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Révision du module de cardiologie

SCA / HTA : Cas cliniques

Pr Ag Foudad Hocine

Service de cardiologie. Hôpital militaire Constantine


2019/2020
Syndromes coronaires
aigus : SCA
SCA ST-
STEMI NSTEMI / Angor instable
STEMI NSTEMI
Nécrose trasmurale Nécrose non trasmurale
SCA ST-
• Clinique :
• Angor de repos
• Angor de novo
• Angor crescendo
• Angor post-IDM

• Terrain : FDR athérosclérose

• Examen clinique : svt normal. Chercher les signe d’IC

• ECG : On peut voir tout a part le sus décalage persistant du ST


Anomalies électriques
territoire dérivations
basal V7-V8-V9

Antéro-septal V1-V2-V3

Antero-septo-Apical V1-V2-V3-V4

latéral Haut D1-AVL


BAS V5-V6
inférieur D2-D3-D3
antérieur V1-V6 D1 AVL
étendu
• Biologie :
• Troponines +++
• Fonction rénale, glycémie, FNS

• Echocardiographie : si doute Dg ou suspicion d’IC

• Complications :
• Infarctus du myocarde +++
• Insuffisance cardiaque
• Mort subite
PRISE EN CHARGE
Hospitalisation en USIC: avec surveillance constante hémodynamique et rythmique

Bithérapie anti ischémique


• Bêtabloquants : réduire la fréquence cardiaque a 50 ou 60 bat/min
• Dérivés nitrés : a la seringue électrique en fonction de la tolérance tensionnelle

Traitement anticoagulant : héparinothérapie (HBPM ou HNF)

bithérapie d’antiagrégants plaquettaire


• Aspirine : 250 mg pour une action rapide puis a 100mg/j per os a vie
• Inhibiteur P2Y12 : ticagrelor ou prasugrel ou clopidogrel.
• clopidogrel : avec une dose d’attaque de 300mg per os puis 75mg/j durant un an

Statine : forte dose avec LDL-c < 0.55 gr/l


IEC

= BASIC (a vie)
Risque Critères de définition
Très haut • Instabilité hémodynamique : IC , état de choc
• Instabilité rythmique : troubles du rythme graves
• Instabilité mécanique : complications mécaniques
• Instabilité clinique : persistance de la douleur

Haut • Troponines ++
• Modifications dynamique ST/T
• Sore de GRACE > 140

Intermédiaire • Diabète – IR – IC
• ATCD : pontage ou ATC ou IDM
• Score de GRACE intermédiaire

Bas • Aucun des critères suscités


SCA ST+
SF :

• Douleur thoracique rétrosternale constrictive infarctoide intense


• Formes atypiques : femmes, sujets âgés, diabétiques.

Autres symptômes :

• Douleur épigastrique (surtout pour l’IDM inférieur)


• Dyspnée : en cas d’insuffisance cardiaque
• Syncope ; en cas de trouble de la conduction ou du rythme
• Lipothymie, pâleur, sueurs, vomissement : en cas de malaise vagal
Dans un contexte clinique adéquat, le sus-décalage du segment ST
(mesuré au point J) est considéré comme suggérant une occlusion
aiguë d’une artère coronaire en évolution dans les cas suivants :

un sus-décalage du segment ST ≥ 2 dérivations contiguës :

 V2-V3 ≥ 2,5 mm (hommes < 40 ans)

 V2-V3 ≥ 2 mm (hommes ≥ 40 ans)

 V2-V3 ≥ 1,5 mm (femmes)

 ≥ 1 mm dans les autres dérivations pour les 2 sexes.


BIOLOGIE

Marqueur très précoce → Myoglobine


Marqueurs précoces / spécifiques → troponine + CPK mb
Marqueurs tardifs → Troponines + LDH + TGO
TRAITEMENT

• Hospitalisation en unité des soins intensifs cardiologiques (USIC)

• TRT médical : comme celui du SCA ST -

• Revascularisation : indiquée si 2 critères sont présents :

• Sus décalage persistant du segment ST


• diagnostic fait dans les 12 premières heures

• Moyens : ATC ou fibrinolyse


CRITÈRES DE REPERFUSION (SUCCÈS DE LA FIBRINOLYSE)

• Clinique ; baisse ou sédation rapide de la douleur

• ECG : diminution rapide du sus décalage d’au moins 50% +++, ESV ou RIVA

• Biologie : pic précoce des CPKmb et troponines

En cas d’échec de la fibrinolyse : angioplastie dite de sauvetage, réalisable les heures


suivant la fibrinolyse en cas d’absence des critères de reperfusion
L’ordonnance de sortie : BASIC
Bêtabloquants : ex : metoprolol cpLP200mg 1cp/j

Antiagrégants : Aspirine : ex : Aspégic sachet a 100mg 1cachet/j au milieu


du repas
Clopidogrel : 75 mg 1 cp/ j pendant 1 an

Statine : a forte dose ex : atorvastatine cp80mg 1cp/j

IEC : ex : captopril cp50mg 1cp 2fois/j

Contrôle des FDR


COMPLICATIONS
Mort subite : +++

Insuffisance cardiaque : selon la classification de KILLIP


TRT : diurétiques + dérivés nitrés IV si PAS ≥ 100 mm hg
inotropes positifs si PAS < 100 mm hg
meilleur TRT : revascularisation (ATC)

Choc vagale :

• Surtout dans la localisation inférieure associant : (pâleur, vomissement, lipothymie,


bradycardie et hypotension artérielle)

• 1mg d’atropine en IVD et remplissage vasculaire si nécessaire


Extension de l’infarctus au ventricule droit :

• localisations inférieurs +++


• insuffisance cardiaque droite et état de choc par adiastolie et un sus décalage de ST
dans les dérivation droites (V3R-V4R)
• Contre indication des dérivés nitrés, des IEC et des bloquants, remplissage vasculaire
+ inotrope positif

Trouble du rythme :

- Auriculaire
• ESA : simple surveillance
• ACFA : anticoagulation, réduction par CEE si état de choc

- Ventriculaire
• Bénins témoins d’une reperfusion : ESV (+++), RIVA : a respecter
• Malins : ESV polymorphes, en doublets ou triplets, Tachycardie ventriculaire →
lidocaïne ou amiodarone en perfusion voir choc électrique externe
Trouble de la conduction

- Dans l’IDM inférieur :

• Trouble de la conduction nodal bénin allant du BAV I au BAV complet (QRS fins,
fréquence > 40/min)

• Contre indication des BB et simple surveillance si asymptomatique, au moindre


symptôme (sonde de stimulation temporaire)

- Dans l’IDM antérieur :

• Trouble de la conduction infrahissien grave allant du bloc de branche au BAV


complet (QRS large, fréquence <40/min)

• Sonde de stimulation temporaire et surveillance, si persiste au delà de 10 jours


(pace maker définitif)
Complications mécaniques :

• Dilatation, remodelage et dysfonction systolique du VG : traitement IC

• Anévrysme du VG :

• Responsable de thromboses, IC ou d’un trouble du rythme


• Diagnostic : persistance du sus décalage a l’ECG ++
• Diagnostic : aspect en brioche de l’arc inférieur gauche au TTX
• l’échocardiographie visualise l’anévrysme
• TRT : AVK, amiodarone, chirurgie d’anevrysmectomie si nécessaire

• Rupture d’une paroi libre :

• Rupture complète : tamponnade par hémopéricarde ou mort par dissociation


électromécanique :
• Rupture partielle : diagnostic échographique et chirurgie en extrême urgence
(faux anévrysme du VG)
aspect en brioche
de l’arc inférieur
gauche
• Rupture du septum interventriculaire ( CIV)
• OAP massive ou d’un état de choc
• Diagnostic échographique et chirurgie en urgence
• Inotrope et assistance circulatoire

• Rupture d’un pilier mitral (IM aigue) :


• même tableau que la CIV
• TRT : chirurgie + Inotrope et assistance circulatoire

Complications thromboemboliques :

• Thrombose du VG avec risque d’embolie et ischémie périphérique : héparinothérapie


avec relais aux AVK

• TVP secondaire a l’alitement et a l’insuffisance cardiaque : héparinothérapie et relais


aux AVK
Péricardite

• Précoce : témoin d’une inflammation péricardique perinecrotique: simple surveillance

• Tardive : dans le cadre d’un syndrome inflammatoire tardif : AINS

Complications inflammatoires tardives (3 a 5 semaines après l’IDM)

• Syndrome de Dressler : arthralgies, fébricule, pleuro-péricardite, syndrome


inflammatoire biologique : AINS

• Syndrome épaule-main : périarthrite scapulohumérale : AINS


CAS CLINIQUE N° 01:
Patient âgé de 48 ans consulte pour douleur thoracique de repos constrictive évoluant
depuis 3 heures. L’examen clinique retrouve une PA= 120/80 mm hg. ECG : rythme
sinusal régulier a 120/mn avec un courant de lésion sous épicardique de V1 a V6.
QUESTION N° 1 : quel diagnostic a évoquer ?

A- un angor instable
B- un SCA sans sus décalage du ST REPONSE : C - E
C- un IDM avec sus décalage du ST
D- un IDM sans sus décalage du ST
E- un STEMI

QUESTION N° 2 : quel est le territoire concerné par les anomalies ECG ?


A- apical
B- inferieur
C- antérieur REPONSE : C
D- latéral
E- basal
QUESTION N° 3 : quelle sera votre attitude thérapeutique?

A- hospitalisation en USIC
B- faire épreuve d’effort REPONSE : A – D
C- doser les troponines puis décider
D- reperfusion en urgence par thrombolyse ou angioplastie
E- reperfusion après résultat des troponines

QUESTION N° 4 : quels sont les autres traitement a prescrire?

A- double anti agrégation plaquettaire


B- clopidogrel seul
C- aspirine seul REPONSE : A-E
D- oxygénothérapie
E- betabloquants
QUESTION N° 5 : quel sera le traitement a prescrire a la sortie ?

A- statine
B- aspirine seul pendant une année REPONSE : A - C- D
C- association aspirine-clopidogrel pendant une année
D- bétabloquants
E- anticoagulant oral
CAS CLINIQUE N° 02
Monsieur R.A 67 ans, diabétique mal équilibré, hypertendu sous diurétique ,fumeur a
raison de 1 paquet/jour depuis 30 ans est réveillé la nuit a 4h du matin par une douleur
thoracique constrictive intense. C’est un patient sans antécédent médicochirurgical, et
c’est la première fois qu’il ressent une douleur thoracique.il consulte a 6h du matin .le
patient est eupneique. Un ECG fait retrouve un sous décalage du ST de V4 a V6 avec
des T negative en D2 D3 AVF et de V4 a V6.un dosage de troponines fait retrouve un
taux a 6 fois la normale.

QUESTION N° 1 : quels diagnostics évoquez vous?

A- angor instable
B- syndrome coronaire aigu sans sus décalage du ST REPONSE : B - C
C- IDM non transmural
D- IDM transmural
E- angor d’effort
QUESTION N° 2 : les anomalies a l’ECG correspondent a :

A- lésion sous endocardique apicolaterale


B- ischémie sous endocardique apicolaterale
C- ischémie sous epicardique apicolaterale REPONSE : A – C
D- ischémie sous endocardique en inferieur
E- lésion sous épicardique apicolaterale

QUESTION N° 3 : quels autre examens demander vous en priorité pour la prise en


charge?

A- telthorax de face REPONSE : B – C


B- FNS
C- bilan rénal
D- dosage des autres marqueurs ( CPK mb , TGO , LDH)
E- Echocardiographie
QUESTION N° 4 : quels traitements médicamenteux donnez vous a la patiente
d’emblée?

A- dérivé nitré per os REPONSE : B – C - E


B- statine
C- aspirine + clopidogrel
D- thrombolytique
E- anticoagulant

QUESTION N° 5 : pour quelle stratégie optez vous ?

A- traitement médical seul


B- stratégie invasive dans 72 heures REPONSE : C
C- stratégie invasive dans 24 heures
D- faire d’abord un Coroscanner puis on décide
E- réaliser une épreuve d’effort
QUESTION N° 6 : après votre stratégie avec succès , quelles sont les évolutions
possibles de cette affection ?

A- apparition d’un IDM transmural


B- apparition d’un IDM non transmural
REPONSE : A - B - C- D - E
C- évolution vers une insuffisance cardiaque
D- persistance d’un angor
E- évolution vers la mort subite
CAS CLINIQUE N° 03:
Le SAMU arrive chez un patient âgé de 62 ans qui appelle pour une douleur thoracique
a type d’oppression intense irradiant vers la mâchoire depuis 2 heures. Le patient est
pale couvert de sueurs. Sa PA = 80/60 mm hg et son pouls a 35/mn. Sa saturation en O 2
est a 97%. Il n’y a pas de turgescence des jugulaires et l’auscultation cardio-pulmonaire
est normale. C’est un patient qui fume un paquet/jours depuis 30 ans et son père est
décédé d’un IDM a l'âge de 70 ans. Un ECG réalisé retrouve un rythme sinusal régulier
a 35/mn avec un sous-décalage du ST de V1 a V3 et un sus-décalage du ST convexe
englobant l’onde T en DII DIII et AVF sans ondes Q.

QUESTION N° 1 : quels facteurs de risque non modifiables présente ce patient?

A- l'âge REPONSE : A - B
B- le sexe
C- la coronaropathie familiale
D- un tabagisme
E- hypotension idiopathique
QUESTION N° 2 : ce patient présente?

A- un courant de lésion sous-epicardique en inferieur


B- un courant de lésion sous-endocardique en inferieur
REPONSE : A - E
C- un courant de lésion sous-epicardique en antérieur
D- un courant de lésion sous-endocardique en antérieur
E- image en miroir en antérieur

QUESTION N° 3 : sa PA est due très probablement a ?

A- un état de choc cardiogénique


B- un état de choc vagal REPONSE : B
C- un OAP cardiogénique
D- tamponnade péricardique
E- BAV complet
QUESTION N° 4 : quelle est votre conduite thérapeutique immédiate?

A- atropine en IV + remplissage
B- inotrope positif REPONSE : A
C- angioplastie primaire
D- thrombolyse
E- montée d’une sonde de stimulation

QUESTION N° 5 : après votre prise en charge la fréquence cardiaque est remontée a


55/mn avec une PA a 110/70 mm hg. Vous réalisez un autre ECG qui retrouve les
mêmes autres anomalies. Vous décidez alors un traitement de reperfusion par
angioplastie ou thrombolyse. Le choix entre ces deux stratégies est fonction de :

A- délai de réalisation de l’angioplastie


B- délai de réalisation de la thrombolyse
C- antécédents du patient REPONSE : A – C – D - E
D- disponibilité de ces deux techniques
E- délai de transfert vers un centre d’angioplastie
QUESTION N° 6 : quels autres traitements donnez vous a ce patient immédiatement
quelque soit la technique de reperfusion ?

A- bétabloquants
B- héparines REPONSE : B – D - E
C- antivitamine K
D- antiagrégant
E- statine

QUESTION N° 7 : au lendemain de l’hospitalisation; le patient présente une PA a 85/50


mm hg avec une turgescence des jugulaires, une oligurie avec une auscultation
pulmonaire normale. Quels sont les diagnostics a évoquer en priorité

A- épanchement péricardique
B- OAP cardiogénique
C- extension au VD REPONSE : A – C
D- embolie pulmonaire
E- état de choc vagal
QUESTION N° 8: quel examen complémentaire demandez vous pour poser le
diagnostic?

A- ECG
B- téléthorax de face REPONSE : C
C- échocardiographie
D- angioTDM thoracique
E- coronarographie

QUESTION N° 9 : au 4ème jours de son hospitalisation le patient signale brutalement une


hémiplégie droite avec aphasie. A quelles complications pensez vous en priorité

A- ACFA
B- fibrillation ventriculaire
C- thrombus du VG
D- BAV REPONSE : A – C
E- dissection de la carotide
CAS CLINIQUE N° 04 Résidanat CNE 2016
REPONSE : D - E

REPONSE : B - E

REPONSE : C
CAS CLINIQUE N° 05 Résidanat CNE 2017
REPONSE : C– D

REPONSE : E
REPONSE : C

REPONSE : A
REPONSE : B – D - E

REPONSE : B - D
CAS CLINIQUE N° 06 Résidanat CNE 2015

REPONSE : C

REPONSE : E
REPONSE : B

REPONSE : A – B – C - E

REPONSE : A – B - E
CAS CLINIQUE N° 07:
une patiente âgée de 68 ans se présente au urgences médicales pour douleur
thoracique constrictive au repos. C’est une patiente diabétique type 2 depuis 15 ans
sous insuline, hypertendu sous irbesartan 150 mg/j (ARAII) obese avec un BMI a 31.2
kg/m2 . Sa PA est a 120/80 mm hg, sa fréquence cardiaque a 85/ mn sans signes
d’insuffisance cardiaque. Un ECG fait retrouve un courant de lésion sous-endocardique
en antérieur étendu avec ischémie sous-epicardique du même territoire. Les troponines
sont a 10 fois la normale.

QUESTION N° 1 : cette patiente présente :

A- NSTEMI en antérieur
B- STEMI en antérieur
REPONSE : A – D - E
C- angor instable en antérieur
D- un IDM sans Q en antérieur
E- un IDM non transmural en antérieur
QUESTION N° 2 : les anomalies électriques de cette patiente sont ?

A- sus décalage ST en antérieur


B- sous décalage ST en antérieur
REPONSE : B - C
C- ondes T negative en antérieur
D- ondes T positive amples en antérieur
E- ondes Q de nécrose en antérieur

QUESTION N° 3 : la réalisation de ces explorations paracliniques est indispensable a la


prise en charge?

A- échocardiographie REPONSE : C - D
B- téléthorax de face
C- bilan rénal
D- FNS
E- bilan hépatique
QUESTION N° 4 : la prise en charge de cette est :

A- invasive immédiatement
B- invasive en moins de 24 heures REPONSE : B
C- invasive en moins de 72 heures
D- un traitement médical seul
E- un pontage coronaire

QUESTION N° 5 : l’ordonnance de sortie de cette patiente doit comporter:

A- bétabloquant
B- inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC)
C- statine
D- double anti-agrégation a vie
E- antivitamine K pendant une année
REPONSE : A – C
HTA
DÉFINITION ET CLASSIFICATION DE L’HTA
ESC/ESH 2018
Recommandations américaines ACC/AHA 2017 :
• PA normale < 120/80 mm Hg
• PA élevée > 120-129/80 mm Hg
• HTA stade 1 : 130-139/80-89 mm Hg
• HTA stade 2 > 140/90 mm Hg.
Diagnostic positif de l’HTA
• Le plus souvent, l’HTA est de découverte fortuite.

• A l’occasion de complications.

• +/- des symptômes :


• céphalée occipitale légèrement battante, matinale, qui résiste volontiers aux
antalgiques habituels
• phosphènes ; acouphènes ; sensation de mouches volantes, sensation de
brouillard …
• fatigabilité anormale, nervosité, insomnie ;
• épistaxis.
Diagnostic de certitude = mesure de la PA
• La pression artérielle peut être mesurée :
• Au cabinet médical
• Au domicile par le patient lui-même (automesure tensionnelle)
• Enregistrée automatiquement au cours de 24 heures (MAPA)

• Mesure au cabinet médical :


• Risque de surestimation : HTA blouse blanche
• Risque de sous-estimation : HTA masquée

• Toujours préférer la mesure en dehors du cabinet médical (automesure et


MAPA)
Seuils de définition de l’HTA selon le lieu de la prise et le moment de la
journée ESC/ESH 2018
Complication Description
Neurologiques et • AVC ischémique et hémorragique
neurosensorielles • Lacunes cérébrales
• Encéphalopathie
• Rétinopathie

Cardiaque • Coronaropathies
• IC
• ACFA
• Dissection de l’aorte

Rénales • IR ++++

Urgences • Poussée hypertensive (PA ≥ 180/110 mm hg) +


hypertensive atteinte d’un organe cible
CATÉGORIES DES RISQUES CARDIOVASCULAIRES SUR DIX ANS (SCORE)
ESC/ESH 2018
Très haut Maladie cardiovasculaire documentée :
risque - Maladie cardiovasculaire clinique : IDM, SCA, AVC,
AIT, revascularisation, AOMI

- Maladie cardiovasculaire a l’imagerie : plaque ou


sténose ≥ 50% a l’imagerie artérielle

- Diabète avec atteinte d’organe cible: protéinurie, ou


avec hypercholestérolémie ou avec HTA grade 3.

- IR sévère : clearance < 30 ml/mn

- Risque SCORE ≥ 10%


haut - Elevation marquée d’un FDRCV : cholestérolémie >
risque 3.1mg/l, hypercholestérolémie familiale, HTA grade 3.
- Diabète autre que sus cité
- Cardiomyopathie hypertensive (masse VG > 115g/m2
chez l’homme, 95 chez la femme)
- IR modérée: clearance entre 30 et 59 ml/mn
- Risque SCORE : ≥ 5 et < 10

Risque - Risque score : ≥ 1 et < 5%


modéré - HTA grade 2

Risque - Risque score : < 1 %


faible
Préciser l’étiologie de l’hypertension
CATÉGORIES (étape étiologique)
DES RISQUES CARDIOVASCULAIRES SUR
DIX ANS (SCORE) ESC/ESH 2018
• L’interrogatoire, l’examen clinique et les examens biologiques de routine
sont indispensables pour l’orientation étiologique de l’HTA.

• Bien que la prévalence de l’HTA secondaire ne dépasse pas 5 %, il est


important de ne pas méconnaître une cause potentiellement curable.

• La recherche d’une HTA secondaire est envisagée en cas de :


• Présence d’éléments d’orientation étiologique
• HTA sévère d’emblée ( ≥ 180/110 mm Hg) ou s’aggravant rapidement
• HTA résistante au traitement (trithérapie dont un diurétique)
• HTA chez le sujet jeune (< 30 ans)
Les examens complémentaires : recommandés de façon systématique

• dosages sanguins : glycémie, créatininémie, kaliémie,


cholestérolémie totale, HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, triglycérides,
acide urique, hémoglobine, hématocrite

• bandelette urinaire et quantification si positivité de la protéinurie et


de l’hématurie

• Électrocardiogramme

• Fond d’œil

Si après examens cliniques et paracliniques on se trouve devant une


suspicion d’HTA secondaire, cette évaluation initiale sera complétée par
différents dosages hormonaux ainsi que des examens radiologiques
Etiologie Description
Rénales • Néphropathies +++
• Evoquée devant une IR ou protéinurie
• TRT : difficile

Rénovasculaire • Obstruction de l’artère rénale = hyperaldosteronisme IIaire


• HTA sévère résistante
• Dc = echodoppler et angioTDM des artères rénales
• TRT : ATC ou medical

L’hyperaldostéronisme • Tumeur (Conn) ou hyperplasie


primaire • HTA + hypokaliémie
• Dc = aldostérone ↑ , rénine ↓
• TRT : chirurgie ou médical
Etiologie Description
Phéochromocytome • triade : céphalées, sueurs, palpitations
• Dc= dosage des métanéphrines urinaires
• Autres examens : TDM ou IRM surrénalienne, scintigraphie
• TRT : médical (BB) ou chirurgie
Syndrome de Cushing • Dc = dosage cortisol
• Dc = facies cushing + obésité abdominale et vergetures
• Test de freinage négatif

Coarctation de l’aorte • Pouls fémoraux abolis


• Dc = angioTDM thoracique
• TRT : chirurgie (Crafoord)
Syndrome d’apnées du • obésité, ronflement, apnées pendant le sommeil, HTA avec
sommeil disparition de la chute tensionnelle nocturne
• Dc = polysmnographie
• TRT = pression positive continue (PPC)
PA normale haute HTA GRADE 1 HTA GRADE 2 HTA GRADE 3

règles hygiéno-diététiques

Discuter le TRT si TRT immédiat dans le TRT immédiat TRT immédiat


maladie très haut et haut RCV chez tout les chez tout les
cardiovasculaire avec MCV, IR ou atteintes patients patients
surtout d’organes cibles
coronaire

TRT après 3 a 6 mois de Contrôle de la PA Contrôle de la


RHD si la PA non cible PA cible
contrôlée chez les autres Apres 3 mois Apres 3 mois
patients
2/ Objectifs de la PA cible sous traitement
• Le premier objectif du traitement soit d'abaisser la PA à moins de 140/90
mm Hg chez tous les patients, à condition qu’il soit bien toléré

• Chez les patients de moins de 65 ans, il est recommandé de réduire la


PAS entre 120 - 129 mm Hg chez la plupart des patients

• Chez les patients âgés de plus de 65 ans, la PAS cible est située entre
130-139 mm Hg avec surveillance étroite des effets indésirables
(hypotension orthostatique++)

• La PAD cible est inférieure à 80 mm Hg pour tous les patients


indépendamment du niveau du RCV et des comorbidités
Pallier 1 IEC ou ARA II + IC ou diurétique Monothérapie si faible
bithérapie RCV HTA 1 ou âges > 80
ans
Pallier 2 IEC ou ARA II + IC + diurétique
Triple association

Pallier 3 HTA résistante Investigations


Triple association +
Associer spironolactone (25-50 mg) dans un centre de
spironolactone ou
autres TRT Ou avec autres diurétiques, reference pour
bétabloquants, alphabloquants suspicion HTA IIaire

Bétabloquants : si une indication spécifique


cardiopathie ischémique, dysfonction ventriculaire gauche, FA, sujet jeune..
CAS CLINIQUE N° 01:
Un patient âgé de 62 ans diabétique type 2 aux antécédents d’accident vasculaire
ischémique transitoire se présente en consultation pour des céphalées occipitales
évoluant depuis 1 mois. Une MAPA a été demandée retrouvent une moyenne des 24
heures : PAS à 165 mm hg et une PAD a 92 mm hg
QUESTION N° 1 : ce patient présente ?
A- HTA grade 1
B- une HTA à haut risque cardiovasculaire REPONSE : C
C- une HTA à très haut risque cardiovasculaire
D- une HTA grade 3
E- une hypertension systolique isolée

QUESTION N° 2 : le bilan systématique à demander chez ce patient est ?


A- dosage de la kaliémie
B- dosage de la glycémie
C- une échocardiographie REPONSE : A- B - D
D- un électrocardiogramme (ECG)
E- un scanner cérébral
QUESTION N° 3 : la cible de PA chez ce patient est ?

A- en fonction de son risque cardiovasculaire


B- en fonction de son sexe REPONSE : D – E
C- sa PAS cible est inferieur a 120 mm hg
D- PAD cible inferieur a 80 mm hg
E- PAS cible entre 120 et 130 mm hg

QUESTION N° 4 : la prise en charge de ce patient est basée sur ?

A- un régime hyposodé
B- prescription d’emblée d’une trithérapie
C- prescription d’emblée d’une monothérapie REPONSE : A - D
D- prescription d’emblée d’une bithérapie
E- une PAD cible inferieur a 70 mm hg
QUESTION N° 5 : le contrôle de la cible tensionnelle sera fait?

A- après une semaine


B- après un mois REPONSE : C
C- après 3 mois
D- après 6 mois
E- après une année
CAS CLINIQUE N° 02:
Un patient âgé de 32 ans est envoyé en consultation de cardiologie pour exploration
d’une HTA résistante.

QUESTION N° 1 : cette entité est définie comme :


A- HTA résistante a une bithérapie dont un IEC
B- HTA résistante a une bithérapie dont un diurétique
C- HTA résistante a une trithérapie dont un IEC REPONSE : D
D- HTA résistante a une trithérapie dont un diurétique
E- HTA résistante a une quadrithérapie dont un diurétique

QUESTION N° 2 : les chiffres suivants correspondent a ce diagnostic chez ce patient :


A- PAS = 140 mm hg
B- PAD = 90 mm hg
C- PAS = 125 mm hg
D- PAS = 139 mm hg REPONSE : A- B - D
E- PAD = 78 mm hg
QUESTION N° 3 : le bilan réalisé retrouve une kaliémie a 2 mmol/litre. Quels sont les
diagnostics a évoquer en priorité?

A- hyperplasie surrénalienne
B- adénome de Conn
C- coarctation de l’aorte REPONSE : A – B - E
D- phéochromocytome
E- sténose de l’artère rénale

QUESTION N° 4 : quels sont les examens a demander en priorité pour le diagnostic


étiologique?

A- Echodoppler des artères rénales REPONSE : A – B - C


B- Dosage de l’aldostérone
C- Dosage de la rénine
D- Angio TDM thoracique
E- Dosage des dérivés méthoxylés urinaires
QUESTION N° 5 : le bilan biologique retrouve une aldostéronémie et une réninemie
élevées avec des dérives méthoxylés faibles dans les urines. Quel diagnostic évoquez
vous ?

A- hyperplasie surrénalienne
B- adénome de Conn
REPONSE : E
C- coarctation de l’aorte
D- phéochromocytome
E- sténose de l’artère rénale