspondant
aux parois de vésicules filles, aspect en « nid
d’abeille » ; kyste multivésiculaire .

• type IV : formation hétérogène, avec des plages


anéchogènes et échogènes, aspect pseudotumoral .

• type V : formation hyperéchogène fortement


échogène avec ombre acoustique postérieure ;
kyste calcifié partiellement ou
totalement.
Classification OMS 2003:

• groupe 1 (lésion kystique) : type cystic lesion (CL) ; kyste non parasitaire ou KHF à un stade
très précoce et qui serait stérile .
• groupe 2 (fertile) : types CE1 (cystic echinococcosis 1) et CE2 .
• groupe 3 (transitionnel) : type CE3 .
• groupe 4 (non fertile) : types CE4 et CE5.

On retrouve des correspondances entre la classification de Gharbi et celle de l’OMS.


L’IRM:
-> 2ème examen de choix pour préciser les
caractéristiques du kyste et rechercher une
atteinte des voies biliaires.

a b c
a- En TDM, masse hypodense ne se
rehaussant pas, évoquant la présence d’un
kyste remanié.
b En IRM, l’aspect en T1 après injection de
gadolinium est similaire.
c En forte pondération T2, le décollement
de la membrane proligère est bien visible
au sein du liquide hyperintense.
d La pièce opératoire confirme la présence
d
de ces membranes décollées.

Bili-IRM montrant plusieurs kystes


avec rupture dans les voies biliaires
dilatés.
->La cholangio-IRM recherche la migration
de vésicules filles et
une éventuelle communication avec l’arbre
biliaire.
LA
TOMODENSITOMÉTRIE:
Indiqué dés lors qu’une indication opératoire
est portée.
-> l’aspect rubané des membranes flottantes
dans le liquide hydatique est
pathognomonique!
-> Il n’y a pas de rehaussement du kyste après Kyste hydatique de Kyste hydatique type II.
injection, le rehaussement du périkyste est type I. Lésion kystique Masse hypodense ne se
rare, contrairement au tumeurs kystiques. unique, homogène, rehaussant pas évoquant
bien limitée. La paroi la présence d’un kyste
est peu épaissie remanié

Kyste hydatique type III Kyste hydatique type IV


Kyste avec de multiples Masse hétérogène avec Kyste hydatique type V
vésicules-filles, véritable une large matrice centrale Calcification du kyste.
dissémination intrakystique responsable de formes
en réponse à une souffrance pseudo-tumorales 
profonde du kyste principal.
Cholangiographie Rétrograde Endoscopique

-> L’examen n’a aucun intérêt pour le


diagnostic. Il peut permettre
de mettre en évidence une fistule
entre le kyste et les voies biliaires,
avec passage du produit de contraste
depuis les voies biliaires dans
la cavité kystique

->L’examen a un intérêt thérapeutique


pour l’extraction endoscopique de
vésicules filles ayant migré au niveau
des voies biliaires, après
sphinctérotomie endoscopique

Cholangiographie rétrograde endoscopique:


qui révèle une communication entre la cavité
kystique faiblement opacifiée à la partie
supérieure du cliché radiologique et l’arbre
biliaire. Une vésicule fille endogène est bien
visible dans la cavité kystique à la partie
supérieure du cliché, évaluée à 2 cm de
diamètre
3- ASPECTS BIOLOGIQUES DU DIAGNOSTIC
• Une sérologie spécifique :
- Hémagglutination indirecte (Ag brut Eg)
- Elisa Eg (se 95%)
• un test de confirmation : Western-Blot
• Elle garde tous son intérêt pour le type I et IV.

Performance variable selon:


- stade évolutif :
négative dans
30-58% des kystes CE1
5 à 20% des kystes CE2 et CE3
50 à 87% des kystes CE4 et CE5

- Intégrité kyste : si fissuration réactivité


séro

- Organe (Foie>poumon>autres localisations)


B-Diagnostic différentiel:
1- kyste biliaire:
On connait son très grande fréquence sans dédoublement au
niveau de la paroie, mais en cas de kyste biliaire
compliqué(hémorragie intra kystique, surinféction du kyste) la
différence peut etre très difficile.
Kyste biliaire
simple
2-Hématome du foie:
La notion de traumatisme est évidement décisive. L’absence de
paroi propre est également contributive.

Hématome sous capsulaire


3- Abcès du foie du foie
L’aspect hétérogène à l’échographie peut être trompeur avec un
kyste évolué.

Abcés du foie
4-Cystadénome hépatobiliaire:
C’est une tumeur kystique du foie, très rare, à potentiel malin qui peut
avoir une grande taille . Au scanner, on observe un rehaussement de
la paroi, des cloisons et des nodules muraux après injection de
produit de contraste, à la différence des kystes hydatiques .

On note la calcification centrale, qui ne s’observe


5-Tumeur hépatiques: jamais en cas de kyste hydatique
La nécrose tumorale peut simuler un aspect liquidien, en particulier
en cas de tumeurs neuroendocrines .

Tumeur neuroendocrine
V- complications:

1- Complications biliaires:
-> rupture du kyste au niveau des voies biliaires:
• il s’agit de la complication la plus fréquente.
• il peut s’agir d’une fissure à une communication large avec l’arbre biliaire.
• Au début, la rupture ne se déclare qu’à la suite de l’évacuation opératoire du
kyste.
• Lorsque la fistule kystobiliaire est suffisamment large, le contenu hydatique
peut alors migrer dans les voies biliaires, cause de cholestase et d’angiocholite
• L’abord rétrograde endoscopique des voies biliaires par cathété-
risme endoscopique de la papille permet l’extraction des vésicules
filles migrées dans les voies biliaires, mais aussi la réalisation d’un
drainage interne d’une fistule biliaire

rupture du kyste au niveau des


2- Infection voies biliaires
La suppuration du kyste se produit après fissuration de la coque
et entrée de bile dans le kyste avec surinfection bactérienne.
3- compression vasculaire:
• Les kystes à développement postérieur peuvent entraîner une compression de la veine cave inférieure .
• Les kystes à développement supérieur peuvent comprimer les veines sus-hépatiques et entraîner la survenue
d’un syndrome de Budd-Chiari .

4- Localisations extrahépatiques :
• Le poumon (25 à 40 %) , Le kyste splénique (2 à 5 %) est associé à une hydatidose hépatique dans 20 à 30 %
des cas. Les localisations rénale, osseuse, cardiaque, cérébrale peuvent être concomitantes à une infection
hépatique.
• L’échinococcose péritonéale résulte souvent de la fissuration ou de la rupture d’un kyste hydatique
hépatique, ou parfois d’un kyste splénique. Elle peut être la conséquence d’un traitement inadéquat, par
contamination au cours d’un traitement percutané ou d’un traitement chirurgical

5- Rupture
• pouvant entrainer un choc anaphylactique gravissime.
• Ouverture dans la cavité péritonéale :
->Elle peut survenir spontanément ou plus souvent à la suite d’un traumatisme
• Ouverture dans le thorax :

-> Les kystes adjacents au diaphragme entraînent des adhérences inflammatoires et une
réaction pleurale avec création d’une symphyse entre le kyste et la plèvre, responsable d’une
hydatidoptysie ou d’une biliptysie qui provoquent des manifestations respiratoires plus ou moins
graves.
L’ouverture du kyste peut aussi se faire dans la plèvre, responsable d’un épanchement pleural.
VI- Bilan préthérapeutique
Bilan du kyste
Le bilan est établi sur:
• les données cliniques évocatrices d’une complication (ictère, angiocholite, etc.)
• biologiques de cholestase
• échographiques.
Ces explorations permettent de préciser les caractères anatomiques du KHF et de dépister une complication
latente afin d’orienter la stratégie thérapeutique.
Une TDM est indiquée classiquement en cas de :
• doute diagnostique
• dans les kystes centrohépatiques pour mieux étudier les rapports vasculobiliaires
• pour apprécier le nombre et la topographie exacte des KHF lorsqu’ils sont multiples.
L’IRM, très rarement indiquée, trouve surtout sa place dans les KHF détruisant la convergence biliaire et dans
les KHF ouverts dans le thorax.

Bilan de la maladie hydatique


Ce bilan permet de rechercher d’autres localisations associées, essentiellement pulmonaires, par la
radiographie du thorax.
La TDM abdominale permet de rechercher d’autres localisations extrahépatiques (rate, péritoine, etc.), ce qui
peut nous amener à faire une laparotomie médiane à la place d’une sous-costale.
VII- Traitement

Le but du traitement est :


- d’éliminer le parasite.
- de traiter les complications en particulier une fistule avec les voies biliaires.
- de prévenir les récidives avec une moindre morbidité et mortalité

Moyens thérapeutiques:
- Médical
- Instrumental
- Chirurgical
I- Traitement médical:

Les antihelminthiques administrés par voie orale ont une action directe sur les scolex et peut-être
aussi sur la membrane dont la perméabilité est diminuée dépendrait de la taille du kyste, et du
caractère épais et calcifié du périkyste qui limiterait leur pénétration à l’intérieur du kyste.

indications de l’albendazol:
L’ABZ n’est indiqué comme option thérapeutique que dans 3 cas de figures seulement:
- Patient non opérable
- Localisations multiples non résecables
- Très petits kystes (<3cm) de stade CE1 et CE3a
Régime thérapeutique et surveillance:
Verten (ABZ) cp de 400mg
• L’ABZ doit être administré en continue, la posologie moyenne de 10-15mg/kg/j
• L’administration est en 2 prises matin et soir, généralement 1 comprimé de 400mg matin et soir à
adapté au poids du patient
• Au début du traitement ( vers le 6ème jour) un dosage des transaminases et NFS sont
recommandés en raison de possibles effets secondaires.
• L’ABZ est CI pendant la grossesse.
INDICATIONS ET DURÉE DU TRAITEMENT:
• Tout médecin peut prendre en charge le traitement médicamenteux anti-inféctieux de cette maladie: les
médecins généralistes, et/ou les spécialistes.
Une prise en charge multidisciplinaire est essentielle pour l’indication, le suivi du traitement, et la recherche
de récidives.
A- lésion unique opérable
1- durée du traitement avant l’intervention: 1 semaine
2- durée du traitement après l’intervention:
Au cours de la chirurgie si le kyste a pu être enlevé en totalité, sans ouverture du kyste ( kystéctomie totale
à kyste fermé): il n’est pas recommandé de poursuivre l’administration d’ABZ après l’intervention.
Au cours de la chirurgie s’il y’a eu ouverture du kyste (kystéctomie subtotale ou partielle): 4 mois de TRT par
ABZ
B- lésions multiples d’un meme organe
• Si lésions résécables:
1. Durée de TRT avant l’intervention: 1 semaine
2. Durée de TRT après l’intervention:
- Au cours de la chirurgie si les kystes ont pu etre enlevés en totalité, sans ouverture des kystes: il n’est
pas recommandé de poursuivre l’administration d’ABZ après l’intervention.
- Au cours de la chirurgie s’il y a eu ouverture d’au moins 1 kystes : 4 mois de TRT d’ABZ
• Si lésions non résécables: un TRT médical prolongé par ABZ doit être entrepris
C- infections massives ( lésions kystiques dans plusieurs organes): Formes malignes
• Infection massive chez un patient opérable ( chirurgie palliative):
Un traitement médical prolongé d’ABZ doit être entrepris associé à la chirurgie. Il est recommandé de
débuter le traitement au moins un mois avant la chirurgie, et de de le poursuivre éventuellement à vie.

**Recommandations de la Société Algérienne d’Ecchynococose Hydatique


II Traitement instrumental

La ponction percutanée (PAIR)


C’est une méthode mini-invasive qui consistant à:
• Réalisation d’une ponction (P) percutanée sous
contrôle échographique ou scannographique
• Une aspiration (A) du liquide contenu dans le KHF
par l’intermédiaire d’une aiguille ou d’un cathéter
• Destruction des protoscolex restants dans la cavité
résiduelle par l’injection (I) d’un agent scolicide
qui est ensuite réaspiré (R).
De l’ABZ est prescrit per os, avant et après la
procédure.

En fait, cette méthode semble donner lieu à beaucoup


de récidive de la maladie.

La sphinctérotomie endoscopique :
Elle est indiquée soit en face d’un kyste rompu dans les
voies biliaires chez un patient en
angiocholite surtout grave soit en postopératoire devant
une fistule postopératoire trainante.

Cholangiographie retrograde endoscopique


avec sphinctérotomie
Anesthésie Réanimation

• En cas de traitement d’un kyste hydatique du foie, l’anesthésie doit tenir compte du risque brutal de choc
anaphylactique et de sa gravité, responsable d’un collapsus .
• En cas d’infection du kyste ou de suspicion d’angiocholite, une antibiothérapie de première intention est
nécessaire, couvrant les bacilles Gram négatif et les germes anaérobies habituellement rencontrés dans les
infections hépatobiliaires.
• La prévention des accidents anaphylactiques peropératoires par des antihistaminiques associés ou non à
des corticoïdes reste controversée .
• L’intubation sélective est nécessaire dans les kystes hydatiques du foie rompus dans les bronches pour
éviter les fuites dans le poumon droit, ainsi que le risque d’inondation et de contamination du poumon
sain.
III Traitement chirurgical

Buts :
La chirurgie a pour but de:

- Stériliser le kyste
- Traiter les complications essentiellement représentées par la communication ou la fistule kysto-biliaire.
- Traiter la cavité résiduelle

Classiquement, 2 grandes méthodes s’opposent dans la prise en charge chirurgicale du kyste hydatique :
• les méthodes conservatrices qui laissent en place une cavité résiduelle (le périkyste)
• les méthodes radicales qui enlèvent tout le kyste.

En fait, ces méthodes ne s’opposent pas, mais elles se complètent.

Toute la stratégie est de pouvoir utiliser la technique qu’il faut pour le patient et la situation que
le chirurgien a en face de lui.

Ces 2 grandes méthodes ont en commun le traitement du parasite, le temps biliaire et le traitement
d’éventuelles complications et elles se différencient par le traitement de la cavité résiduelle.
Quelle voie d’abord ?

La voie d’abord classique est une


laparotomie sous-costale droite, mais
la vidéo assistance connaît un
enthousiasme croissant. Dès lors
qu’une communication kystocave est
suspectée, la voie d’abord doit être
large pour limiter l’importance de la
mobilisation hépatique et permettre
un contrôle de la veine cave inférieure,
éventuellement intrapéricardique .
1- Les méthodes conservatrices :

Résection du dôme saillant (RDS) ou intervention de Lagro:


• C’est la technique la plus utilisée.
• Le principe de la RDS est de réséquer la partie à développement extrahépatique saillante du périkyste après avoir
évacué le contenu kystique . Elle consiste en une résection de tout le périkyste faisant saillie à la surface du foie et
à laisser en place sa partie intra-parenchymateuse qui elle sera traitée à part en tant que cavité résiduelle
(drainage ou
comblement par l’épiploon)

Avantages: permet une bonne exploration de l’intérieur du périkyste à la recherche notamment de fistules
biliokystiques qui peuvent être cliniquement latentes .

Inconvénients : en laissant en place une cavité résiduelle même réduite, elle laisse dernière elle la possibilité de
fistule et de suppuration trainantes surtout lorsque la cavité résiduelle représente un fond de coquetier
(notamment le dôme hépatique)
2 -Le traitement radical:

Elles consistent à réaliser des exérèses du kyste avec son


périkyste (périkystectomie) ou des hépatectomies.

a- Périkystectomie:
• Elle consiste en l’ablation de tout le périkyste et elle
laisse en place une zone cruentée faite de parenchyme
sain souple qui va s’effacer rapidement
• Elle peut être indiquée en cas de kyste périphérique et à
périkyste épais ou calcifié loin des structures vasculaires.
• Parfois, elle est subtotale laissant en place une partie du
périkyste au contact d’une structure vasculaire ou
biliaire et doit être dans ce cas guidée par une
échographie peropératoire.

• Elle a l’avantage de réséquer le kyste avec son périkyste


et d’éliminer ainsi le problème de la cavité résiduelle,
évitant la suppuration trainante ainsi que la fistule
biliaire postopératoire et d’éventuelles récidives.
• Inconvénients : Elle nécessite une expérience réelle car
elle est hémorragique et dangereuse pour les éléments
vasculo-bilieux.
B- Périkysto-résection
Il s’agit d’une périkystectomie totale associée à une résection hépatique atypique emportant une languette du parenchyme
hépatique mal vascularisée . Sa pratique la plus simple est le kyste situé sur le lobe gauche du foie.

C- Résections hépatiques
Les règles techniques générales des hépatectomies s’appliquent ici avec quelques précautions supplémentaires concernant le
risque de dissémination par rupture des volumineux kystes en peropératoire.
Sa réalisation est rarement indiquée notamment lorsqu’elle est majeure. Elle peut être retenue lorsque le kyste hydatique lui-
même a détruit un hémifoie par la destruction d’un des pédicules droit ou gauche
3- Gestes associés à la chirurgie du kyste hydatique :

Le drainage de la cavité résiduelle ou conduite vis-à-vis de la cavité


résiduelle:

• C’est un temps de la plus grande importance lorsque le chirurgien a réalisé


une chirurgie conservatrice.
• C’est en partie de sa qualité que dépendront les suites opératoires et ceci vis-
à-vis des 2 grandes complications spécifiques de la chirurgie du kyste
hydatique : la fistule biliaire et la suppuration de la cavité résiduelle. Il s’agit
de:

Périkystectomie intralamellaire. Elle s’adresse aux cavités résiduelles ayant un


périkyste épais. Elle consiste à assouplir la cavité kystique par l’ablation des
couches les plus internes du périkyste. Pour cela on réalise un curetage du
périkyste à la curette

Drainage simple par 2 drains pour une irrigation-drainage postopératoire.


Drainage de Perdromo : il consiste en un drainage par un drain en T de la
fistule (généralement sur un canal important sectoriel ou canalaire) de
façon à ce que la bile ne coule pas dans la cavité résiduelle. Cette dernière
est drainée séparément par 2 drains là aussi pour une éventuelle irrigation-
drainage. Le principe de cette technique est de déconnecter complètement
la fistule de la cavité résiduelle.
L’épiplooplastie : c’est un véritable drainage de la cavité résiduelle doué
d’une possibilité réelle d’une obstruction des fistules biliaires. C’est une très
bonne technique qui utilise les qualités immunitaires et d’absorption du
grand épiploon.
Son utilisation type est le kyste du dôme.
 Drainage interne transfistulo-oddien (DITFO)
• Cette méthode est indiquée dans le kyste largement ouvert dans les voies biliaires quelle que soit sa
localisation et indépendamment du type terminal ou latéral de la fistule. La large fistule kystobiliaire se définie
par un calibre d’au moins 5 mm.
• Elle est contre-indiquée en cas de kyste dont le volume dépasse 15 cm.
• La détersion du contenu kystique est réalisée à ciel ouvert après une résection limitée du périkyste saillant
pour ne pas entraver la fermeture étanche de la cavité résiduelle.
indications:
La question de l’abord est une affaire de moyens, d’expérience et de type de kyste.
Les indications chirurgicales dépendent de :

- Age et tares du patient.


- Siège du ou des kyste (s).
- Nombre de kystes
- Etat du périkyste (fin ou épais)
- Etat du kyste (liquide eau de roche, bilieux ou infecté)
- L’évolutivité du kyste (vivant ou mort)
- Les complications associées, notamment la rupture.
- Heure chirurgicale (chirurgie froide ou urgente).
- Expérience et moyens.

Schématiquement, on peut donner certaines tendances et non des indications fixes entre méthodes radicales et méthodes conservatrices.
Lorsque le périkyste est fin et souple, le liquide est clair, les voies biliaires libres de tout
obstacle, les kystes multiples et la fistule absente une méthode conservatrice est indiquée.
Lorsque le périkyste est épais, scléreux, infecté et/ou une partie du foie détruite, une méthode
radicale est indiquée. Mais pour retenir cette méthode le chirurgien doit être compétant à cette
chirurgie
 Un kyste périphérique peut être traité par une méthode conservatrice ou radicale.
 Un kyste central laissant en place un fond de coquetier : Il relève dans la majorité des cas d’une
méthode conservatrice.
S’il existe une fistule sur un canal sectoriel ou canalaire, la technique de déconnexion ou Perdromo est indiquée.
Au niveau du dôme, l’épiplooplastie est une méthode intéressante.
Un kyste multiple relève de méthodes conservatrices.
traitement des formes compliquées:

a- Un kyste rompu dans les voies biliaires :


La méthode peut être variable, mais ici la désobstruction peut faire appel en préopératoire à une sphinctérotomie endoscopique suivie de la chirurgie dans un
2°temps. . En cas d’angiocholite grave , en peropératoire un abord large de la voie biliaire principale est le plus souvent nécessaire avec désobstruction. Un drainage
biliaire externe est réalisé par drain de Kehr le plus souvent.

b-KHF infecté:
Le KHF infecté constitue une indication à la chirurgie en urgence différée. Cependant, il n’est pas rare de découvrir l’infection en peropératoire. Sur le plan
chirurgical, il s’agit le plus souvent d’une RDS associée à un drainage de la cavité résiduelle qui est comblée par l’épiploon. Le contenu peut être biliopurulent,
incitant ainsi à rechercher et traiter en même temps les fistules biliokystiques associées

c- Kyste hydatique rompu dans la cavité péritonéale :


Abord large de la cavité péritonéale avec évacuation de tous les débris péritonéaux, lavage soigneux et drainage de la cavité péritonéale en plus du traitement du
kyste.

d- Kyste hydatique du foie associé à un kyste hydatique du poumon :


la priorité est au kyste hydatique du poumon.
Kyste hydatique du poumon droit : chirurgie en un temps si kyste hydatique du foie à droite
 Kyste hydatique du poumon gauche : il faut débuter par le kyste hydatique du poumon.

e- KHF ouvert dans le thorax.


En cas de fistule kystobronchique, la voie sous-costale droite permet de réaliser une libération du diaphragme avec une déconnexion
kystodiaphragmatique
f- Kyste hydatique intraparenchymateux :
Il ne peut se faire que par une résection hépatique ou par un abord direct à travers une hépatotomie non dénuée de
risque et qui doit être réalisée sous contrôle échographique avec Ponction du kyste, stérilisation et vidange de ce dernier.
Le drainage de la cavité résiduelle et obligatoire, le plus par 2 drains pour une éventuelle irrigation.

g- Kyste hydatique du foie et kyste hydatique du rein et/ou de la rate :


Traitement simultané
.
Surveillance et soins postopératoires :

• Surveillance des drains, qualité et quantité.


• Surveillance d’une irrigation-drainage :
 La quantification des solutés injectées et
recueillie doit être précisée ainsi que l’aspect du
liquide recueilli tant que ce dernier est bilieux
(cela veut dire que la fistule est toujours
productive).
 Le débit de cette dernière permet de suivre sa
fermeture progressive.
 A la fin de cette irrigation drainage et en cas de
succès, le liquide est clair, la cavité résiduelle est
complètement effacée et le patient est
apyrétique.
 Contrôle échotomographie de la cavité
résiduelle et son effacement.
 Ablation des drains de la cavité résiduelle: il est
de mise lorsque le liquide recueilli est clair et/ou
minime de l’ordre de quelques cc.
8-Récidive hydatique

• La récidive hydatique est très variable selon les séries. Elle est estimée entre 0 et 25 % . Elle est d’autant plus élevée qu’il s’agit d’une
chirurgie conservatrice (6–25 %) par rapport à une chirurgie radicale (0–6,4 %) .
• D’autre part, le traitement médical antiparasitaire administré avant l’intervention et pendant deux à
trois mois après semble minimiser le risque de récidive. La récidive hydatique pose un problème nosologique .
• Il s’agit d’une entité qui peut être attribuée à plusieurs mécanismes:

Il peut s’agir d’une récidive sur une exovésiculation après un traitement conservateur.
d’une inoculation peropératoire du liquide hydatique .
enfin d’un kyste méconnu en peropératoire, d’où l’intérêt de réaliser presque systématiquement, notamment dans les kystes
multiples, une TDM préopératoire et une échographie peropératoire

Le risque de survenue de récidive hydatique nécessite une surveillance clinique, sérologique et morphologique. Le rythme et la
durée de surveillance ne sont pas bien codifiés. Il est préconisé en zone d’endémie, une surveillance semestrielle pendant deux ans,
puis annuelle pendant au moins cinq ans étant donné la constatation de cas de récidives tardives .
9- La prévention :

 La prévention passe par une éducation pleine et continuelle de la population en lui expliquant
comment un individu peut s’infester. Les campagnes d’éducation et d’information doivent être
permanentes et renforcés durant la fête de l’Aïd El Kebir par exemple.
 Un autre type de prévention concerne le patient opéré auquel on doit expliquer les tenants et
aboutissants de sa maladie et ce qu’il doit faire pour ne pas se réinfester de nouveau.
conclusion

Le KHF demeure encore un véritable problème de santé


publique dans les pays endémiques. Les méthodes thérapeutiques
non opératoires viennent enrichir les possibilités du traitement.
La chirurgie reste essentiellement indiquée dans les formes
compliquées. Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle
de la fertilité et de la viabilité du kyste pourrait offrir dans le futur
une réelle avancée et pourrait permettre une meilleure sélection
des malades à traiter. Les mesures prophylactiques visant à interrompre le cycle parasitaire
devraient être de plus en plus strictes.
Références:
• Recommandation nationale pour la prise en charge de l’echinococose en Algérie
• Worldwide epidemiology of liver hydatidosis including the Mediterranean area Giuseppe Grosso, Salvatore Gruttadauria, Antonio
Biondi, Stefano Marventano, Antonio Mistretta
• Le kyste hydatique du foie Pr. Salah Berkane
• Global Distribution of Alveolar and Cystic Echinococcosis P. Deplazes*,1, L. Rinaldix, C.A. Alvarez Rojas{, P.R. Torgerson*, M.F.
Harandijj, T. Romig#, D. Antolova**, J.M. Schurerxx,{{, S. Lahmarjjjj, G. Cringolix, J. Magambo##, R.C.A. Thompson***, E.J. Jenkins
• Un mode de révélation rare du kyste hydatique hépatique: la rupture intrapéritonéale, à propos de 5 cas Mohamed Rami1,&, Khalid
Khattala1, Abdelhalim Mahmoudi1, Aziz EL Madi1, My Abderrahmane Afifi1, Youssef Bouabdallah1
• KYSTE HYDATIQUE HEPATIQUE: Actualités 2017 SoIange BRESSON-HADNI Centre Collaborateur OMS pour la Prévention et le
Traitement des Echinococcoses Humaines, Centre National de Référence Echinococcoses UMR CNRS 6249, ChronoEnvironnement
• EMC techniques chirurgicales Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie F. Noomen, A. Mahmoudi, Md. Fodha, M.
Boudokhane, A. Hamdi, M. Fodha
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