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Les abords veineuse centraux et

périphériques
Préparé par : YAHIAOUI Mohamed
Les différents abords vasculaires
• Les abords veineux :
1/ Les abords veineux périphériques
2/Les abords veineux centraux
• La perfusion intra osseuse
• Les abords artériels
• Les voies ombilicales
Buts des abords vasculaires
• Perfusion en continu de solutés: garde veine,
nutrition,
• transfusion
• entretien anesthésie …
• Injection de médicaments
• Prélèvements sanguins
• Surveillance hémodynamique précise
• Diagnostic
Les abords veineux
• En anesthésie et réanimation le problème des
« veines » est une préoccupation constante.
La mise en place d’une perfusion est en effet
la condition nécessaire à tous les actes. La
voie veineuse doit donc être l’objet de soin de
chaque instant.
• L’exploration du capital veineux sera
méthodique afin de préserver le plus longtemps
possible le réseau superficiel. Le cathétérisme
des veines profondes doit rester exceptionnel et
réservé aux mesures hémodynamiques, aux
agents vaso-actifs ou à la nutrition parentérale.
Il existe toujours des risques, en particulier
infectieux, les précautions d’asepsie restent de
rigueur à chaque instant.
Les abords veineux périphériques
Definition :
Introduction d’un cathéter court ou d’une
épicrânienne dans une veine peu profonde ;
c’est un geste invasif et non anodin
Il comporte un risque infectieux élevé
• L’abord veineux périphérique est le plus simple et
facilement accessible.
• Il doit toujours être recherché en première intention,
y compris en cas de nécessité d’une voie veineuse de
gros calibre en urgence (choc hémorragique par ex).
• Les complications des voies veineuses périphériques
(VVP) sont essentiellement dues à une utilisation
prolongée (> 72h) ou à l’utilisation de produits veino –
toxiques (hyperosmolaires ou à toxicité veineuse
directe).
Les différents cathéters courts
couleur Gauge Diamètre mm Débit maximal
ml/mn
Jaune 24 0.65 24
Bleu 22 0.75 33
Rose 20 0.95 63
Vert 18 1.15 110
Gris 16 1.55 215
Orange 14 1.85 315
Indications et avantages
• Acte fréquent: 25millions/an en France
• Abord vasculaire immédiat
• Apport hydro électrolytique
• Remplissage vasculaire
• Abord veineux de l’urgence
• Risque infectieux moindre que pour VVC
Geste simple
limites
• Courte durée 24 a72 h thrombose rapide : changement,
sauf si capital veineux limité; pas de changement
systématique chez l enfant en l absence de
complication
• Osmolarité limitée : pas de solutés hypertoniques ,
acides ou alcalins, pas de catécholamine concentrées
pas d’alimentation parentérales
• Vasoconstriction: angoisse , état de choc , hypothermie
• Obese
• confort
Contre-indications
• Curage axillaire ganglionnaire
• Fistule artério veineuse (dialyse )
• Bras hémiplégique
• Lésions infectieuses suintantes
• Membre traumatisé, plâtre.
principes
• Respect du capital veineux
• Le plus distal possible
• Bon calibre
• Localisation
• Peau saine
• Désinfection
• Fixation, voir immobilisation
• Bien visible
localisation
• Membre supérieur: veines dos de la main et
veines de l’avant bras
• Membre inférieur: veines dos du pied.(Risque de
thrombophlébite extensive au réseau profond du
membre inférieur, donc dans le cadre de
l’urgence ou durée limitée à quelques heures).
• Cou: jugulaires externes.
• Chez l’enfant: crâne= veines épicraniennes, main
et dessus du pied.
surveillance
• Point de ponction : a la recherche des signes
d’inflammation
• Débit de perfusion
• Reflux vérifié à chaque changement de flacon
• Pansement à refaire régulièrement et si décollé
• Asepsie et respect des règles d’hygiène
• L’apparition d’une rougeur sur le trajet veineux et
a fortiori l’existence d’une fièvre doit entraîner
l’ablation du cathéter.
Complications et risques
• Hématome au point de ponction
• Infiltration ou perforation
• Thrombose, phlébite
• Infection
• Nécrose cutanée après injection extraveineuse
• Erythème, veinite, induration, oedème
Les abords veineux centraux
• Acte exclusivement médical
• Abords vasculaires profonds est définie par la
mise en place d’un cathéter long (15 à 30cm)
dont Extrémité distale intra vasculaire
thoracique dans un tronc veineux profond
communicant directement avec le cœur droit :
veine cave supérieure ou inférieure
materiel
• Le cathéter veineux central peut être simple,
double ou triple lumière c’est-à-dire comporter 1,2
ou 3 voies perfusables s’ouvrant sur l’extrémité et
les côtés de la partie endoveineuse du cathéter. Ils
sont conditionnés en plateaux stériles à usage
unique, prêts à l’emploi. Il existe des chambres de
perfusion implantables, appelées encore
dispositifs veineux implantables (DVI) permettant
un accès veineux central sur plusieurs mois.
Cathéter central ( 3 lumières)
Chambre ( surtt lors de la chimiotherapie)
Les avantages
• Elles sont avalvulaires et de gros calibre:
amélioration de la tolérance des cathéters qui
flottent dans le flux sanguin.
• Leur trajet est constant
• En cas d’hypovolémie, elles restent béantes.
Accès directe à l’oreillette droite et aux
mesures hémodynamiques.
• La VVC peut être maintenue longtemps.
Les inconvénients
• Proximité des gros tronc artériels qui contre-
indique ces voies d’abords en cas de troubles de
l’hémostase.
• Proximité du dôme pleural, risque de
pneumothorax.
• Proximité des nerfs, risque de lésions nerveuses.
• Danger d’embolie gazeuse lorsque la pression
auriculaire droite est négative.
• Nécessité d’un opérateur entraîné.
Les indications
• Solutés ne pouvant être passés en VVP (solutés hyperosmolaires :
nutrition parentérale,solutés hypertoniques, cathécholamines)/
veinotoxiques: chimiothérapie(chambre implantable)
• Voies d’abord de longue durée
• Mesure de la pression veineuse centrale
• Monitorage hémodynamique (P oreillette D,P Areterielle
Pulmonaire ,P Capillaire P, Debit cardiaques ,Saturation veineuse
O²)
• Hémodialyse et hémofiltration
• Pas de contre-indications absolues Voie fiable si Absence de
réseau périphérique
Les complications
• Il y’a deux grandes types de complications
1/complications liée a la technique
2/ complications liée au cathéter
1/Complications liées a la techniques
• La ponction artérielle: hématomes volumineux
en cas d’HTA ou troubles de l’hémostase.
• Le pmeumothorax peut compliquer les abords
de la sous–clavière ou de la jugulaire interne
• L’embolie gazeuse est favorisée par
l’hypovolémie et l’inspiration spontanée
• Lésion du nerf phrénique (jug interne)= paralysie
hémidiaphragmatique, ou du plexus brachial avec
paralysie transitoire.
• Migration du cathéter coupé par le biseau de
l’aiguille
• Perforation cardiaque = tamponnade
(complication exceptionnelle)
2/Complications liées au cathéter
• Infection: la + fréquente (staphylocoque)
• Embolie gazeuse
• Caillot et thrombose de la veine (rare)
Les sites
• Les voies d'abord sont multiples. Chacune d'entre elles
possède ses avantages et ses inconvénients.
• En fonction de chaque situation, le médecin choisi la voie
d'abord la plus adaptée. Pour chaque ponction, il peut exister
plusieurs « voies » à discrétion des habitudes et de la
formation de l'opérateur.
• Aujourd'hui de plus en plus souvent, le repérage et la
cathétérisation ne se font plus uniquement à l'aide de repères
anatomiques, mais également sous guidage échographique.
• Cette technique facilite l'apprentissage et diminue l'incidence
des complications
• a. Veines jugulaires
• Les veines jugulaires internes sont faciles à ponctionner (taux de réussite de 85 à
90%) et d'accès facile. Cependant, elles sont impactées par le statut volémique du
patient. En effet, pour qu'elles soient dilatées, il faut que la volémie soit conservée
• Même en situation normale, on positionne donc souvent le patient en déclive (léger
Trendelenburg) avec un angle de 15 à 20 degrés. La tête est tournée du côté opposé
à la ponction. Cette voie d'abord expose à certaines complications : ponction
carotidienne (provoquant un hématome cervical dans 5% des cas), lésion du nerf
phrénique, et pneumothorax. Plus rarement, ponction œsophagienne et/ou
trachéale.
• La fréquence des complications infectieuses est également élevée, ce qui destine ce
site aux cathétérismes de courte durée
• En général, la préparation s'effectue en fonction du bras dominant du médecin. Côté
droit pour un droitier qui progressera le vide à la main (voir technique de ponction
plus bas) tandis que la main gauche repère le pouls carotidien.
• b. Veines sous clavières
• Les veines sous clavières sont celles qui comportent le risque infectieux le plus faible. Elles sont donc
particulièrement indiquées pour les cathétérismes de longue durée. C'est d'ailleurs très souvent la
veine sous clavière droite qui est choisie pour la mise en place de dispositifs sous cutanés (chambres
implantables).
• En raison de ses rapports anatomiques (aponévroses et tractus fibreux au voisinage), c'est également
une veine qui reste toujours béante. En principe, elle est donc aussi facile à ponctionner chez un
patient hypovolémique que chez un patient normovolémique. Cette voie expose cependant à des
complications non négligeables. Pneumothorax et hématome (hémothorax) sont les plus gênantes.
• On ne ponctionne donc jamais les deux veines sous clavières et lorsqu'un poumon est lésé, c'est
toujours de ce côté que le thérapeute tente de cathétériser, afin de laisser le poumon sain indemne.
• De même, il est important de vérifier les paramètres d'hémostase (bilan sanguin), la veine sous clavière
étant difficilement accessible à la compression manuelle directe en cas d'hémorragie.

• Des trois sites les plus utilisés, la veine sous clavière est très pratique pour les soins. Le pansement ne
se trouve pas sur une articulation, il n'est donc pas mobilisé. La ligne de perfusion n'est pas sujette à
des problèmes de plicatures en fonction de la position du patient, les risques d'occlusion dont donc
minorés. Enfin, c'est un site confortable et bien toléré par le patient.
• C. veines femorales
• Les veines fémorales sont rapidement accessibles et facilement
repérables par l'opérateur. La ponction est donc généralement
aisée, ce qui en fait une voie d'urgence de choix en particulier si
les voies intéressant la veine cave supérieure (jugulaire et sous
clavière) sont inaccessibles (en passant par les veines fémorales,
vous arriverez au cœur par la veine cave inférieure).
• d. Veines céphaliques
• C'est une voie rare et assez peu utilisée. L'abord est périphérique,
puisque c'est sur le bras que sera inséré le cathéter. Les
complications thrombo emboliques inévitables avec le temps
poussent les médecins à ne l'utiliser que dans de très rares cas
Veine sous
Clavière
matériel
• Les cathéters veineux centraux se présentent sous différentes formes. La plus classique est un
tube mono ou multi lumières (5 lumières au maximum à ce jour) de longueur et de calibre
variable selon les choix des services. La longueur est adaptée au site de ponction et à la
distance qui le sépare de sa cible (la veine cave). Pour une voie sous clavière, on va par exemple
utiliser un cathéter de 20cm si la ponction est à gauche et de 15cm si la ponction est à droite.
• La cathéter de Swan Ganz est un cathéter central spécifique qui va permettre de mesurer et de
calculer de nombreux paramètres relatifs à l'hémodynamique du patient. Outre la possibilité
d'administrer des traitements, il est possible de mesurer la composition du sang artériel, du
sang veineux, ainsi que les pressions en amont et en aval des cavités cardiaques. On peut
également mesurer le débit cardiaque. De ces données brutes sont calculés de nombreux
autres paramètres utilisés par les réanimateurs pour poser leur diagnostic et adapter les
traitements (index cardiaque, transport en oxygène, résistances vasculaires...).
• Le désilet n'est pas une voie centrale à proprement parler. C'est un système de très gros calibre,
d'une dizaine de centimètres de long qui va permettre l'introduction rapide, de sondes et de
cathéters divers. Ce système est par exemple utilisé pour réaliser les coronarographies par le
médecin opérateur de radiologie. On peut facilement l'utiliser pour mettre en place une VVC.
Le désilé
Technique de pose
• Il ne s'agit pas ici de rédiger un protocole de pose de VVC, mais d'en décrire les
principales étapes. Toutes les voies d'abord sont posées dans des conditions d'asepsie
chirurgicale. La préparation cutanée se fera en trois temps, le site est champé et
l'opérateur habillé stérilement pour la pose (gants, blouse, charlotte et masque
chirurgical).
• Le médecin est servi stérilement par l'infirmier pendant toute la procédure. Après
préparation cutanée et champage, le site de ponction est à nouveau badigeonné
d'antiseptique par le médecin. Lorsque le patient est conscient, la ponction est
précédée d'une anesthésie locale. Le patient est installé en position déclive (environ
20°) afin de limiter les risques d'embolie gazeuse
• La cathétérisation est effectuée selon la technique de Seldinger :
• Le vaisseau est ponctionné avec une seringue équipée d'un trocard. Le geste est
effectué le vide à la main, c'est à dire en tirant le piston en permanence jusqu'à
obtenir un reflux de sang veineux. Lorsque le reflux est obtenu, le trocard est
maintenu en position et la seringue retirée. Un guide métallique souple est alors
introduit dans la lumière du trocard pour cathétériser le vaisseau.
• On retire le trocard. Le guide métallique reste en place.
• On utilise un dilatateur semi rigide à embout fin pour élargir l'orifice
d'entrée. A ce stade, le médecin peut également choisir de pratiquer
un légère incision en regard de l'orifice initial pour l'élargir.
• Retrait de l'introducteur et mise en place du cathéter sur le guide.
Progression lente et prudente sur le guide métallique dont
l'extrémité proximale doit toujours être visualisée. La progression
s'effectue un œil et une oreille sur l'ECG (on aura activé la fonction
sonore du QRS) dans l'attente d'une Extra Systole Ventriculaire. A
l'apparition de cette dernière, le cathéter est légèrement retiré. On
peut également parfois déterminer que le cathéter est dans
l'oreillette à l'apparition d'ondes P amples et pointues
• Ablation du guide métallique, fixation du dispositif à la peau, mise
en place d'un pansement occlusif stérile et transparent.
• L'installation du patient varie en fonction du site de ponction. Pour
les trois plus communs :
• Jugulaire. La tête est tournée du côté opposé au point de ponction,
le patient est en position de Trendelenburg afin de favoriser la
séquestration veineuse dans le territoire cave supérieur et donc la
dilatation des veines jugulaires.
• Sous clavière. La tête est toujours tournée du côté opposé à la
ponction, le bras homo latéral est maintenu plaqué contre le buste.
• Fémoral. Le membre concerné est placé en rotation externe de
façon à dégager le creux inguinal pour faciliter l'accès à l'opérateur.
• . Utilisation et surveillance quotidienne
• Nous prendrons ici l'exemple d'une VVC triple lumière. Les principes génériques restent identiques quel que soit le nombre de
lumières.
• a. Manipulation sur les lignes de la VVC
• Elles se feront systématiquement de façon aseptique afin de limiter les risques d'infections. Ces dernières sont des complications
redoutées et redoutables dans ce contexte. Chaque manipulation sera protégée par une compresse imbibée d'antiseptique. Les
rampes de robinets doivent bénéficier de fixations sur des supports adaptés et si possible de systèmes de protection. Les
bouchons de robinets doivent être changés à chaque manipulation. Le nombre de robinets doit être limité au minimum ainsi que
leur manipulation.
• b. Changement des lignes de perfusion
• Toutes les lignes de perfusion et les éléments qui les composent doivent être changés toutes les 48 à 72 heures. Lorsque des
produits sanguins sont transfusés ou qu'une émulsion lipidique est utilisée (propofol, alimentation parentérale, sang,
albumine...), les lignes doivent être renouvelées dans les 24 heures qui suivent l'infusion du médicament. Le premier
prolongateur lié directement au cathéter n'est pas changé. Il est considéré comme solidaire à ce dernier.
• c. Réfection du pansement
• La surveillance du point de ponction à la recherche d'écoulements, d'érythème et la surveillance du caractère occlusif du
pansement doivent être quotidiennes. Un pansement sec, sans écoulement décelable, sans décollement doit être changé
stérilement tous les 5 jours. Cependant, si son état est parfait arrivé à ce délai, le changement peut être reporté jusqu'à 7 jours.
• Historiquement on proposait une réfection de pansement systématique tous les trois jours. Il n'a pas été prouvé que ce délai était
bénéfique pour la prévention des infections liées au cathéter.
• Au contraire, il semble que limiter au maximum les gestes superflus au niveau de ce matériel soit plus judicieux. Seul un
pansement réalisé à l'aide de gaze stérile doit être renouvelé toutes les 48 heures.
• d. Répartition des thérapeutiques
• La répartition des médicaments en fonction des différentes voies proposées sur les cathéters suscite parfois le
débat en fonction des équipes et des protocoles. Cette répartition n'est pas le fait du hasard. Elle est
principalement liée au calibre des lignes du matériel. Il convient de toujours vérifier les caractéristiques du
matériel en place. Mais d'une façon générale, les voies les plus proximales sont toujours celles qui ont le
calibre le plus fin. Inversement, plus la voie est distale, plus son calibre est élevé. Le calibre étant directement
lié à la vitesse maximale théorique de perfusion, on choisi sa voie en fonction des besoins en débit.
• La voie distale est généralement dévolue au « remplissage ». C'est à dire l'administration rapide de
macromolécules (sang, albumine, colloïdes...).
• La voie médiane se réserve souvent aux thérapeutiques médicamenteuses classiques (antibiotiques,
antalgiques...). L'alimentation parentérale doit bénéficier d'une voie exclusive pendant toute la durée de son
administration. Si des médicaments doivent être administrés de façon fractionnée, on préfèrera réserver la
voie médiane au parentéral et les distales à la médication discontinue, par exemple.  La voie proximale qui
propose le débit le plus faible est souvent choisie pour les médicaments vasoactifs type catécholamines.
• Contrairement à une idée trop souvent évoquée, il n'y a pas de risque de flush si on devait placer un
médicament sur une voie inférieure à la proximale. Par exemple, une catécholamine sur la voie distale ne
serait absolument pas influencée par un bolus effectué sur l'une des deux autres voies. Tout d'abord, nous
l'avons vu un peu plus haut, les trois voies sont distinctes.
• Ensuite, le débit dans la veine cave supérieure est tellement élevé (environ 40cm/s) que le produit est dilué et
emporté très rapidement dans la circulation bien avant qu'un quelconque bolus puisse avoir une influence sur
sa diffusion
• Certains montages complexes peuvent nécessiter une identification précise des différentes tubulures qui les
composent. A cet effet, un étiquetage des lignes proches des robinets en plus de l'identification des seringues
peut être utile.
• e. Prélèvements veineux sur cathéter central
• Le prélèvement sur VVC est possible en respectant certaines précautions. Il faut choisir le robinet le plus
proche possible du point d'insertion. Les manipulations s'effectuent de façon aseptique. Toute la longueur du
cathéter ainsi que celle des raccords jusqu'au robinet doit être purgée. Une quantité de purge de 10ml est
généralement suffisante pour que les prélèvements ne soient pas perturbés par les solutés. En fin de
procédure, il faudra veiller à rincer la tubulure, le cathéter et le robinet dans lequel il subsiste souvent une
faible quantité de sang qui peut constituer le lit d'une infection.
• Comme lors d'une transfusion, la ligne sur laquelle a été effectué le prélèvement doit être changée dans les
24h. En l'absence de complications, il ne faut pas utiliser de seringues de taille inférieure à 10ml (les
seringues plus petites peuvent exercer plus de pression et risquent de fissurer le cathéter).
• 7. Technique d'ablation
• Retirer un cathéter central n'est pas un geste anodin. La plus grave et la principale des complications
potentielles est l'embolie gazeuse. Toute brèche dans le circuit située au dessus de l'oreillette droite se
trouvera en pression négative et de ce fait aspirera de l'air ambiant. Lorsque le débit d'air est assez
important, il provoque un passage de bulles responsables d'ischémies diverses (principalement cérébrales et
coronaires). En cas d'embolie massive, le cœur peut être désamorcé. C'est l'arrêt cardiaque.
• Si le système doit être clos pour des raisons de stérilité pendant toute la durée d'utilisation de la VVC, il faut
également prendre des précautions pour prévenir la survenue d'une embolie gazeuse. Lors de l'ablation, le
chenal créé par le trajet du cathéter peut rester perméable pendant quelques minutes (en fonction de la
corpulence et de l'élasticité cutanée du sujet). 100ml d'air peuvent entrer dans un chenal de 2,3mm de
diamètre si le point d'entrée est situé 5cm au dessus de l'oreillette. Et ce en moins d'une seconde.
• C'est pourquoi, comme lors de la pose, il faut placer le patient en déclive à 20° (Trendelenburg) pour retirer
un cathéter. Ceci favorise le retour veineux et augmente de ce fait la PVC. Le point de ponction se situe ainsi
en dessous du niveau de l'oreillette droite et il est plus probable que du sang se dirige vers l'orifice de sortie
constituant ainsi un thrombus.
• Après ablation des fils cutanés qui le retiennent, le matériel est retiré progressivement sans brutalité.
Aussitôt que l'extrémité du cathéter est au niveau de la peau, l'orifice est massé avec fermeté pour désunir
les tissus et « briser » le chenal. Un pansement occlusif transparent est mis en place, une compression
manuelle est maintenue pendant 5 minutes.
• Idéalement, le Trendelenburg est maintenu pendant 10 minutes. Chez le patient insuffisant cardiaque, il
faudra au moins atteindre une position allongée et la position assise peut être reprise dès que le pansement
est en place.
• L'ensemble du soin est réalisé stérilement et il n'est possible que sur prescription du médecin et à condition
qu'il soit immédiatement présent dans le service (Art R4311-9 : à condition qu'un médecin puisse intervenir à
tout moment).
conclusion
• La voie veineuse centrale est une arme puissante pour la
mise en œuvre de thérapeutiques efficaces. Cependant,
les risques sont à la mesure des bénéfices et leur
utilisation nécessite la présence d'un personnel formé,
attentif et compétent. Lorsqu'un tel matériel est utilisé, il
mobilise un temps infirmier important et exige une
surveillance minutieuse.
• Pour le lecteur anglophone qui souhaite approfondir le
sujet (dans le contexte des soins d'urgence), il existe une
série de cinq vidéos qui expliquent de façon détaillée la
pose de VVC dans des situations variées.