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LIQUIDOS Y FLUIDOS EN

NEUROANESTESIA
Dra. Flor Arrese Mondoñedo
HNGAI - ESSALUD
Líquidos en neurocirugía
• El tratamiento intraoperatorio con
líquidos en los pacientes
neuroquirúrgicos presenta retos
especiales para el anestesiólogo
Líquidos en neurocirugía

• Los pacientes neuroquirúrgicos a


menudo confrontan cambios
rápidos de vol. IV ocasionados
por hemorragias, administración
de diuréticos, DI y durante la
cirugia anestésicos inhalatorios y
vasodilatadores que ↓GC
llevando a uan variación del VI
Líquidos neuroanestesia

• La percepción
diferente del mismo
problema por el
anestesiólogo y
neurocirujano es sólo
una de las múltiples
dificultades.
Líquidos neuroanestesia

• Cerebro injuriado :

• Ley de Starling
Líquidos Neuroanestesia

• Osmolalidad
• Presión coloidoncótica
• Naturaleza de la BHE
Definiciones

• Osmolalidad : [ ] STOS/unidad de STE


• Osmolaridad : # moléculas osmóticamente
activas /lt. sol. (mOsm/lt)
• P. osmótica : Tensión que se originan x
difusión sol. diferentes [ ]
a través memb. Permeable
• P. Oncótica : P. osmótica de las sol. coloides
Definiciones

• P. hidrostática y compliance intersticial


TEJ: gradiente hidrostático neto: 1
presión IV : 2
la dirección del flujo es fuera del capilar
al intersticio
• Ley de Starling ultrafiltración
las fuerzas que determinan el movimiento
de agua entre los tejidos y el espacio IV

• Coeficiente de reflexión δ :
0 : sin movimiento
1 : difusión libre de solutos través
membrana
Ecuación de Starling
•MF = Kfs [(Pc + Pi) – (c - i) ]

• MF : movimiento de flujo
• Pc : Presión hidrostática capilar
• Pi : Presión hidrostática intersticial
 i : Presión oncótica intersticial
 c : presión oncótica del plasma
Ecuación de Starling
• Sólo una fuerza actúa para
mantener el agua dentro
de la luz del capilar:
PRESIÓN ONCOTICA DEL
PLASMA ( c ),
PRODUCIDA: proteínas:
albúmina, fibrinógeno,
inmunoglobulinas y otras c
alto PM
Movimiento de Líquidos en la
periferie

• Capilares Periféricos

• globulos rojos ( 65-75Å)


• partícula  PM
• partícula  PM (Na+Cl+K+,Glucosa)
Movimiento de Líquidos en los
capilares del cerebro

• Capilares Cerebrales – BHE intacta

• globulos rojos poro : 7-9 Å


• partícula  PM
• partícula  PM
Movimiento de Líquidos en los
capilares del cerebro
• La BHE aisla al cerebro y la ME

• RESTRINGEN paso de moléculas entre el IV y IC

• Impermeable a electrolitos : Na+, K+, Cl-, glucosa,


colides sintéticos: dextrano, albúmina Manitol.

• Semipermeable al agua y algunos compuestos


liposolubles

• Cerebro : osmómetro
Movimiento de Líquidos en el
cerebro – BHE lesionada
• Capilares cerebrales lesionados

• globulos rojos
• partícula  PM
• partícula  PM
BHE : agresiones

• Sol. Hiperosmolares beneficioso  edema


• No existe gradiente osmótico/oncótico :
BHE rotura completa
 vol. IC (cerebro poco distensible) puede
 PIC y post. Compliance intersticial es ↓
resistente al mov. de líquidos
• Fzas. Que conducen líq. Fuera del IV
desorganización matriz de glial edema
Implicaciones admt. de líquidos
neurocirugía y formación de edema
• Osmolalidad:
• administración de agua libre :
Dex 5%, ClNa 0.45%
Lactato Ringer
  Presión Coloidosmótica y mantenimiento OSM sérica
 H2O tejidos, pero no en cerebro normal.
• Daño cerebral inicial:
 Osm. Sérica EDEMA
PIC
• OBJETIVO PCTE. C/LESIÓN CEREBRAL : Evitar osm.
sérica
Composición de fluídos IV
Cristaloides
• No tienen PM
P Oncótica= 0
• Se clasifican:
hiposmolares
isosmolares
hiperosmolares

Referencia Plasma
osm= 285mOsm/kg
• c/s glucosa
Soluciones salinas hipotónicas

• Na+ <Plasma:
 osm plasma
 vol. cerebral
 PIC
• Ej. Dextrosa 5 %,
ClNa 0.45%
Soluciones glucosadas

• Agua libre
• La HIPERGLICEMIA antes o después del evento
isquèmico EMPEORA el resultado neurológico.
• Acidosis zonas isquemia (Ac. Láctico)
• Mantener glicemia= 100-150 mg/dl
> 180 mg/dl ( Insulina)
• Evitar uso dextrosa en el pcte. Neuroquirúrgico
• Restringir su uso : neonatos y diabéticos*
Soluciones isotonicas

• Lactato de Ringer
• Osm : 250-260mOsmol/kg
• Agua libre: 114ml/lt
  Osm Plasmática(Na+)
 PIC
• Admt: 1-3 lt max.
Soluciones salinas 0.9%

• Coeficiente reflexión= 1
• Uso mas extendido
• Uso: pctes. Hipertónicos
• Mantenimiento 2-4ml/kg/h
• Reemplazo de pérdidas moderas de
sangre
Optimizar la PPC

• Osmoterapia:
Manitol
Sol. Salinas Hipertónicas
Soluciones hipertónicas
• Wedd y
Mackibben(1919)
• Presentaciones 3%;
5%;7.5%; 10%
• Uso: Edema cerebral
TEC + Shock
hemorrágico
Resuscitación shock
hipovolémico,septico
• Su efecto es osmótico
Solucionas salinas hipertónicas :
Efectos
• Vasorreguladores:
contrarrestan la hipoperfusión y vasoespasmo
a traves de un diametro de los vasos y
expansión volémica. (endotelio vascular)
• ↑diuresis x ↑PPR, ↑FG y↓ reabsorc. Na
• Inmunomoduladores:
↓daño cerebral x ↓rpta. inflamatoria , evitando
muerte celular
Estudios clínicos : SSH
Worthley y 1988 SSH 29.2%(20ml) 2 TEC refract. ↓PIC
col. +HIC+ Mejoró Fx
IRA renal
Weintab y col 1991 Hidroxihetalmidon 10 TEC+HIC ↓PIC
Anesth 7.5%(4ml/l) ↑PPC
Hort y col 1997 ClNa 7.5% bolos+ 8 TEC+HIC ↓PIC 40%-
hidroxietalmidón 6% 30min-sin
Neuro
↓↑PAM

Suarez y col. 2000 ClNa23.4%(30ml) 8 Tto. Rescate HIC ↓PIC 50%


(20) refractario
C.Care
Schatzman y 1998 ClNa10% 6 Episodios ↓PIC43% x
col (42) HIC+TECgrave 93min

Genma y col 1996 Manitol 20% vs Qx Ambos


ClNa7.5%(2,5ml/k) supratentoriales ↓P-LCR
J.N.A
electivas lumbar
+vol cereb
• SSH 10% en HGAI
Manitol

• Tto: deshidratación cerebral


• No se metaboliza, se acumula
• Eliminación : orina
• Concentraciones: 18%, 20%, 25%
• Dosis: 0.25-1.5gr/kg
• No atraviesa la BHE sana
Manitol y su efecto cerebral

• VSC facilitando una exposición Qx. Y


isquemia cerebral por retracción

• Eficaz edema osmótico


• Uso rutinario requerirá de mayor dosis control PIC
• Medición osmolaridad
Manitol y su efecto cerebro
• ↓PIC a los pocos min.
Suspender infusión
• Efecto max. 20-30min
• Propiedades de
neuroprotección:
captador de radicales libres
↓cambios permeabilidad BHE
↑FSC
• Efectos no deseados:
deshidratación, fallo renal y
HIC rebote
Ventajas de las SSH vs. Manitol

• Coeficiente de • CR: 0.90


reflexión 1 • Poliuria
• Desencadena diuresis • Depleción volémica
osmótica
• Fallo renal
• No da lugar a
depleción volémica e • HTE REBOTE
hipotensión
• Efecto neuroquímico:
inh. Glutamato en EC
Precauciones en el uso SSH
• no usar:
SSH 3% > 4ml/kg ó • Efectos secundarios
1000ml SNC:
SSH 7.5% >250 ml hemorragia subdural
SSH 10% >100ml intraoperatoria
edema cerebral de rebote
• Siempre seguidas de sol. Sistemicas:
Isotónicas o expansores hiperosmolariad
plasmáticos hipernatremia
• Determinaciones seriadas de ICC
Na+ (no>160mEq) HIPOPOTASEMIA
• Osmolaridad plasmática:osm ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA
no > 330-345mOsm
FLEBITIS
IRA
Soluciones coloides
• ¿ Cual Coloide usar?
• Albúmina (5-25%) cara y en ocasiones hay poco y no
se ha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides
para reducir el edema cerebral, expansor plasmático.
• Dextran 40 y 70 (PM) : expansión de vol. similar
albúmina; rx anafilácticas, afecta la fx plaquetaria y su
uso es inaceptable en caso de patología intracraneana.
• Gelatina fluída: sustituto eficaz del plasma, no
coagulopatías
• Hidroxietil almidón 6% (voluven) no hay evidencias de
producir coagulopatías, dura 4-6h IV
Manejo clínico de los fluídos
Restricción de líquidos
• Restricción de líq. En pacientes con lesiones de
efecto de masa o edema cerebral.
• Restricc. Excesiva alteraciones hemodinámicas
• Normovolemia
• Estudio perros : privación de agua x 72h
8% vol. Sanguíneo
 1% vol. Cerebral
• no interpretar “administra los liq. que quieras”
Reposición intraoperatoria de
líquidos
• B-H-E horario
• Ayuno : 4-2-1
• Mantenimiento :
• PI Qx: 2-4 ml/h
• Diuresis: chequear la osmolalidad
no 1x1
3ml GU/ 1.5-2ml LR ó SF
Manejo clínico de los fluídos en
pacientes neuroquirúrgicos
• Aneurisma cerebral y
vasoespasmo
• TEC
Aneurisma cerebral y vasoespasmo

• HSA
• Morbilidad 14%
• Triple H : hipertensión, hemodilución e
hipervolemia
• PCP: 15+/-3mmHg
• PVC: 12+/-2 mmHg
• PAM : 130 +/-10 mmHg
TRAUMA CEREBRAL
• Asociados a shock hemorrágico
• Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores de
coagulación y evitando coagulopatía dilucional
• Primera opción.: SS 0.9%
• HTE: Manitol (0.25g/k)
SSH 3%. 7.5%, 10%
• Sol. Hipotónicas evitarse
• Plasma fresco congelado
• Coloides: pocas indicaciones (no>1.5L)
ALTERACIONES DEL AGUA Y
ELECTROLITOS
• Diabetes insípida (DI)
• Sindrome de secreción inapropiada de
HAD
• Sd. Perdedor de sal cerebral (SPSC)
Principales alteraciones HE
factor DI SIADH SPSC

Etiología Producc. HAD Liberación HAD Liberación FNC

Orina:
diuresis >30ml/kg/h
Peso especf <1.002
Sodio <15ml/L 20mEq/L >50mEq/L
Osm/Osm sérica reducida elevada elevada

Suero:
Sodio Hipernatremia Hiponatremia hiponatremia
osmolalidad hiperosmolar hipoosmolali
Vol.IV  N/ 
puntos claves

• Mov. Depende
gradiente osmótico
• No Osm sérica
  P. coloidooncótica
• SSH
• No sol glucosadas
• Restricc. Hídrica poco
favorable
Laguna Azul
Tarapoto - Perú
gracias

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