Seminario:

Aspectos Psicológicos de la
Fragilidad
Mauricio Moreno Aguilar
R1 Geriatría
Noviembre 2010
 OBJETIVOS

1. Mostrar la validez predictiva del modelo de

fragilidad
2. Demostrar la necesidad de incorporar otros
componentes a la definición actual
3. Describir los aspectos psicológicos como “otros
componentes”
4. Evidenciar la validez predictiva de esta asociación
5. Conclusiones
 Definición de Fragilidad
• Síndrome biológico caracterizado por reserva y
resistencia disminuidas ante estresores, lo que
resulta en una acumulación de daños en
múltiples sistemas fisiológicos y ocasiona
vulnerabilidad a desenlaces adversos.

J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001;56A(3): M146–M156

LA FRAGILIDAD ES VÁLIDA COMO
UN SÍNDROME
 Fragilidad: Fenotipo específico
CHS
5,317
> 65 años

J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001;56A(3): M146–M156

 Definiciones operacionales
del modelo de Fried
CHS
Autoreporte de Actividad física Velocidad de la Fuerza de
Pérdida de peso
extenuación reducida marcha prensión
• Más de 5 Kg • 2 preguntas • Hombres: • Estratificado • Estratificado
no int. del CES-D <383 Kcal por sexo y talla por sexo e IMC
• Mujeres: <
270 Kcal

• ≥ 3: Frágil
• 1 ó 2: Prefrágil
• 0: No frágil

J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001;56A(3): M146–M156

 Impacto del problema
CHS
• Mayor riesgo de desenlaces adversos
▫ Muerte, 15% por año
▫ Hospitalización, 26% por año
▫ Caídas, 13% por año
▫ Discapacidad, 31% por año
• Menor calidad de vida

J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001;56A(3): M146–M156

 Sobrevida de sujetos Frágiles
CHS

J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001;56A(3): M146–M156

 Fragilidad: Acumulación de déficits
CHSA
• K. Rockwood
• Estudio de cohorte prospectivo
• 2305 pacientes
• 82 + 7.3 años
• Índice de Fragilidad: Síntomas, Signos,
clasificación de enfermedades, discapacidad y
aspectos sociales

J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2007;62A(7):722–727

 Cálculo del Índice de Fragilidad
CHSA
• Mismo valor a múltiples variables
• Prevalencia de Fragilidad del 16.5%
• Índice de Fragilidad:
▫ Déficits presentes/70
 No Frágil <0.08
 Pre-Frágil 0.09-0.24
 Frágil > 0.25

J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2007;62A(7):722–727

J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2007;62A(7):722–727
 Trayectoria del sujeto frágil en el último
año de vida

N Engl J Med 2010;362:1173-80

FRAGILIDAD EN OTRAS
POBLACIONES
REPRODUCIBILIDAD DEL MODELO
Y DESENLACES ADVERSOS
 Fragilidad en Mexico-Americanos
H EPESE
• 621 sujetos de > 70 años
• Fragilidad de acuerdo a criterios modificados de
Fried, excepto actividad física
• Frágil = 2-4 criterios
• Desempeño cognitivo y funcionalidad
• Desenlace: Fragilidad a un año de seguimiento

J Am Geriatr Soc 2005;53:1524–1531

 Predictores para el desarrollo de Fragilidad
H EPESE
• Prevalencia de fragilidad, 20%
• Edad media: 78 años
• Factores predictores:
– En hombres: MMSE, Fuerza de extremidades
superiores y comorbilidades
– En mujeres: Discapacidad (ADL/IADL), Fuerza de
extremidades inferiores e IMC
• Clasificación correcta a un año de seguimiento:
– 83% en hombres - 79% en mujeres
J Am Geriatr Soc 2005;53:1524–1531
 Life-course: Fragilidad en México
SABE

• 10,661 >60 años

• 1,311 en la Cd. De México
• Fragilidad de acuerdo a modelo de Fried
(modificados)
• Cofactores durante la infancia (Comorbilidad,
situación económica actual y previa y
ocupaciones)

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63A:1399–1406

 “Fragilización” y Factores en los primeros años de vida
SABE
• Prevalencia de fragilidad del 39.5%
• Autopercepción económica mala Vs buena
▫ OR 1.74 (1.32-2.31)
• Mujer Vs Hombre
▫ OR 2.28 (1.66-3.15)
• Trabajo manual Vs “de cuello blanco”
▫ OR 1.90 (1.06-3.41)

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63A:1399–1406

 En resumen
• El constructo de fragilidad es válido y
reproducible
CHS WHAS In CSHA 3C Study
CHIANTI

Fried Bandeen- Cesari Rockwood Ávila-

2001 Roche 2006 2007 Funes
2006 2008

No Frágil (%) 46,4 44,9 51,8 47,7 45,3

Pre Frágil (%) 46,6 43,8 39,4 35,7 47,6
Frágil (%) 6,9 11,3 8,8 16,5 7,0
 En resumen
Hispanic SABE MHAS SOF MMAP
EPESE (MEX)

Ottenbacher Alvarado Aguilar-Navarro Ensrud O´Donnell

2005 2008 soumit 2007 2004

No Frágil (%) 44,0 11,5 11,5 36.6 43.1

Pre Frágil (%) 36,0 49,0 51,3 47.1 49.1

Frágil (%) 20,0 39,5 37,2 16.3 7.9

FRAGILIDAD COMO UN MODELO
BIOLÓGICO
 Fragilidad como un síndrome
• Combinación de signos y síntomas
▫ Debilidad, Pérdida de peso, Velocidad de la
marcha, Fatiga y Pobre actividad física
• Etiología multisistémica
▫ Inflamatoria
▫ Metabólica
▫ Factores de coagulación

J Am Geriatr Soc.2006;54:991–1001
 Modelo biológico

J Am Geriatr Soc.2006;54:991–1001
 Fragilidad y envejecimiento
• Pérdida funcional y envejecimiento
▫ AKEntAnnos
• Edad cronológica Vs Fragilidad
▫ Predictores de discapacidad
• Desenlaces adversos
▫ Incorporar otros aspectos además de los físicos
podría predecir mejor desenlaces adversos
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62(7):731–737
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59(9):M962-M965
J Am Geriatr Soc 2006;54:975–979
MODELO IDEAL
 Evaluación de los componentes

J Am Geriatr Soc. 200654(4):728-9.

 ¿Cuál aplicar entonces?
Modelo dinámico de fragilidad

SALUD
ENFERMEDAD
ACTITUD HACIA
LA SALUD Y DISCAPACIDAD
PRACTICAS
SALUDABLES DEPENDENCIA
DE OTROS
RECURSOS
CARGA DEL
CUIDADORES CUIDADOR

CMAJ 1994;150(4):489-95
 Importancia del entorno psicosocial

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62A(7):728–730

 Diferentes criterios detectan diferentes
individuos

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62A(7):728–730

ANTECEDENTES DE LA ASOCIACIÓN
ENTRE FRAGILIDAD Y COGNICIÓN
 “La escala denota atención a la relación entre
las actividades cognitivas y de la vida diaria,
las cuales pueden hacer entender mejor los
complejos factores detrás de los desenlaces
adversos en la población vieja”
Rockwood K, et al.

The Lancet 1999;353:205-206

 Fragilidad y Cognición
en el CHS
Factor Total No Frágil Intermedio Frágil (%)
(%) (%) (%) p
n=5317 n=2469 n=2480 n=368
F. Cognitiva
MMSE 0-30
18-23 6.3 3.0 8.3 15.1 <0.001
>23 93.7 97.0 91.7 84.9
Sx Depresivos
CES-D > 10
9.9 2.6 14.0 31.0 <0.001

• A pesar de excluir a MMSE < 18, Tx antidepresivos, inh.

de colinesterasa, EVC y con EP
J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001;56A(3): M146–M156
DESEMPEÑO FÍSICO Y COGNICIÓN
 Pruebas de desempeño físico y progresión a
Demencia
• 2,288 mayores de 65 años
• Seguimiento de 7-9 años
• Variables físicas:
▫ Velocidad de marcha
▫ Fuerza de prensión
▫ Tiempo para levantarse de una silla
▫ Equilibrio en posición de pie

Arch Intern Med. 2006;166:1115-1120

 Probabilidad de desarrollar
demencia Vs desempeño físico
Incidencia de demencia edad especifica
con PPF < 10
53.1 por 1000 persona/año

Arch Intern Med. 2006;166:1115-1120

FRAGILIDAD Y COGNICIÓN
 Fragilidad y MMSE
H EPESE
• 1,370 Mexico-Americanos Frágiles
• Criterios de Fried modificados
• MMSE > 21
• Efectos en el MMSE a 10 años

J Am Geriatr Soc.2008;56:1845–1852
 Fragilidad como predictor de MMSE bajo

J Am Geriatr Soc.2008;56:1845–1852
 Fragilidad y DCL
Rush Memory & Aging Project
• 761 individuos , seguimiento anual x 10 años
• 4 criterios desempeño ó composición física (No
actividad física)
• Batería cognitiva de 21 pruebas: M. episódica,
semántica, de trabajo, velocidad perceptual y
habilidad visoespacial
• Valoración médica por neurólogo y
neuropsicología
J Am Geriatr Soc.2010;58:248–255
 Fragilidad como
factor de riesgo para DCL
• 40% desarrolló DCL
• Más viejos, más discapacitados, peor desempeño
cognitivo global y mayores niveles de fragilidad
• HR 1.63 (IC 1.27-2.08)
▫ Ajustado a edad, sexo y escolaridad

J Am Geriatr Soc.2010;58:248–255
FRAGILIDAD Y DEMENCIA
ALZHEIMER
 Asociación entre Fragilidad,
Deterioro cognitivo y AD
Rush Memory & Aging Project

• 823 individuos mayores de 65 años

• Seguimiento de 3 años
• Z score de 19 pruebas neuropsicológicas
• Z score de puntaje de fragilidad (Fried)
• Percentiles

Psychosomatic Medicine 2007;69:483–489

 Asociación entre Fragilidad,
Deterioro cognitivo y AD
• Percentil mayor de
fragilidad y mayor
riesgo de AD
• Ritmo de aumento de
fragilidad y mayor
riesgo de AD

Psychosomatic Medicine 2007;69:483–489

 Fragilidad y Hallazgos patológicos de Enfermedad de
Alzheimer
Rush Memory & Aging Project

• 165 Autopsias, Con ó Sin demencia

• Edad media= 84.6 años
• Criterios:
▫ Fuerza de prensión
▫ Velocidad de la marcha
▫ Composición corporal
▫ Fatiga

Neurology 2008;71:499–504
 Fragilidad y su asociación con patología
de Enfermedad de Alzheimer

Relación entre
patología AD y
Fragilidad con y sin
Demencia
Coef. Beta = 0.252
P= 0.001

Neurology 2008;71:499–504
 Fragilidad y VaD
3C
• Asociación entre Fragilidad y VaD así como su
posible relación con el sistema de coagulación
• 796 sujetos de 65 a 95 años
• Seguimiento a 4 años
• Medición de DD, vWF y fibrinógeno
• Dx clínico de demencia (Psicólogo, neurólogo y
batería de Tests neuropsicológicos)
• En algunos casos IRM ó TC

Ávila Funes, et al. Manuscrito del autor. No publicado

 Fragilidad y VaD
3C
• Prevalencia de Fragilidad en 47 sujetos (6.2%)
• VaD en 24 sujetos
• Riesgo de VaD
▫ HR 6.86 (1.95-24.20)
▫ HR ajustado a FR CV y para Demencia
12.0 (2.67-54.12)

Ávila Funes, et al. Manuscrito del autor. No publicado

 Impacto de factores hemostáticos
en el modelo final
3C

• Peso en el modelo final

▫ Las alteraciones hemostáticas
 11.2 % del riesgo de VaD
▫ Factores CV
 10.3% del riesgo de VaD
▫ Combinación
 31% del riesgo de VaD

Ávila Funes, et al. Manuscrito del autor. No publicado

 Fragilidad como un continuum
con VaD
Fragilidad
Alteraciones
hemostáticas e
inflamatorias

Demencia
Vascular
Envejecimiento

Fragilidad
Alteraciones
hemostáticas Aterosclerosis
e inflamatorias
Demencia
Vascular
Modificado de: Ávila Funes, et al. Manuscrito del autor. No publicado
 En Resumen
Cognición

• La fragilidad se asocia con declive en pruebas

cognitivas así como con deterioro cognitivo
• En estudios longitudinales se ha visto asociación
entre fragilidad y Demencia Alzheimer así como
hallazgos histopatológicos de Enfermedad de
Alzheimer
• La fragilidad puede representar un continuum
entre envejecimiento y VaD
FRAGILIDAD Y ASPECTOS
EMOCIONALES
 Fragilidad y aspectos emocionales

• Afecto positivo en el paciente

• Afecto positivo en cuidadores
• Síntomas depresivos y enfermedades
psiquiátricas

J am Geriatr Soc 2009;57:1776–1780

Canadian Journal on Aging 2007.26 (1) : 33 – 38
Psychology and Aging 2004;19(3):402–408
 Afecto positivo y Fragilidad
H EPESE

• Efecto del Afecto positivo en la prevalencia de

Fragilidad
• H-EPESE
• 1558 Mexico-Americanos > 65 años No-Frágiles
• Afecto positivo (4-item, CES-D)
• Seguimiento de 7 años (3 entrevistas)

Psychology and Aging 2004;19(3):402–408

 Efecto protector del afecto positivo

Ajustado para edad, estado civil, escolaridad y género

Psychology and Aging 2004;19(3):402–408

 Afecto Positivo y Fragilidad
• Efecto del afecto positivo en la incidencia de
Fragilidad en cuidadores y No-Cuidadores
• SOF
• 974 mujeres No-Frágiles (337 cuidadoras)
• Afecto positivo, CES-D
• Seguimiento de 2 años

J Am Geriatr Soc 2009.57:627–633.

 “Fragilización” con y sin
afecto positivo

Ajustado a edad , comorbilidad, estado civil, raza y síntomas depresivos

• No hubo asociación con status de cuidador

J Am Geriatr Soc 2009.57:627–633.

 Fragilidad y Enfermedad psiquiátrica
CHSA
• 5,675 >65 años
• Auto-reporte de depresión u otra enfermedad
mental
• Índice de Fragilidad en base al auto-reporte de
39 variables (0-39/39)
• Resultados en deciles

Canadian Journal on Aging 2007;26(1):33–38

 Asociación entre Fragilidad y
Enfermedad psiquiátrica
• Depresión representó el 95% de las patologías
psiquiátricas
• Mujeres > Hombres

Ajustado a edad, género y escolaridad

Canadian Journal on Aging 2007;26(1):33–38

 En resumen
Aspectos emocionales
• El afecto positivo tiene un efecto protector
contra el status de fragilidad
• Existe una asociación entre la fragilidad y las
enfermedades psiquiátricas, de las cuales la
depresión es la principal
Sub-dimensiones de la Fragilidad
 Importancia de los nuevos componentes del posible Modelo
Precipitating Event Project

• 754 individuos, > 70 años, sin discapacidad

• 5 Criterios de Fried
• Seguimiento por 72 m, Valoraciones c/18m
• MMSE < 24
• CES-D > 16
• Desenlaces: Discapacidad, hospitalizaciones,
caídas y muerte

J Am Geriatr Soc.2008;56:2211–2216
 La cognición como
componente independiente
Criterio Discapacidad Institucionalización Caídas Muerte

V. De la Marcha 3.0 (2.3-3.8) 3.9 (2.2-6.7) 2.2 (1.3-3.6) 1.7 (1.2-2.3)

Actividad Física 2.1 (1.7-2.6) 2.1 (1.3-3.6) NS 2.2 (1.6-3.1)
PP 1.7 (1.4-2.1) 1.7 (1.2-2.4) NS 1.4 (1.1-1.8)
Extenuación NS NS NS NS
Debilidad NS NS NS NS
Deterioro 1.8 (1.4-2.4) 2.6 (1.7-4.0) NS 1.5 (1.1-2.1)
cognitivo
Sx depresivos NS NS NS NS

J Am Geriatr Soc.2008;56:2211–2216
 Sub-dimensiones de la Fragilidad
Estudio MacArthur
• 1,118 sujetos con edad media de 74 años
• Validez predictiva a 4 y 9 años
• Modelo en base a los criterios de Fried
• Modelo en base a criterios “expandidos”
▫ Deterioro cognitivo
▫ IL-6 y PCR
▫ Debilidad subjetiva (Auto-reporte)
▫ Anorexia
• Análisis de componentes
J Am Geriatr Soc.2008;56:2292–2297
 Discapacidad y Muerte de
acuerdo a las Sub-dimensiones
de la Fragilidad
• Modelo CHS (Fried)
▫ Desempeño Físico: OR 1.7 (1.3-2.2); 1.5 (1.3-1.8)
▫ Debilidad/PP: OR NS; NS
• Modelo MacArthur (Expandido)
▫ Patrón Inflamatorio: OR NS; 1.2 (1.0-1.5)
▫ Debilidad: OR NS; NS
▫ Desempeño Físico/Deterioro Cognitivo:
OR 1.8 (1.3-2.4); 1.5 (1.2-1.8)
▫ Anorexia/PP: OR 1.2 (1.0-1.6); NS
* Modelo ajustado
J Am Geriatr Soc.2008;56:2292–2297
 Asociación entre
los componentes de Fragilidad

*Cognición y ánimo como componentes independientes

Journal of Clinical Epidemiology 2010;63:638-646
Deterioro Aspectos físicos
Cognitivo (Fried)

Fragilidad

Discapacidad
Institucionalización
Muerte
EN MÉXICO
FRAGILIDAD Y COGNICIÓN
 Fragilidad y discapacidad
Cohorte Coyoacán. EMNPSF

• Determinar la asociación entre los 5

componentes de Fried y deterioro cognitivo en
un desenlace adverso (discapacidad)
• 475 sujetos de 70 ó más años de comunidad
• MMSE y Test de Isaacs
• Funcionalidad ADL y AIDL

Piña SD, Ávila JA, et al. J Nutrition H & A . No publicado

 Predictores independientes de discapacidad
Cohorte Coyoacán. EMNPSF

• Actividad física baja + Otros 5 componentes

▫ OR 3.37 (1.63-6.94) ADL y AIVD
• Deterioro cognitivo + Otros 5 componentes
▫ OR 2.16 (1.10-4.22) AIVD

Piña SD, Ávila JA, et al. J Nutrition H & A . No publicado

VALIDEZ PREDICTIVA
Fragilidad y Cognición
 Desenlaces de
Fragilidad + Cognición
3C
• 6030 individuos entre 65 y 95 años
• Seguimiento longitudinal de 4 años
• Desempeño cognitivo= poder de predicción
adicional para desenlaces adversos
• MMSE, Batería de pruebas de Isaacs y CES-D
• Movilidad global (RB), ABVD y AIVD

J Am Geriatr Soc 2009;57:453–461

 Desempeño cognitivo
de acuerdo a status de fragilidad

J Am Geriatr Soc 2009;57:453–461

 Desenlaces adversos
3C

• El deterioro cognitivo mejora la validez predictiva del

modelo clásico
J Am Geriatr Soc 2009;57:453–461
 Desenlaces adversos
3C

J Am Geriatr Soc 2009;57:453–461

 Conclusiones y Recomendaciones

• La fragilidad representa un modelo biológico

válido diferente del envejecimiento,
discapacidad y comorbilidad
• El comportamiento de los modelos de Fragilidad
es similar en diferentes poblaciones y con
diversos autores
• El modelo de fragilidad mayormente aceptado
cuenta con validez predictiva aunque es
perfectible
 Conclusiones y Recomendaciones

• La cognición ha demostrado dar mayor poder

predictivo al modelo original
• La cognición y los aspectos relacionados al
ánimo son independientes de la fragilidad y
comparten sus desenlaces adversos por vías
diferentes
 Conclusiones y Recomendaciones

• Aquellos con fragilidad y deterioro cognitivo

tienen peor pronóstico en conjunto que quienes
presentan una sola condición
• Se requiere mayor información para dilucidar las
vías fisiopatológicas por las cuales fragilidad y
deterioro cognitivo se asocian y conllevan a
mayores desenlaces adversos
PREGUNTAS Y
COMENTARIOS