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Douleur abdominale

aigue

DR K DRAI
Service de chirurgie générale
CHU BLIDA

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Douleurs abdominales

Cause médicale 80% Cause chirurgicale 20%

Indication opératoire urgente


8 fois sur 10

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Principales causes de douleurs
abdominales

Epigastre
Hypocondre Hypocondre
droit gauche
FL droite FL gauche
Flanc droit Flanc gauche

Fosse Fosse
iliaque iliaque
droite gauche
Hypogastre
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Principales causes de douleurs abdominales
aiguës
Foie et vésicule
Colique hépatique
Cholécystite
Foie cardiaque
Côlon
Appendicite rétrocaecale
Hypocondre Diverticulite côlon droit
Obstacle en aval
droit Poumons et plèvre
Pneumopathie, Patho pleurale
Rein-voies urinaires
Colique néphrétique
Pyélonéphrite
Infarctus rénal
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Principales causes de douleurs abdominales
aiguës
Digestif
Appendicite
Iléite terminale
Diverticulite
Tumeur caecale
Rein-voies urinaires : QS
Gynéco
G.E.U.
Pyosalpinx
Torsion ovarienne
Flanc/Fosse Hémorragie corps jaune
iliaque droite conflit discoradiculaire
Syndrome de la jonction
dorsolombaire

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Principales causes de douleurs abdominales
aiguës
Pancréas
Pancréatite caudale
Tumeur
Côlon
Diverticulite sigmoïdienne
Rein-voies urinaires :
Rate
Rupture Hypocondre
Infarctus splénique gauche
Abcès
Poumons et plèvre
Pneumopathie
Pathologie pleurale

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Principales causes de douleurs abdominales
aiguës

Côlon
Diverticulite sigmoïdienne
Colite ischémique

Rein-voies urinaires

Flanc,
Gynéco

Conflit discoradiculaire Fosse


iliaque
gauche
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Principales causes de douleurs abdominales
aiguës

Epigastrique

Tube digestif
Ulcère G ou D
Pancréatite
Migration lithiasique - Cholécystite
Cœur-vaisseaux
Infarctus –Péricardite- Dissection aortique-
infarctus mésentérique
Pariétale-Costale
Autres : angoisse (diagnostic élimination) 8
Principales causes de douleurs abdominales
aiguës

Digestif
Pancréatite
Appendicite,
Sigmoïdite (péri et sus-
Douleurs coliques
ombilicale)
Cœur-vaisseaux
Rupture anévrysme
Infarctus
mésentérique
Gynéco :
Voies urinaires Endocrino: insuffisance surrénalienne aiguë
Globe vésica: prostate Hémato: hémolyse, crise drépanocytaire

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• Reconnaitre l urgence chirurgicale

• L’interrogatoire doit préciser:

• 1. Les Antécédents:
• - médicaux et chirurgicaux
• - médicaments: corticoïdes, AINS, anti-coagulants…
• - notion de traumatisme abdominal, même éloigné
• 2. La douleur: début, siège, irradiation, évolution
• 3. La présence de nausées et vomissements
• 4. Les troubles du transit
• 5. La date des dernières règles
• 6. La présence de signes urinaires

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• L’inspection (état général du patient) recherchera:

- un saignement (sub-ictère, pâleur des conjonctives,


langue saburrale)
- une déshydratation (soif, pli cutané)
- un début de choc (pouls filant, TA faible, faciès altéré,
sueurs, polypnée)
- une cicatrice abdominale, une circulation collatérale
- un météorisme, des ondulations péristaltiques

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• La palpation recherche:

1. une douleur provoquée, que l’on peut parfois déclencher


par la décompression brutale de l’abdomen à distance (irritation
péritonéale)
2. une défense: réaction pariétale douloureuse à la
palpation douce de l’abdomen qui reste dépressible
3. une contracture: contraction permanente, douloureuse
et invincible des muscles de la paroi abdominale antérieure
4. une masse abdominale.

• La présence d’un ou plusieurs de ces signes est en faveur


d’une pathologie organique surtout s’il y a correspondance avec
la douleur spontanée +++

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• La percussion recherche:

• La disparition de la matité pré-hépatique (en position demi-


assise) qui traduit l’existence d’un pneumopéritoine
• Une matité des flancs, chez un malade en décubitus dorsal qui
montre l’existence d’un épanchement péritonéal abondant
• Un météorisme

• L’absence de ces signes ne permet pas d’éliminer le


diagnostic d’épanchement intra-péritonéal aérique ou liquidien.

• L’auscultation recherche:
• - Un souffle vasculaire
• Des bruits hydro-aériques en auscultant longuement l’abdomen

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• Le toucher rectal:+++

• Il est fondamental et doit être effectué en décubitus


dorsal, cuisses et genoux fléchis, poings sous les
fesses, en demandant au malade de pousser.

• Il permet d’avoir un accès direct au péritoine au


niveau du cul de sac de Douglas où seule la paroi
rectale s’interpose entre le doigt et le péritoine

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On recherche:
une sensation de tension douloureuse (bombement du
cul-de-sac) qui traduit la présence d’un épanchement
liquidien intra-péritonéal ou
• la présence de nodules qui témoignent d’une
carcinose péritonéale
on notera aussi:
• La présence ou non de selles dans l’ampoule,
• La présence de sang (rectorragie ou méléna)
•L’existence d’une tumeur ano-rectale
• Le volume et la consistance de la prostate chez
l’homme

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• Le toucher vaginal:

• Systématique devant tout syndrome douloureux


abdomino-pelvien chez la femme, il recherche:
• Une douleur à la mobilisation utérine
• Une hémorragie utérine, des leucorrhées et précise
la taille de l’utérus et de ses annexes

• La bandelette urinaire:
• Permet de déceler:
• leucocyturie, hématuries, glycosurie, cétonurie.

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• L’impression clinique est le plus souvent
suffisante pour prendre la décision de
poursuivre les explorations en milieu
hospitalier.

• La prescription d’examens
complémentaires doit être guidée par
les conclusions de l’examen clinique.

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EXAMENS
COMPLEMENTAIRES

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• QUELS EXAMENS
COMPLEMENTAIRES DEMANDER ?

• 1. Le bilan biologique,
• 2. L’ECG,
• 3. Une logique radiologique.

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• Le bilan biologique:
• Numération formule sanguine, ionogramme sanguin
• Urée, glycémie, créatininémie
• Hémostase
• Éventuellement, bilan hépatique (transaminases, phosphatases
alcalines, gamma GT,bilirubine), pancréatique (amylasémie,
amylasurie, lipasémie, calcémie), de souffrance cardiaque (CPK,
LDH)
• Groupe sanguin, Rhésus, agglutinines irrégulières
• L’ ECG:
• Les explorations radiologiques:
• Radiographie thoracique de face + ASP (en dehors d’une grossesse
débutante) Face, debout et couché, un cliché centré sur les coupoles
(debout ou assis)
• L’échographie abdominale +++
• Le scanner abdomino-pelvien (+++) qui prend une place majeure
dans les syndromes abdomino-pelvien atypiques

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• Il est donc impératif de reconnaître ces affections médicales à
expression abdominale pseudo-chirurgicale afin d’éviter une
laparotomie inutile:

• leur caractéristique commune est d’avoir un examen physique


abdominal normal…

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• PENSER SYSTEMATIQUEMENT A
CERTAINES CAUSES MEDICALES:

• IDM+++
• Embolie pulmonaire
• Diabète décompensé
• Pneumopathie
• Gastro-entérite aigue
• Maladies inflammatoires
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• Il existe des signes de gravité imposant le passage en
réanimation avec avis chirurgical:
- la contracture = péritonites (cf) - hémopéritoines
- un état de choc

• 2. Absence de signes de gravité immédiat:


- douleur + fièvre
- douleur + syndrome occlusif
- douleur + signes gynécologiques
- douleur + signes urinaires

.Le diagnostic étiologique est évoqué en fonction du siège de la


douleur.

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• SYNDROMES ABDOMINAUX AVEC
ETAT DE CHOC

• L’infarctus mésentérique
• La pancréatite aigue
• La rupture d’un anévrysme de l’aorte
• La GEU rompue

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• L’ INFARCTUS MESENTERIQUE

28
• L’ INFARCTUS MESENTERIQUE

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• Conséquence d’un brusque dérèglement de la circulation
mésentérique, il réalise une infiltration sanguine massive de la paroi
intestinale et de son méso.

• Ce dérèglement peut être du à:


- une baisse du débit cardiaque (50%)
- une embolie de l’artère mésentérique supérieure (25%)
- une thrombose du tronc coeliaque ou de l’ AMS (15%)
- une thrombose de la veine mésentérique supérieure (10%)

• Parmi les diagnostic urgents de l’abdomen, c’est un des plus difficiles:

• Il associe:
• « des signes fonctionnels d’occlusion, des signes physiques d’une
tuméfaction pâteuse à contours flous, des signes généraux
d’hémorragie interne avec un collapsus précoce »
 

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• Habituellement il se présente sous l’aspect d’un syndrome à début brutal,
avec:
- une douleur diffuse à tout l’abdomen,
- accompagnée de vomissements,
- avec étant de choc

• L’examen clinique est PAUVRE (+++), reste à étayer le diagnostic:


1. L’interrogatoire recherche:
• - la notion de crises douloureuses abdominales post-prandiales
• - les ATCD cardio-vasculaires (+++): IDM, artériopathie, valvulopathies,
phlébites
2. L’existence d’un méléna au TR (+++)
3. La biologie montre une hyper-leucocytose supérieure à 20 000 et une
acidose métabolique due à la nécrose (LDH, CPK)

• C’est l’imagerie qui fournit le diagnostic:


• angioTDM+++ et écho-doppler de l’a. mésentérique supérieure,
• L’artériographie aortique et sélective (coeliaque et mésentérique)

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LA LAPAROTOMIE

A pour but une revascularisation digestive:


- embolectomie ou thrombectomie veineuse
- pontage sur l’artère mésentérique supérieure

•Doit traiter les lésions digestives: résections intestinales

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• LA RUPTURE
D’ UN ANEVRYSME DE L’ AORTE

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• La rupture rétropéritonéale d’un anévrysme de l’aorte
abdominale (AAA), s’exprime par une douleur abdominale et
dorso-lombaire brutale avec état de choc chez un malade âgé
et athéromateux.

- rechercher une masse abdominale battante et soufflante


- prendre les pouls fémoraux
- l’ASP montre des calcifications vasculaires à concavité
interne, dessinant l’anévrysme, en avant du rachis lombaire

Le diagnostic est confirmé par le scanner

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• GROSSESSE EXTRA-UTERINE
ROMPUE

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• Associe chez une femme jeune:
- douleur ayant débuté dans le pelvis pour rapidement diffuser à
tout l’abdomen
- état de choc hémorragique avec contracture
- retard des règles
• Le TV met en évidence une masse latéro-utérine sensible

• Le diagnostic repose sur:


- les béta-HCG
- l’échographie pelvienne qui montre une masse latéro-utérine
et un utérus vide

• L’intervention s’impose en urgence (salgingectomie ou


salpingotomie avec toilette péritonéale

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• LA PANCREATITE AIGUE

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• SYNDROMES ABDOMINAUX
AVEC FIEVRE

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• évoqué par la clinique le diagnostic est confirmé par
l’échographie et le scanner.

• L’appendicite aigue:
• L’ulcère perforé bouché:
• La lithiase biliaire (cholécystite, angiocholite):
• La sigmoïdite diverticulaire:
• L’abcès hépatique:
• La pyélonéphrite
• La salpingite
• La prostatite

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Appendicite aiguë
- douleur FID ou douleur d’abord épigastrique puis
localisée à droite,
- vomissements, constipation ou parfois diarrhée.
- fébricule : 37,5-38 (manque souvent)
- douleur provoquée FID
- et/ou défense à la palpation au Mac Burney
- parfois douleur à la décompression controlat.;
- psoïtis
- TR douloureux (50%): abandonné

- hyperleucocytose ≥ 10.000 à polynucléaires (75%).

- imagerie : écho ± TDM (cas douteux fréquents)42


Diverticulite
10 % - 20 % des patients avec diverticulose
présentent une poussée inflammatoire au cours de
leur vie.
Critères diagnostic :
(certains critères peuvent être absents)
- Douleurs abdominales plus ou moins sévères, le
plus souvent dans la FIG, continues, durant en
général plus de 1 à 2 j.
- ± Fièvre, frissons, nausée, constipation, diarrhée,
dysurie
- masse palpable
- leucocytose et/ou CRP élevées.
Traitement :
Hospitalisation  :repos
Traitement medical:-perfusion
-antibiotherapie (BGN et
anaerobies) 43
Cholecystite aigue
Inflammation aigue de la paroi vésiculaire,svt par
enclavement d’un calcul dans le collet vésiculaire ou
le canal cystique.
Clinique
- douleur +++: intense,brutale au niveau
d’hypochondre droit,augmente progressivement
d’intensité,ne répond pas aux antalgiques habituels,
dure de 4 à 6h.
- nausées, vomissements (bileux, alimentaire),
- troubles du transit.
- fièvre à 39-40°c ou masquée
- douleur vive provoquée par la palpation de
l’hypochondre
- défense pariétale localisée
- signe de Murphy: main insinuée sur le rebord
costal droit bloque l’inspiration profonde .
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la lithiase biliaire
Clinique
-colique hépatique: début brutal siégeant au niveau
de l’HCD à irradiation scapulaire.
-nausées, vomissements.
-inhibition respiratoire .
-signe de Murphy positif.
Paraclinique
-Echographie: calculs à l’intérieur de la vésicule
suivis de cônes d’ombre.
-(ASP: images calcifiées se projetant dans l’aire
vésiculaire)
Traitement
- si douleur modérée : antalgiques
- si douleur importante : morphine
traitement de la lithiase vésiculaire 45
Ulcère gastro duodénal aigu
 

Cycle évolutif d’apparition et de cicatrisation


rapides en quelques jours.
Etiologie :
-cause exogène  : aspirine, AINS
-cause endogène : hypoxie dénutrition,
troubles métaboliques sévères, sepsis, choc
(ulcère aigu post-opératoire ou de réanimation)
 
Traitement de la crise ulcéreuse
antisecretoires : IPP et antih2
prévention récidive si biopsie HB pylori
ATB : amoxicilline (amoxil)
+ Clarythromycine (zeclar)
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§Ulcère gastro duodénal
Clinique
Douleur ulcéreuse :
-épigastrique à type de crampe ou torsion
-rythmée par les repas et calmée par la prise des
repas ou antiacides.
-périodique
SA: nausées, vomissements, régurgitations
,hématémèse, AMG.
Paraclinique
Endoscopie :précise le siège, la taille, la forme et
les lésions associées.
+ Biopsies au niveau de l’ulcération et ses berges .
+ Recherche de l infection a l’HP
Traitement
traitement de la crise douloureuse 47
traitement chirurgical:-vagotomie,antrectomie.
Abcès abdominal
étiologies
Infection péritonéale primaire
Infection péritonéale secondaire
Appendicite
Diverticulite
Origine biliaire
Pancréatite
Ulcère peptique perforé
Maladie inflammatoire digestive (Crohn)
Traumatisme
Chirurgie abdominale
Manifestations cliniques
Fièvre élevée
Frissons
Douleurs abdominales
Sensibilité abdominale localisée
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• DOULEUR AVEC SYNDROME
OCCLUSIF

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• C’est l’abdomen sans préparation qui nous oriente…

• 1. vers le grêle:
• - douleur très importante (+++)
• - atteinte précoce de l’état général
• - météorisme localisé et immobile
• - niveaux hydro-aériques centraux et nombreux
• = BRIDE ou HERNIE ETANGLEE ou INVAGINATION

• 2. vers le colon:
• - douleur peu importante
• - état général longtemps conservé
• - Météorisme en cadre, énorme (+++)
• - niveaux hydro-aériques plus hauts que larges + haustrations
• = CANCER ou VOLVULUS

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DOULEUR AVEC SIGNES
GYNECOLOGIQUES

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• L’échographie pelvienne et le dosage des béta-HCG nous orientent
vers…

• 1. La G.E.U. non rompue: (+++)


- masse latéro-utérine sensible
- augmentation des béta-HCG
- vacuité utérine à l’échographie
= coelioscopie + microsope: salpingotomie, hémostases,
salpingorraphie

• 2. Les complications des kystes de l’ovaire:


- torsion ou rupture (intra-péritonéale ou intra-kystique)
= coelioscopie avec résection kystique ou annexectomie

• 3. Les complications mécaniques du fibrome:


- torsion d’un fibrome pédiculé
- nécrobiose aseptique
= coelioscopie avec myomectomie ou hystérectomie

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• DOULEUR AVEC SIGNES
URINAIRES

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• . La présence de sang = COLIQUE NEPHRETIQUE.

- douleur lombaire irradiant vers les organes génitaux externes


- agitation extrême sans trouver de position antalgique
- signes urinaires d’accompagnement: dysurie, hématurie
- présence de cristaux et d’une hématurie microscopique
- ASP: météorisme, parfois découverte de la calcification
- (+++) c’est l’échographie et l’UIV qui font le diagnostic

2. La présence d’une infection = PYELONEPHRITE

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• DEUX REMARQUES:
• 1. LA PANCREATITE CHRONIQUE:
• - elle survient chez un patient alcoolique chronique qui se plaint
de douleurs de type solaire (épigastriques à irradiation postérieures,
évoluant selon des paroxysmes intenses souvent déclenchés par une
prise d’alcool ou d’aliments)
- associée à un amaigrissement et des signes d’insuffisance
pancréatiques exocrine (diarrhée avec stéatorrhée)
- présence de calcifications dans l’aire pancréatique sur l’ ASP
- l’échographie et le scanner confirment le diagnostic

• 2. L’HEMATOME RETRO-PERITONEAL:

- chez un malade sous anti-coagulants: TP effondré +++


- douleur lombaire ou iliaque avec tuméfaction parfois énorme
- disparition de l’ombre du psoas sur l’ ASP
- le scanner fait le diagnostic…traitement médical

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