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PALUDISME

GRAVE
V.MP. CISSE DIALLO
Master 1
1 3/12/2016
Objectifs
1.Enumérer les critères cliniques et les critères biologiques de
définition du paludisme grave

2. Décrire les 3 signes cliniques majeurs du neuropaludisme


de l’enfant à la phase d’état

3.Citer 6 diagnostics différentiels du paludisme grave

4.Proposer un schéma thérapeutique de première intention


du paludisme grave

5. Enoncer 3 mesures préventives contre le paludisme


Plan
3.Diagnostic
1.Généralités
3-1 Positif
1-1 Définition
3-2 Différentiel
1-2 Intérêt
3-3 Etiologique
1-3 Physiopathologie
4.Traitement
2.Signes
4-1 Curatif
2-1 Type de description
4-2 Préventif
2-2 Formes cliniques
5.conclusion
GENERALITES
Définition
Définition
Intérêt
Problème de santé publique
 6-10% des cas de paludisme

 SMIT : 2013:119 cas ,2014 36 cas

 Personnes à risque : Enfants < 5 ans, femmes

enceintes +++
 Urgence médicale  USI

létalité : 10-30 %, SMIt :17%


 Thérapeutique
Traitement de 1ère intention : Artésunate injectable
Prévention : Traitement précoce et correct de l’accès
palustre simple / PECADOM
Physiopathologiedu
Physiopathologie dupaludisme
paludismegrave:
grave: théorie
théoriemécanique
mécanique

Hématies parasitées
Hématies parasitées

Séquestration : Knobs 
Cytoadhérence -Rosetting

Hypoperfusiond’organes
Hypoperfusion d’organes

Défaillance d’un ou plusieurs organes


Physiopathologiedu
Physiopathologie dupaludisme
paludismegrave:
grave: théorie
théoriehumorale
humorale
Plasmodium falciparum
Plasmodium falciparum
Intra-érythrocytaire
Intra-érythrocytaire

Activation cellules
immunocompétentes

Cytokines(TNF,
Cytokines (TNF, IL-1,
IL-1,IL-2,
IL-2, INF)
INF)

Fièvre, hypoglycémie, troubles conscience, anémie


SIGNES
TDD: Neuropaludisme de l’enfant
dans sa forme comateuse fébrile
 Début : brutal+++

 Phase d’état : encéphalopathie aigue fébrile


 SG : Fièvre, tachycardie
 Examen neurologique

- Convulsions
- Coma
Score de Blantyre (0 à 5)

Mouvement des yeux


-Dirigé……………………….1
-Non dirigé…………………..0
Réponse verbale
-Pleurs adaptés………………2
-Pleurs inadaptés ou gémissements………………..1
-aucune………………………0
Réponse motrice
-Localisation de la douleur aux ordres………………………..2
-Retrait du membre à la douleur………………………1
-Réponse non spécifique ou absente…................................0

12
TDD: Neuropaludisme de l’enfant
dans sa forme comateuse fébrile

 Autres signes neurologiques

 Troubles du tonus

- hypotonie

- hypertonie
TDD: Neuropaludisme de l’enfant
dans sa forme comateuse fébrile

 Autres signes neurologiques

 Modifications des ROT

 Signes méningés

 Examen complet

Recherche autres critères de gravité


TDD: Neuropaludisme de l’enfant
dans sa forme comateuse fébrile

 CAT en urgence
 Hospitalisation
 Examens sanguins:
- GE, TDR
- Hémogramme

- Glycémie, transaminases , créatininémie


- PL systématique si pas CI
 PEC thérapeutique en urgence
TDD: Neuropaludisme de l’enfant
dans sa forme comateuse fébrile

 Eléments de surveillance
- Constantes
- Examen des appareils (neurologique, …)
- Examens paracliniques (parasitologique,
hématologique, biochimique, gazométrique…..)
 Modalités évolutives
- Evolution favorable: PEC précoce en USI guérison
- Evolution défavorable : séquelles, complications, décès
TDD: Neuropaludisme de l’enfant dans sa
forme comateuse fébrile

Eléments de mauvais pronostic


Profondeur du coma initial
Détresse respiratoire
Collapsus

Hypoglycémie

 Acidose métabolique
 Hépatomégalie

 Abolition du Réflexe rotulien (Signe de Le Dantec)


Élément de bon pronostic : Splénomégalie
Formes cliniques
 Formes symptomatiques
 Formes psychiatriques

Troubles du comportement fébrile

 Forme algide
- Collapsus, choc au premier plan
- Hypothermie
- Oligoanurie
Formes cliniques
Formes symptomatiques
Autres formes graves (critères définition)

- Anémie : pâleur des muqueuses, céphalées,


vertiges, Cœur anémique

- Œdème du poumon : détresse respiratoire

- Ictère : conjonctival, hyperbilirubinémie libre

- Hypoglycémie : sueurs profuses, agitation


Formes cliniques
 Formes selon le terrain
 Adulte : début progressif, rarement convulsions ,

défaillance multiviscérale
 Femme enceinte

- Mère : anémie, décès


- Fœtus : avortement, ac prématuré, mort in
utero, faible poids de naissance
 Sujet âgé : Décompensation de tares sous jacentes

 Drépanocytaire
 Sujet VIH : fréquence de l’anémie ++
Pronostic comparable au VIH ( - )
Formes cliniques

Formes associées
Typhomalaria : engage le pronostic vital

Paludisme grave + Méningite

Paludisme grave + Septicémie

Paludisme grave + Fièvre hémorragique virale


DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
• Arguments épidémiologiques
• Exposition au risque d’infestation
• Sujet vulnérable (absence de prémunition)

• Arguments clinico-biologiques
• SRIS
• Critère OMS

• Arguments parasitologiques
• Mise en évidence de P. falciparum dans le sang
GE & Frottis colorés au Giemsa
Frottis sanguin Goutte épaisse

Trophozoïtes & Gamétocyte en Trophozoïtes


« banane »
Autres méthodes

QBC (Quantitative Buffy

Coat)

PCR
Dip sticks (HRP, pLDH) QBC positif à P. falciparum

PCR
Test de diagnostic
rapide
Diagnostic différentiel
Neuropaludisme
• Méningo - encéphalites: bactériennes, virales
• Fièvre typhoïde compliquée
• Tétanos
• AVC
• Comas métaboliques

Autres formes graves


• Hépatite virale fulminante
• Fièvres hémorragiques virales
Diagnostic étiologique
Agent pathogène
• Protozoaire hématozoaire : P. falciparum, P.vivax,P.knowlesi
• Phylum : Apicomplexa
• Famille : Plasmodiidae
• Genre : Plasmodium
 Transmission
• Anophélienne+++
• Transfusionnelle
• Transplacentaire

 Terrain
• Pas immunité mais état de prémunition
• Personnes à risque
TRAITEMENT
Traitement curatif
 Buts

 Eliminer le Plasmodium de l’organisme

 Eviter et traiter les complications


Traitement curatif
Moyens
o Traitement spécifique
Antipaludiques naturels et dérivés
- Artésunate (Voie IV,IM)
2,4 mg/kg en(H0, H12, H24, H48, minimum 3 doses,
maximum 9 doses)
- Artémether (Injection IM )
3,2 mg/kg à J1 ; 1,6 mg/kg/j J2-J5
Traitement curatif
Moyens
o Traitement spécifique
Antipaludiques naturels et dérivés
- Quinine
Perfusion IV : 20 mg/kg de sels de quinine
puis 10 mg/kg toutes les8h
pendant 5-7 jours relais oral dés que possible

Effets 2nd: cinchonisme, hypoglycémie, cardiotoxicité


Traitement curatif
Moyens
oMoyens adjuvants

 Antipyrétiques
 Anticonvulsivants
 Soluté glucosé 30%
 Solutés de remplissage vasculaire
 Amines vasopressives
 Diurétiques
 Oxygène
 Sang et succédanés
 Epuration extra-rénale
Traitement curatif
 Indications
 Hospitalisation

 Traitement spécifique

• Adulte et enfant ≥20 kg:


Artesunate: 2,4 mg/kg à H0, H12, H24, puis 2,4
mg/kg/24 h , maximum 9 doses relais ACT oral
des que possible

• Enfant < 20 kg
Artesunate: 3 mg/kg à H0, H12, H24, puis 3
mg/kg/24 h , relais ACT oral des que possible
Traitement curatif
 Indications
 Hospitalisation

Traitement spécifique alternative


Artémether (Injection IM )
3,2 mg/kg à J1 ; 1,6 mg/kg/j J2-J5 relais ACT oral des
que possible
 Quinine injectable:
Perfusion IV : 20 mg/kg de sels de quinine à l’admission
puis 10 mg/kg toutes les 8hpendant 5-7 jours
relais oral dés que possible
Traitement curatif
 Indications
 Traitement symptomatique

- Convulsions
 Diazépam à raison de :
• Intra rectale de 0,5mg/ kg chez l’enfant
• IV de 6-10 mg (0,3mg/kg) chez l’adulte
 Phénobarbital 100 mg/jour en IM ou en
perfusion.

- Hypoglycémie
• Sérum Glucosé 10% en IV direct de 50 à 100
ml
• Sérum Glucosé 30% 1ml/kg
Traitement curatif
 Indications
- Œdème Aigu du Poumon (OAP)
• Mettre le malade en position demi assise
• Oxygénothérapie 5 l/min
• Furosémide 2-4 mg/kg

- Anémie
• Culot globulaire
• Sang total frais

- Insuffisance rénale
• Correction déshydratation
• Furosémide
• Dialyse péritonéale , hémodialyse
Traitement curatif
 Indications
- Saignement abondant
• Plasma frais enrichi en plaquettes
• Extraits plaquettaires

- Acidose métabolique :
corriger avec Sérum bicarbonate 1,4% : 5-
10ml/Kg en 30 minutes
Traitement préventif
 Prévention primaire
 Mesures générales

- Lutte contre vecteurs


(adultes et larves)

- Assainissement milieu et
élimination gîtes larvaires
Traitement préventif
 Prévention primaire
 Mesures générales

Lutte contre les piqûres de moustiques:


• Moustiquaires ,
• Répulsifs,
• Vêtements couvrants
Traitement préventif
 Prévention primaire
 Mesures individuelles

-TPI : SP chez femme enceinte 1 ERE dose 16 eme


semaine puis au 2e et 3e trimestre),

- Enfant : As + AQ : TPI saisonnier : aux enfants âgés de 3 à


59 mois à intervalles réguliers d’un mois, en commençant au
début de la saison de transmission et en donnant au
maximum quatre doses pendant la saison
Traitement préventif
 Prévention primaire
 Mesures individuelles

-- Prophylaxie chez le voyageur


• Groupe 1: Chloroquine

• Groupe 2: SAVARINE(chloroquine + proguanil)

• Groupe 3: MALARONE(atovaquone + proguanil),

LARIAM (méfloquine) DOXYPALU (doxycycline)


Traitement préventif
 Prévention secondaire
Traitement correct et précoce de l’accès palustre
simple:

 ACT pour un traitement curatif sûr et efficace

 Approche communautaire: PECADOM pour


traitement précoce
Conclusion

Urgence médicale nécessitant un diagnostic


et prise en charge en milieu hospitalier

 Prévention: primaire et traitement efficace


des accès palustres +++